Comprehensive non-invasive Hemodynamic Assessment in Acute Decompensated Heart Failure-Related Cardiogenic Shock. A step towards echodynamics.
RESUMEN
ANTECEDENTES: La evaluación hemodinámica puede ser determinante en el fenotipado del shock cardiogénico (CS) y orientar el manejo del paciente. El objetivo de este estudio fue evaluar la correlación entre la evaluación ecocardiográfica e invasiva de la hemodinámica en la insuficiencia cardíaca agudizada relacionada a CS (ICAD-CS).
Métodos: Todos los pacientes consecutivos con ICAD-CS (estadio de shock SCAI ≥B) sometidos a cateterismo derecho entre 2020 y 2022. Los pacientes se les realizó ecocardiograma 30 minutos antes del RHC. Los parámetros hemodinámicos evaluados y sus
Las estimaciones ecocardiográficas (“e”) comprendieron el índice cardíaco (IC), la presión de cuña (PW), las presiones pulmonares arteriales (PAP), el poder cardiaco (CPO) e índice de pulsatilidad de la arteria pulmonar (PAPi).
Resultados: 101 pacientes con ICAD-CS (56 ± 11 años, 64 % shock SCAI en estadio C, fracción de expulsión del ventrículo izquierdo (FEVI) 29±5%). Se encontró buena correlación para IC, PAP sistólica, PAD y CPO (Pearson r > 0,8 para todos), correlación moderada para ePAPi (r=0,67) y PVR (r=0,51), mientras que la estimación de la PW fue débil. La sensibilidad y especificidad de CIe para identificar el estado de gasto bajo (CI ≤2,2 l/min/m2) fueron 0,97 y 0,73 respectivamente, los de eWP para presiones de llenado elevadas (WP >15 mmHg) fueron 0,84 y 0,55, los de ePAP para PAP ≥35 mmHg fueron 0,87 y 0,63, los de eCPO para CPO<0,6
Los W fueron 0,76 y 0,85, los de ePAPi para PAPi <1,85 fueron 0,89 y 0,92. Ecocardiográfico el fenotipado de CS mostró una buena concordancia con la clasificación invasiva (valor K 0,457, p<0,001).
Conclusiones:Estimación ecocardiográfica de la hemodinámica y posterior fenotipización de La CS es factible con buena concordancia con la evaluación invasiva.
INTRODUCCIÓN
La evaluación hemodinámica invasiva juega un papel fundamental en el fenotipado del shock cardiogénico (CS) y guiar el manejo del paciente, mostrando una asociación prometedora con una reducción de la mortalidad a corto plazo. Un enfoque racional y estandarizado de la informática se basa en una evaluación integral tanto de parámetros hemodinámicos medidos y derivados que permiten adaptar las terapias según cada caso de fenotipo y gravedad específicos del CS. Entre los parámetros derivados, el poder cardiaco (CPO) y el índice de pulsatilidad de la arteria pulmonar (PAPi) proporciona información pronóstica y terapéutica sólida. A medida que el soporte circulatorio mecánico (ACM) gana cada vez más fuerza en el tratamiento con CS, existe una demanda emergente para optimizar la selección de pacientes, la elección del dispositivo MCS y el momento preciso para ambos, tanto el inicio y destete de MCS.
El potencial de los datos hemodinámicos no invasivos obtenidos mediante ecocardiografía es particularmente intrigante y puede ofrecer un apoyo notable en el entorno agudo. En particular, la ecocardiografía recientemente se ha demostrado que proporciona una estimación fiable de algunos parámetros complejos, como el índice de trabajo sistólico ventricular derecho (RVSWI) y acoplamiento del VD a la arteria pulmonar. Es esencial subrayar que la mayoría de los estudios existentes que exploran la correlación entre los datos derivados de la evaluación hemodinámica invasiva y la ecocardiografía se llevaron a cabo en el contexto de estabilidad clínica, lo que limita su aplicabilidad a pacientes que experimentan CS.
