Moviendo de la fracción de expulsión del ventrículo izquierdo a la deformación miocárdica en la insuficiencia mitral
Moving from left ventricular ejection fraction to deformation imaging in mitral valve regurgitation
Introducción
Las valvulopatías cardiacas izquierdas son un problema en expansión a nivel mundial que aumenta proporcionalmente al incremento de la esperanza de vida de la población y se espera que su prevalencia se duplique para 2050. El EuroHeart Survey II indicó que la insuficiencia mitral (IM) es la segunda valvulopatía cardiaca más común que conduce a un deterioro de la calidad de vida y un aumento de la mortalidad. La IM se clasifica como primaria cuando hay enfermedad degenerativa de la válvula mitral, secundaria cuando el miocardio del ventrículo izquierdo (VI) o la aurícula izquierda están principalmente enfermos y son mixtos. Otra clasificación, propuesta por Carpentier, se basa en el movimiento de la valva que permite mejor comunicación entre cardiólogos y cirujanos (Figura 1).
La IM grave, ya sea primaria o secundaria, produce resultados desfavorables si no se trata. La reparación quirúrgica o transcatéter en el momento óptimo es esencial para evitar la disminución progresiva del tamaño y la función del VI y prevenir resultados adversos posteriores. Las directrices actuales recomiendan el uso de la fracción de eyección del VI (FEVI) como punto de referencia para la intervención en la población con IM. Sin embargo, cada vez hay más evidencia de que la FEVI podría no servir como un indicador confiable de disfunción del VI, ya que simplemente refleja el cambio volumétrico del VI, sin tener en cuenta que en caso de IM, una cantidad significativa del flujo regresa al lado izquierdo de baja presión la aurícula. Por el contrario, hay una gran cantidad de datos que demuestran un papel pronóstico significativo de la deformación mecánica del VI y de la aurícula izquierda (LA), que reflejan la función intrínseca del miocardio y dependen menos del volumen.
En consecuencia, el objetivo de la presente revisión es evaluar y pontificar la literatura actual que aborda el papel de la FEVI y las imágenes de deformación en la RM y resaltar el valor de las imágenes de deformación en las decisiones clínicas y terapéuticas.
Valor pronóstico de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo.
Insuficiencia mitral primaria
Según las directrices actuales, la decisión real de reparar la válvula mitral en pacientes asintomáticos depende de la función del VI (FEVI ≤60%), tamaño (diámetro telesistólico del VI (DVI)≥40 mm), Dilatación de la LA (volumen LA≥60ml/m2 o diámetro≥55 mm), presiones pulmonares elevadas (>50 mmHg), y la presencia de fibrilación auricular (FA) de nueva aparición según las directrices. Por lo tanto, entre los diversos parámetros de imagen convencionales de relevancia pronóstica para pacientes con IM, la FEVI sigue siendo uno de los más sólidos y mejor estudiados. Específicamente, la FEVI reducida antes de la intervención quirúrgica se ha identificado como un marcador pronóstico sólido de mayor mortalidad y deterioro de la FEVI posoperatoria. Según los hallazgos derivados de la Base de Datos Internacional de Regurgitación Mitral, que comprende 1.875 pacientes con RM con flail valvular, aquellos con FEVI<El 45% exhibieron un aumento de más del triple en la mortalidad general en comparación con los pacientes con FEVI>60%. En un análisis prospectivo de 104 pacientes con reemplazo aislado de válvula mitral, Crawford et al. demostró una estrecha relación entre la FEVI preoperatoria y posoperatoria. Pacientes con FEVI preoperatoria ≤50% sufrió una tasa de mortalidad más alta y era poco probable que tuviera una FEVI posoperatoria>50%. De acuerdo con esos hallazgos, Philips et al. informaron un aumento de la tasa de mortalidad a los 3 a 5 años en pacientes con IM y FEVI preoperatoria<40%. Además, los pacientes tratados quirúrgicamente con una FEVI inicial que oscilaba entre el 45% y el 60% demostraron tasas de mortalidad elevadas a los 8 años de seguimiento en comparación con aquellos con una FEVI inicial superior al 60%.