Por lo tanto, el objetivo principal de este estudio prospectivo fue evaluar la correlación entre una evaluación ecocardiográfica integral de los parámetros hemodinámicos y el estándar de oro el cateterismo invasivo del corazón derecho (CHD) en una población contemporánea con SC. A través de esta investigación, nuestro objetivo es mejorar nuestra comprensión de la utilidad y precisión de la ecocardiografía en la evaluación de la hemodinámica durante la el CS, lo que podría allanar el camino para mejorar la atención al paciente y manejo en este escenario clínico crítico.
MÉTODOS
Población de pacientes y diseño del estudio.
Este fue un estudio observacional unicéntrico prospectivo que incluyó a todos los adultos consecutivos (≥ 18 años) pacientes ingresados con SC agudo descompensado relacionado con IC (ICA-CS) en Cuidados Intensivos Cardíacos Unidad (CICU) en el Hospital Universitario Città della Salute e della Scienza de Turín entre julio de 2020 y Julio de 2022 y a quienes se les realizó RHC. El diagnóstico y los estadios del CS se definieron según el SCAI. Se incluyeron todos los pacientes consecutivos con estadio de shock SCAI ≥B al ingreso a la UCIC. A los efectos de este análisis de viabilidad, los pacientes sometidos a MCS durante la hospitalización fueron Se incluyó solo si la evaluación hemodinámica se realizó antes de la inserción de MCS. Pacientes que requirieron intubación orotraqueal fueron excluidos del estudio. Pacientes con corazón trasplante previo y aquellos con cardiopatía congénita fueron excluidos del estudio. Todos los datos fueron recopilados en el registro FORTUNE (Protocolo 0056759), que inscribió a pacientes consecutivos con insuficiencia cardíaca ingresados en el Hospital Universitario Città della Salute e della Scienza desde 2010. Todos los pacientes se sometió a una evaluación ecocardiográfica integral dentro de los 30 minutos anteriores a la RHC. Dos ecocardiografistas expertos (SF y CG) realizaron una ecocardiografía completa cegados en los datos clínicos y hemodinámicos. El criterio de valoración principal del estudio fue evaluar la precisión de un conjunto completo de parámetros hemodinámicos estimados de forma no invasiva mediante ecocardiografía en comparación con la evaluación invasiva. Específicamente, los siguientes parámetros fueron evaluados: índice cardíaco (IC), presión de enclavamiento (WP), presión pulmonar sistólica (sPAP) y diastólica (dPAP), presión auricular derecha (RAP), resistencia vascular pulmonar (PVR), CPO y PAPi. La
asociación de parámetros hemodinámicos evaluados de forma no invasiva con la mortalidad temprana (hospitalaria y también se evaluó la mortalidad a los 60 días). El estudio fue redactado según la Declaración de Helsinki. y todos los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito. El estudio recibió la aprobación del comité ético.
Cateterismo del corazón derecho
El RHC se realizó cegado a los datos ecocardiográficos. El nivel cero se fijó en la mitad de la línea axilar; todas las mediciones se realizaron al final de la espiración. Las presiones de la arteria pulmonar, WP y RAP fueron medidos. WP y RAP se definieron como valores medios durante un ciclo cardíaco. El gasto cardíaco (CO) fue derivado de la técnica de termodilución (promedio de 5 mediciones). El índice cardíaco (IC) fue calculado como CO indexado para el área de superficie corporal, mientras que el índice de volumen sistólico (SVi) se obtuvo dividiendo el IC por la frecuencia cardíaca. La PAPi invasiva (iPAPi) se calculó como: (sPAP –dPAP)/RAP media CPO e índice de potencia cardíaca (IPC)9Luego se calcularon de la siguiente manera: CPO = CO*MAP/451 y IPC=CPO/superficie corporal, siendo la PAM la presión arterial media. PAS y aorta diastólica. Se midió la presión arterial (PAD). El índice de pulsatilidad aórtica (IPA) se calculó como: (PAS – PAD)/WP, El RVSWI se calculó como: SVi*(PAP media - PAD).
Datos ecocardiográficos
Los parámetros ecocardiográficos se midieron según la Sociedad Americana de ecocardiografía. La evaluación ecocardiográfica se realizó de acuerdo con un protocolo preespecificado dentro de los 30 minutos anteriores a la RHC. Definiciones y fórmulas ecocardiográficas de los parámetros hemodinámicos estimados se enumeran en tabla 1. La RAP media estimada (eRAP) fue la promedio de los valores de eRAP estimados por 3 parámetros: diámetro y colapso de la VCI, flujo venoso hepático y la relación tricúspide E/e', como se describió y validó previamente. En pacientes que no requerían ventilación mecánica invasiva con presión positiva al final de la espiración (PEEP), la PEEP se estableció en 20 cmH2O durante el tiempo necesario para evaluar la VCI y el flujo venoso hepático. La sPAP estimada fue calculado como la suma del gradiente de presión de eRAP y de regurgitación tricuspídea (TR) máxima. En presencia de señal deficiente de regurgitación tricuspídea, se utilizó ecocontraste para mejorar la señal Doppler.
La dPAP estimada se obtuvo de 4*(velocidad de insuficiencia pulmonar telediastólica)2+eRAP. En caso de mala visualización de la regurgitación pulmonar, la dPAP estimada se calculó como: (3*mPAP- SPAP)/2. La estimación de la resistencia vascular pulmonar (PVR) se derivó como velocidad máxima TR/VD tracto de salida VTI, mientras que ePAPi se calculó como: (sPAP – dPAP)/eRAP. El ePAPi simplificado fue derivado como (gradiente de presión TR pico)/eRAP13. Índice de presión de contracción del ventrículo derecho (RVCPI), como proxy de RVSWI, se calculó como: TAPSE*(gradiente de presión TR). La WP ecocardiográfica (eWP) se estimó utilizando la fórmula de Nagueh y de la velocidad TR (como WP = gradiente máximo TR / 2) en pacientes sin hipertensión arterial pulmonar conocida. Ambas fórmulas permitieron una estimación tanto en pacientes con ritmo sinusal como con fibrilación auricular. En pacientes que presentan fibrilación auricular, cada medida se derivó de una media de 5 mediciones de acuerdo con las pautas de ASE. El API ecocardiográfico (eAPI) se calculó como (PAS – PAD)/eWP. cardiaco ecocardiográfico La producción del (eCO) se calculó como: tracto de salida del ventrículo izquierdo VTI*tracto de salida del ventrículo izquierdo área*frecuencia cardíaca. También se calcularon el CPO ecocardiográfico (eCPO) y el IPC (eCPI). Simplificado La eCPO se estimó como: VTI del tracto de salida del ventrículo izquierdo*frecuencia cardíaca*PAM. PAS invasiva radial, Se utilizaron PAD y MAP cuando estaban disponibles; de lo contrario, se utilizó el registro de la presión arterial no invasivo.
Fenotipización de la hemodinámica del shock cardiogénico.
La exactitud de la hemodinámica ecocardiográfica para el fenotipo CS se probó de acuerdo con dos clasificaciones hemodinámicas CS establecidas con implicaciones para la estratificación del riesgo y la clínica: 1) la clasificación de Teherán recientemente propuesta, el Diamante-Forrester
Clasificación. Según la clasificación de Teherani, los pacientes se dividieron en ventrículo izquierdo. CS dominante, CS biventricular y CS dominante del VD según WP, RAP, CPO y PAPi como sigue: VI dominante en presencia de WP > 15 mmHg o CPO < 0,6 W y ausencia de ambos RAP ≥ 10 mmHg y PAPi < 1,85; VD dominante en presencia de PAD ≥ 10 mmHg o PAPi < 1,85 y en ausencia tanto de WP > 15 mmHg como de CPO < 0,6 W; CS biventricular en presencia de al menos un entre WP ≥ 15 mmHg y CPO < 0,6 W y al menos uno entre PAD ≥ 10 mmHg y PAPi <1,85; no se definió ningún CS manifiesto si se utilizaron las definiciones de CS dominante del VD, dominante del VI o biventricular.. Dado que en la literatura se describen diferentes puntos de corte para PAPi y RAP según las características clínica, utilizamos puntos de corte descritos previamente en la población con insuficiencia cardíaca avanzada. Fenotipos de CS por ecocardiografía, los mismos valores de corte que la CI invasiva, WP (basada en TR)preferencial), se utilizaron RAP y CPO, mientras que un valor umbral para ePAPi de 2,1 correspondiente a uno. Se utilizó PAPi invasivo de 1,85, como se describe a continuación. Para la clasificación Diamond-Forrester, WP ≥18 mmHg e IC ≤ 2,2 l/min/m2.