En un estudio retrospectivo de 335 pacientes con IM orgánica grave y FEVI conservada, Tribouilloy et al. demostró que la evaluación combinada de FEVI y DSVI preoperatorias tenía un valor aditivo para la predicción de la disfunción del VI posoperatoria, observándose los mejores resultados en pacientes con FEVI preoperatoria 64 % y DSVI preoperatoria<37 milímetros. Aunque la FEVI se puede adquirir fácilmente con ecocardiografía transtorácica, la sensibilidad (69%) y la especificidad (64%) fueron bastante bajas, lo que respalda la necesidad emergente de marcadores más definidos de la función sistólica del VI.
Insuficiencia mitral secundaria
El papel de la FEVI en pacientes con IM secundaria grave varía según el tipo de IM secundaria; ventricular o auricular. La FEVI puede ser normal cuando el mecanismo principal de la IM es la dilatación del anillo mitral, como en la FA. En tales casos de IM funcional auricular, la FEVI tiene una relevancia pronóstica limitada. La anuloplastia en anillo se presenta como la intervención más eficaz que también puede combinarse con la ablación de la FA, que agrega aún más la remodelación de la aurícula izquierda, mientras que la FEVI no tiene impacto pronóstico.
La FEVI demuestra un papel importante en la selección de la intervención quirúrgica de la válvula mitral en pacientes con IM funcional ventricular. Pacientes sintomáticos con insuficiencia cardíaca (IC) que reciben tratamiento médico óptimo y tienen FEVI>El 30%, podrá someterse a reparación quirúrgica o transcatéter de la válvula mitral, según su riesgo quirúrgico. Sin embargo, la selección de pacientes sigue siendo una tarea desafiante en la RM secundaria. El beneficio de la intervención quirúrgica puede limitarse a un espectro específico de FEVI, como informaron Goliasch et al. Quienes demostraron una asociación independiente de mortalidad por todas las causas solo para pacientes con FEVI del 30% al 40%.
Aunque la reparación transcatéter de la válvula mitral se ha convertido en el tratamiento de elección para la IM secundaria, los ensayos aleatorios para pacientes con IM secundaria y función sistólica reducida con una FEVI media de alrededor del 30% tuvieron conclusiones contradictorias; el ensayo MITRA-FR no sugirió ningún beneficio en supervivencia ni reducción en las hospitalizaciones relacionadas con la IC entre MitraClip y el tratamiento médico solo al año de seguimiento, mientras que el ensayo COAPT demostró una menor mortalidad y hospitalizaciones relacionadas con la IC a los 2 años de seguimiento para el grupo MitraClip. Aunque los dos ensayos incluyeron pacientes con IM secundaria, el COAPT incluyó pacientes con IM más grave y el MITRA-FR con remodelado adverso más avanzado, lo que podría ser una explicación razonable para estos resultados opuestos. Por lo tanto, es razonable realizar MitraClip en pacientes sintomáticos con tratamiento médico óptimo que cumplen con los criterios del ensayo COAPT y tienen IM grave (EROA>30 mm2 y/o volumen regurgitante>45ml) y FEVI 20-50% con DSVI<70 mm. Sin embargo, la FEVI no pudo predecir el resultado positivo en ninguno de los ensayos y el punto de corte de>Se adopta el 20% para un MitraClip exitoso como uno de los criterios de inclusión del ensayo COAPT.
Valor pronóstico de la strain longitudinal global.
El strain longitudinal global (GLS) del VI se obtiene mediante ecocardiografía de seguimiento de puntos y se basa en detectar y seguir el movimiento de las fibras del miocardio en la dirección longitudinal. Presenta varias ventajas respecto a la FEVI; es relativamente independiente de los cambios de precarga y poscarga y evalúa la función miocárdica intrínseca, en lugar de los cambios volumétricos del VI durante el ciclo cardíaco, del mismo modo que la FEVI. Los cambios en el volumen del VI y las condiciones de carga, precipitados por la RM, pueden causar fibrosis intersticial subendocárdica seguida de fibrosis focal de la pared media, que puede detectarse indirectamente mediante GLS. En la IM grave, el VI se vacía parcialmente en la aurícula izquierda, una cavidad de baja presión, lo que provoca un aumento de la FEVI enmascarando la disminución subclínica en el rendimiento del VI. Por lo tanto, existe una necesidad insatisfecha de identificar medidas contemporáneas que puedan evaluar la disfunción del VI de manera oportuna y dictar el momento de la intervención.
Insuficiencia mitral primaria
Numerosos estudios han explorado la importancia pronóstica del GLS del VI en pacientes con IM primaria (tabla 1), centrándose en los pacientes que se sometieron a reparación, destacando el papel potencial del LV GLS para guiar el momento de la intervención. Mentias et al. realizó un estudio de cohorte observacional que incluyó a 737 pacientes asintomáticos con IM primaria significativa y FEVI preservada, que se sometieron a reparación en un 92% y reemplazo en un 8%, y sugirió que el GLS del VI peor que -21% era un predictor independiente de mortalidad, proporcionando información de pronóstico incremental sobre la FEVI. Estos hallazgos fueron corroborados por otro estudio retrospectivo de 448 pacientes asintomáticos con IM primaria significativa y FEVI preservada que se sometieron a cirugía de la válvula mitral. El GLS del VI peor que -20,7 % se asoció con una peor supervivencia a largo plazo y una mortalidad predicha de forma independiente, lo que mejoró la estratificación del riesgo más allá de la FEVI. Recientemente, Kim et al. Profundizaron en el valor pronóstico del GLS del VI en 506 pacientes con IM primaria grave sometidos a reparación o reemplazo de la válvula mitral. En concreto, el GLS del VI se asoció con resultados adversos, incluidos eventos cardíacos y mortalidad por todas las causas, durante una mediana de seguimiento de 3,5 años. Estos hallazgos fueron confirmados por una cohorte de 506 pacientes tratados exclusivamente con reparación de la válvula mitral. Un GLS preoperatorio de≥-El 20,9 % se asoció con una peor supervivencia durante un seguimiento promedio de 6,4 años, lo que proporciona un valor predictivo incremental para la mortalidad por todas las causas más allá de un modelo clínico y ecocardiográfico.Un metanálisis reciente que involucró a 2358 pacientes en ocho estudios exploró el papel del LVGLS en la IM grave con FEVI preservada. El GLS preoperatorio surgió como un valioso predictor de supervivencia a largo plazo y FEVI posoperatoria. Kislitsina et al. estudiaron 119 pacientes con IM degenerativa que fueron sometidos a intervención quirúrgica. Si bien el estudio no estableció un vínculo directo entre el GLS del VI y la mortalidad por todas las causas, el GLS del VI preoperatorio surgió como un indicador de disfunción temprana del VI después de la cirugía de la válvula mitral, incluso si la FEVI permanecía preservada.49LV GLS también sirvió como marcador de disfunción subclínica del VI y reducción posoperatoria de la FEVI en pacientes asintomáticos con IM primaria y FEVI preservada, ya sea que se sometieran a tratamiento médico o quirúrgico. Además, LV GLS>-El 19,9% surgió como el predictor más fuerte de disfunción posoperatoria del VI en una cohorte de pacientes con IM orgánica de moderada a grave sometidos a reparación de la válvula mitral.
A pesar de la gran cantidad de evidencia, faltan grandes estudios prospectivos para validar un valor de corte óptimo de LV GLS. Establecer un límite óptimo sentaría las bases para incorporar LV GLS en la práctica clínica y permitiría un momento óptimo de intervención.
Insuficiencia mitral secundaria
Varios estudios han explorado la relación entre GLS y los resultados clínicos en la RM secundaria, arrojando hallazgos variables (Tabla 2). Entre los estudios con las mayores poblaciones de RM secundaria, Namazi et al. analizó 650 pacientes con IM secundaria e informó que los pacientes con GLS peor que -7% tenían una mayor mortalidad por todas las causas, mientras que la FEVI<El 30% no se asoció con la supervivencia en una mediana de seguimiento de 56 meses. Además, la inclusión de GLS en un modelo predictivo clínico mejoró significativamente su capacidad para predecir la mortalidad por todas las causas, mientras que la FEVI no lo hizo. Un subanálisis del ensayo COAPT incluyó 565 pacientes con FEVI preoperatoria 64 % y DSVI preoperatoria<37 milímetros.15Aunque la FEVI se puede adquirir fácilmente con ecocardiografía transtorácica, la sensibilidad (69%) y la especificidad (64%) fueron bastante bajas, lo que respalda la necesidad emergente de marcadores más definidos de la función sistólica del VI.