Variabilidad intraobservada e interobservador.
La reproducibilidad de las mediciones de imágenes de eco-Doppler y Doppler tisular realizadas por nuestros operadores fue previamente reportado18, y la reproducibilidad intra e interobservador fueron excelentes (r > 0,9 y p < 0,001 para cada parámetro). Como no se evaluó previamente la variabilidad inter/intraobservador para ePAPi, El veinte por ciento de los pacientes fueron seleccionados al azar para la evaluación interobservador e intraobservador. acuerdo mediante análisis de coeficientes de correlación intraclase. Para mediciones entre observadores, el El segundo observador realizó un examen ecocardiográfico cegado a las mediciones delprimer observador. Para mediciones intraobservador, una revisión de los clips de ecocardiografía cegada a los valores de los parámetros inicialmente atribuidos se realizó fuera de línea después de un intervalo de 2 semanas, repitiendo el mediciones. La correlación intraclase de coeficientes de confiabilidad inter e intraobservador para ePAPi fueron 0,95 (IC del 95%: 0,87 – 0,98) y 0,97 (IC del 95%: 0,91 – 0,99), respectivamente.
Estadísticas
La distribución normal de variables continuas se exploró con el método de Kolmogorov-Smirnov y Pruebas de Shapiro-Wilk. Las variables continuas que siguen una distribución normal se informan como media ± desviación estándar (DE) y se compararon mediante la prueba t de Student, mientras que aquellos que no siguieron unaLa distribución normal se presenta como mediana y rango intercuartil (IQR) y se comparó conla prueba U de Mann-Whitney. Las variables categóricas se informan como recuentos y porcentajes y sese compararon utilizando las pruebas de χ2 o exacta de Fisher, según corresponda.Se evaluó la correlación entre variables ecocardiográficas y hemodinámicas invasivas, gráficamente utilizando diagramas de dispersión y probado mediante la prueba de Pearson. Se evaluó gráficamente el acuerdo según el método de Bland-Altman.
Como no se ha establecido un valor de corte único para PAPi reducido en la población con ICA, definimos iPAPi bajo como valor inferior a 1,85 según estudios previos en IC avanzada19. Con el fin de definir el mejor valor de ePAPi correlacionado con el corte de iPAPi y la característica operativa del receptor se produjeron curvas (ROC) y se calcularon las áreas bajo las curvas (AUC). El valor optimo Luego se elaboró y definió ePAPI como el valor con mayor especificidad y sensibilidad a detectar niveles bajos de iPAPi mediante el índice de Youden. Concordancia entre invasivo y La clasificación ecocardiográfica del fenotipo del CS se probó utilizando la K de Cohen para determinar la concordancia.
Se utilizaron curvas de supervivencia de Kaplan-Meier y valores p de rango logarítmico para evaluar la incidencia de enfermedades por todas las causas. muerte. Se realizaron análisis univariados de regresión de Cox para identificar los predictores de resultados. Resultados se presentan como índice de riesgo (HR) e intervalos de confianza (IC) del 95%. Todos los análisis estadísticos fueron realizados utilizando el software SPSS, versión 29 (SPSS Inc, Chicago, IL) y R (versión 3.6.1). A El valor de P bilateral <0,05 se consideró significativo. Los datos subyacentes a este artículo se compartirán en solicitud razonable al autor correspondiente.
RESULTADOS
Características clínicas basales
101 pacientes con ICAD-CS cumplieron los criterios de inclusión y fueron inscritos de forma prospectiva. Las características de la población de estudio se describen enTabla 2. Las principales etiologías del ICAD fueron Miocardiopatía isquémica (56%), miocardiopatía dilatada idiopática (34%) y valvulopatía cardíaca (6%). La edad media fue de 56,4 ± 11,5 años y 66 (65%) pacientes eran varones. Todos los pacientes fueron hospitalizado por CS. Al ingreso, 35 (35%) pacientes estaban en estadio SCAI B, 65 (64%) en estadio SCAI C y 1 (1%) en estadio SCAI D. La RHC se realizó en una mediana de 27,3 [RIC 21,5 – 32,2] horas después admisión. En el momento de la RHC (Tabla 2) 55 (55%) pacientes estaban en SCAI estadio B, 36 (35%) en SCAI estadio C y 10 (10%) en estadio D de SCAI.
Parámetros ecocardiográficos y de cateterismo cardíaco derecho.
Los pacientes mostraron dilatación biventricular (mediana del volumen telediastólico del ventrículo izquierdo: 205 ml [RIQ 101 – 267 ml]; diámetro telediastólico basal medio del VD: 44± 8 mm). Eyección media del ventrículo izquierdo la fracción fue 29 ± 5%. Los parámetros de función del VD se redujeron consistentemente (TAPSE medio: 16,4 ± 3,8 milímetros; cambio medio del área fraccional del VD: 29,6 ± 7,3%; Velocidad máxima S' media de la pared libre del VD: 9,8 ± 2,76 cm/s). La mediana de ePAPi fue 3,4 (RIQ 2,2 – 4,6) con una mediana de eRAP de 8 mmHg (RIQ 5 – 15 mmHg).
Los índices de adaptación del VD a las condiciones de carga se conservaron en general (índice de adaptación de carga: 31,5 10,3, RVCPI: 614 ± 265 mm*mmHg). Los pacientes mostraron una eCO media de 3,82 ± 1,05 l/min, mientras quelos valores medios de eCPO y eCPI fueron 0,65 ± 0,19 W y 0,35 ± 0,09 W, respectivamente. La eWP derivada de la fórmula fue de 20 ± 6,5 mmHg, mientras que la eWP se calculó a partir del gradiente de presión TR máximo. fue de 18 ± 7 mmHg. El eAPI medio fue de 2,23 ± 0,90. Parámetros basales y ecocardiográficos completos , están listados enTabla 2.
En el RHC los pacientes mostraron un IC bajo (2,06 l/min/m2[RIC 1,73 – 2,49 l/min/m2]) y CPO reducido (0,63 W [IQR 0,52 – 0,78 W]), mientras que mPAP (28,8 ± 12,6 mmHg), WP (17 mmHg [IQR 10 – 24 mmHg]) y PVR (2,31 WU [IQR 1,67 – 3,7 WU]) aumentaron. La mediana de la PAD fue de 7 mmHg [RIC 4 – 11 mmHg], mientras que la mediana de PAPi fue de 3,4 [RIQ 2,23 – 5,0]. La mediana del API fue 2,78 [RIC 1,67 – 4,04]. Los datos adicionales de RHC se resumen enTabla 2.
Precisión de los parámetros hemodinámicos no invasivos.