Los pacientes con IM secundaria a quienes se les evaluó el GLS del VI al inicio del estudio, demostraron que aunque el GLS no se asoció con la aparición de hospitalización relacionada con la IC o mortalidad por todas las causas a los 24 meses de seguimiento, el deterioro del GLS inicial se asoció con un aumento. riesgo de resultado adverso entre 10 y 24 meses. Es de destacar que Namazi et al. Incluyó pacientes con GLS basal más deteriorado y tuvo un seguimiento más prolongado en comparación con el subanálisis COAPT. Se ha demostrado la importancia predictiva del GLS del VI en la IM secundaria. Sin embargo, otros estudios prospectivos bien diseñados que se centren específicamente en pacientes con IM secundaria sintomática grave reforzarían la aplicación del GLS del VI como indicador fiable para identificar a los pacientes que se beneficiarían de la reparación.
Valor pronóstico del trabajo miocárdico.
Se ha demostrado que el GLS del VI es más sensible que la FEVI para detectar anomalías en la mecánica del miocardio. Sin embargo, el GLS no tiene en cuenta la poscarga global, que define las demandas metabólicas y el consumo de oxígeno de los cardiomiocitos, para mantener el gasto cardíaco. El trabajo miocárdico se puede evaluar de forma no invasiva basándose en los bucles de presión-deformación, con ecocardiografía de seguimiento de moteado a través de un software dedicado, evaluando el GLS del VI, definiendo los períodos de eyección e isovolumétrico del ciclo cardíaco e incorporando las mediciones de la presión arterial, contabilizando así para la poscarga (Figura 2). Hay cuatro parámetros del trabajo miocárdico del VI evaluados: 1. El Índice de Trabajo Global (GWI) se define por el trabajo total ejercido por el VI por ciclo cardíaco y está representado por el área dentro del circuito de presión-deformación. 2. El trabajo constructivo global (GCW) representa el trabajo miocárdico realizado durante el acortamiento de las fibras miocárdicas durante el período de eyección o el alargamiento durante el tiempo de relajación isovolumétrica. 3. El trabajo desperdiciado global (GWW) se define como el trabajo realizado durante la contribución ineficaz a la eyección del VI o la relajación isovolumétrica. 4. Eficiencia Laboral Global (GWE) significa la contribución neta efectiva a la expulsión y relajación del VI, expresada como porcentaje del GCW sobre el GCW+GWW.
GWI, GCW y GWW parecieron estar alterados en pacientes con insuficiencia cardíaca e IM grave en comparación con aquellos con insuficiencia cardíaca e IM leve. 58Los parámetros de trabajo miocárdico también marcaron un papel importante en el pronóstico ya que se asociaron de forma independiente con la mortalidad por todas las causas.58Curiosamente, GCW detectó una mejora significativa en el rendimiento del VI independientemente de los cambios en la FEVI y el GLS en pacientes con IM funcional y FEVI graves.<El 35%, tratados con intervención MitraClip. Específicamente, aquellos con VGC <Un 482 mmHg% no se beneficiaría de MitraClip en comparación con un tratamiento médico óptimo. Otro estudio que incluyó pacientes con IM funcional tratados con MitraClip, realizado por Papadopoulos et al, propuso que el GCW basal>846 mmHg% está asociado con>Reducción del 10 % en el volumen telesistólico del VI con una sensibilidad del 79 % y una especificidad del 74 %. Una cohorte prospectiva de 181 pacientes consecutivos con IM secundaria y un seguimiento promedio de 42 meses sugirió que la GWI se asociaba de forma independiente con eventos cardiovasculares.
Además, la evaluación de los parámetros de trabajo miocárdico en pacientes sometidos a reparación transcatéter podría dilucidar la respuesta del VI al aumento crónico de la precarga debido a la IM y al desajuste de la poscarga, tras la disminución de la IM. Galli et al. encontraron que el GWW inicial era un predictor independiente de remodelación inversa del VI al año de seguimiento después de la intervención con MitraClip en pacientes con miocardiopatía e IM primaria. Los estudios mencionados anteriormente se resumen en Tabla 3.
Es imprescindible realizar más estudios para validar estos hallazgos preliminares en una población de pacientes más amplia, incluidos aquellos sometidos a una intervención quirúrgica para la válvula mitral. El potencial pronóstico de los parámetros de trabajo miocárdico como indicadores primarios de disfunción del VI relacionada con la poscarga está pendiente de exploración en ensayos clínicos multicéntricos.
Valor pronóstico del strain auricular izquierdo
La tensión auricular izquierda (LA) refleja la función auricular a través de los ciclos cardíacos, evaluado mediante seguimiento de moteado por ecocardiografía.
Esta técnica cuantifica los siguientes componentes de la deformación auricular: tensión del reservorio, medida como la diferencia entre la curva de deformación máxima y el valor de deformación inicial; tensión del conducto, calculada como la diferencia entre el valor de tensión al inicio de la contracción auricular y el valor de tensión máxima; y tensión de contracción, representada por la diferencia entre el valor de tensión inicial y la tensión al inicio de la contracción auricular. La distensión auricular izquierda puede identificar una fase temprana de remodelación auricular en la RM, proporcionando información pronóstica invaluable.
Tanto la IM secundaria como la primaria pueden provocar cambios estructurales y funcionales en la AI, incluido el desarrollo de fibrosis intersticial, lo que aumenta el riesgo de FA, lo que lleva a un círculo vicioso de dilatación de la AI, fibrosis, FA y empeoramiento de la IM. La cepa LA puede detectar la extensión de la fibrosis de la pared (Fig. 3). Los estudios han informado que la tensión del reservorio LA está más alterada en la IM grave en comparación con la IM leve, y empeora aún más en pacientes con FA paroxística. Se puede encontrar remodelación inversa de la AI después de la reparación transtorácica y la mejora de la IM, con el uso de MitraClip.
En concreto, Rammos et al. investigaron a 26 pacientes con IM secundaria después del procedimiento MitraClip, incluido el análisis de tensión de la AI al inicio del estudio y durante el período de 3 meses posterior a la implantación. Informaron mejoras significativas en el conducto LA y la función contráctil después de la implantación de MitraClip.66De manera similar, Toprak et al. informaron una mejora en la contracción y la tensión del reservorio después del procedimiento MitraClip en 25 pacientes con IM de moderada a grave o grave. Los pacientes con menor tensión del reservorio de LA y mayor índice de volumen mínimo 3D-LA presentaron más eventos al año de seguimiento.Por el contrario, Öztürk et al. no demostraron alteraciones significativas en la fracción de eyección de la AI y la tensión global auricular después del implante de MitraClip durante el seguimiento, en pacientes con IM secundaria de moderada a grave y grave. Sin embargo, la tensión auricular global fue el predictor más fuerte de rehospitalización, mortalidad e IM residual durante el seguimiento.sesenta y cincoDe manera similar, el estudio EVEREST II sugirió que los valores de tensión de la AI no se alteraron después de la intervención a pesar de la reducción en el volumen de la AI y la gravedad de la IM. Esta discrepancia en la mejora de la tensión de la LA después de la intervención puede atribuirse a la fibrosis avanzada de la LA y al daño irreversible de la función de la LA, particularmente en casos de IM grave y de larga duración. Por lo tanto, la tensión de la AI puede considerarse como un marcador sustituto para la intervención en pacientes con IM, antes de la inevitable lesión de la función de la AI. La tensión LA tambiénuede ayudar en la identificación del momento quirúrgico óptimo para pacientes asintomáticos con IM moderada. El strain de reservorio menor 35% fue el mejor predictor de eventos cardiovasculares en estos pacientes, incluso después del ajuste por edad, sexo, presencia de factores de riesgo, hipertensión pulmonar o FEVI.
Todos estos hallazgos resaltan el valor de la tensión de la AI como parámetro para evaluar más a fondo la elegibilidad del paciente para la reparación de la válvula mitral. Además, la tensión LA podría utilizarse como índice de mala adaptación cardíaca temprana en casos de IM moderada e identificar candidatos para una intervención temprana. Sin embargo, se necesitan estudios más amplios antes de poder identificar y utilizar en la práctica clínica los valores de corte óptimos para cada afección.
El papel de la resonancia magnética cardiovascular
Aunque la ecocardiografía sigue siendo la modalidad de imagen de primera línea para la evaluación de la RM, la resonancia magnética cardiovascular (RMC) emerge como una herramienta de diagnóstico prometedora. Su uso es valioso particularmente en escenarios clínicos de gravedad de IM no concluyente debido a una calidad de imagen ecocardiográfica subóptima o chorros muy excéntricos para cuantificar la gravedad e ilustrar el mecanismo. La RMC es el estándar de oro de las modalidades de imágenes cardíacas para evaluar la FEVI; sin embargo, la información es meramente volumétrica y, en el caso de la RM, no es representativa de la función miocárdica del VI ya que el flujo regresa a la cavidad de LA de baja presión. Por tanto, el seguimiento de las características del VI ha surgido como una técnica novedosa para evaluar la función intramiocárdica e identificar cambios en la función del tejido miocárdico en una etapa temprana de la enfermedad. En pacientes con prolapso de válvula mitral y la disyunción del anillo mitral, el seguimiento puede servir como un indicador valioso para identificar a las personas con riesgo de desarrollar arritmias ventriculares complejas y como una valiosa herramienta de estratificación del riesgo para pacientes con riesgo de muerte cardíaca súbita.
Además, la RMC tiene la capacidad única de caracterización de tejidos con técnicas de mapeo y con realce tardío con gadolinio (LGE), que tienen valor pronóstico aditivo en pacientes con RM. En un estudio en el que participaron 35 pacientes asintomáticos con IM primaria de moderada a grave, Edwards et al. demostraron un aumento del volumen extracelular (VEC) en comparación con los controles, mientras que el 31 % de los pacientes con RM mostraron un patrón de RTG sin infarto. El VEC se correlacionó con varias medidas de disfunción del VI y consumo máximo de oxígeno en las pruebas en cinta rodante. La presencia de RTG varió entre los pacientes con RM, y los estudios informaron RTG de los músculos papilares en el 63% de los pacientes con prolapso de la válvula mitral y fibrosis del VI en el 40% de aquellos con IM crónica grave. La presencia de LV LGE se relacionó con resultados clínicos adversos, incluido el reingreso a la unidad de cuidados intensivos, la implantación de un marcapasos permanente y la rehospitalización.
El papel de la tomografía computarizada
En el caso de la resonancia magnética, cuando la ecocardiografía Doppler no proporciona resultados concluyentes, la tomografía computarizada multidetector (TCMD) puede ofrecer una ayuda valiosa para determinar el grado de disfunción de la válvula mitral. Los planos de reforma multiplanar se pueden alinear a lo largo de las valvas de la válvula mitral durante la sístole para medir el área anatómica del orificio regurgitante que puede fusionarse con las señales Doppler y evaluar el volumen regurgitante. Además, se ha explorado la TCMD para evaluar el tamaño del anillo y las calcificaciones (extensión, ubicación), lo cual es importante en la planificación de la implantación de prótesis mitral percutánea, para la evaluación de la AI y el tamaño ventricular. Sin embargo, no existen estudios para evaluar el impacto pronóstico de la FEVI derivada de la TCMD o del GLS derivado de la TCMD en pacientes con RM.
Direcciones futuras
A medida que la prevalencia de IM orgánica o secundaria significativa continúa aumentando a nivel mundial, existe una necesidad imperativa de perfeccionar nuestras herramientas de diagnóstico y pronóstico. Si bien la FEVI ha servido históricamente como medida primaria de la función del VI, sus limitaciones, especialmente en el contexto de IM significativa, requieren la exploración de métricas alternativas. La FEVI representa el cambio volumétrico del VI sin aclarar la dirección del flujo sanguíneo, sobreestimando así la función sistólica del VI ya que no tiene en cuenta el bajo volumen sistólico efectivo del VI bombeado hacia la aorta. El papel prometedor de las imágenes de deformación que evalúan la contracción miocárdica intrínseca y el trabajo miocárdico producido como se describe en esta revisión, resalta la importancia de realizar más estudios a gran escala para validar su utilidad clínica. Además, las investigaciones futuras deberían profundizar en el momento óptimo para las intervenciones quirúrgicas, integrando tanto métricas tradicionales como medidas emergentes como LV GLS y evaluación del trabajo miocárdico.
Conclusión
La creciente prevalencia de la insuficiencia mitral presenta un desafío apremiante tanto para los médicos como para los investigadores. Si bien la FEVI sigue siendo una métrica fundamental para la toma de decisiones, sus limitaciones han llevado a la exploración de medidas alternativas como la GLS del VI y la evaluación del trabajo miocárdico. A medida que la investigación avance proporcionando datos clínicos, un enfoque armonizado que integre métricas tradicionales y emergentes será crucial para guiar las decisiones clínicas en RM importantes y optimizar los resultados de los pacientes.
Dr. Tomás Miranda Aquino
Medicina Interna / Cardiología / Ecocardiografía Adultos
Hospital Civil de Guadalajara "Fray Antonio Alcalde"
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