Se encontró una correlación significativa entre la estimación ecocardiográfica e invasiva del IC (r =0,88, p<0,001), PAPs (r = 0,91, p<0,001), PAR (r = 0,86, p<0,001) y PVR (r = 0,51, p<0,001) (Ilustración central,Figura 1yFigura complementaria 1). eWP derivado del gradiente TR significativamente, aunque modestamente, con la WP invasiva (Pearson R: 0,34, p= 0,01), mientras que estimado mediante la fórmula de Nagueh, no. eCPO mostró buena correlación con CPO invasiva (r = 0,82, p<0,001) (Figura 1). Se encontró una correlación significativa, aunque modesta, entre API ecocardiográfica (Nagueh) e invasiva (r = 0,408, p = 0,017). Entre la función ventricular derecha, el RVSWI invasivo mostró una correlación significativa con el RVCPI (r = 0,66, p<0,01), mientras que Las estimaciones invasivas y ecocardiográficas de PAR/PCWP no se correlacionaron significativamente. Al dicotomizar las variables hemodinámicas en sus puntos de corte clínicamente relevantes, la sensibilidad y especificidad de eCI para identificar el estado de bajo rendimiento (CI ≤2,2 l/min/m2) fueron 0,97 y 0,73, los de eWP e identificar presiones de llenado elevadas (WP >15 mmHg) fueron 0,84 y 0,55, las de los ePAP para identificar hipertensión pulmonar (PAP ≥35 mmHg) fueron 0,87 y 0,63, los de eRAP para identificar niveles elevadas de las presiones de llenado de la aurícula derecha (RAP ≥10 mmHg) fueron 0,90 y 0,83, las de eCPO para identificar niveles bajos producción de potencia cardíaca (CPO <0,6 W) fueron 0,76 y 0,85 (Figura 1).
Relación entre PAPi ecocardiográfico y PAPi invasivo
Se encontró una buena correlación entre ePAPi e iPAPi (Pearson r = 0,67, IC del 95 %: 0,53 – 0,76,p<0,001,Figura 1). Al trazar los resultados utilizando el análisis de Bland-Altman, ePAPi mostró una buena acuerdo con iPAPi en el rango inferior, mientras que en valores crecientes de PAPi el acuerdo fue progresivamente más bajo (Figura complementaria 2). En el análisis ROC, un valor de ePAPi ≤2,1 mostró alta precisión para la detección de iPAPi < 1,85 (AUC: 0,95; p<0,001), con una sensibilidad del 89% y una especificidad del 92% (Figura complementaria 3). El ePAPi simplificado también mostró una buena correlación y acuerdo con iPAPi (Pearson r = 0,69, p<0,001,Figura complementaria 4A), con un asociado criterio de ePAPi simplificado ≤ 3,1 que muestra la mejor precisión en la predicción de PAPi invasivo < 1,85 (sensibilidad: 82%, especificidad 90%) con un AUC de 0,86 (p<0,001,Figura complementaria 4B). No Se observaron diferencias basadas en el sexo para la estimación de PAPi y otros parámetros hemodinámicos.
Precisión de la evaluación hemodinámica no invasiva para determinar el fenotipo del shock cardiogénico
Según la clasificación de Tehrani et al.19, 52 (51%) pacientes tenían ventrículo izquierdo dominante CS, 8 (8%) tenían CS con predominio del VD, 33 (33%) tenían CS biventricular y 8- (8%) no tenían CS manifiesto en el RHC (Figura 2yTabla complementaria 1). La clasificación ecocardiográfica del fenotipo CS, mostró una buena concordancia con la evaluación invasiva de RHC, siendo 72 pacientes (71%) identificado correctamente mediante ecocardiografía (K de Cohen: 0,552, p < 0,001). El mas frecuente la clasificación errónea fue etiquetar el SC invasivo con predominio del VD como SC biventricular ecocardiográfico; 8 específicamente, 4 pacientes de 8 con CS con VD dominante en el RHC fueron clasificados como CS biventricular por ecocardiografía (Figura 2yTabla complementaria 1), con una clasificación errónea impulsada principalmente por sobreestimación de WP. Según la clasificación de Diamond-Forrester, 32 (32%) de los pacientes tenían un perfil húmedo y frío, 24 (24%) tenían un perfil húmedo y cálido, 27 (27%) tenían un perfil seco y frío, (18%) tenían un perfil seco y cálido. La clasificación ecocardiográfica del fenotipo CS, mostró una concordancia moderada con la evaluación invasiva del RHC, siendo 61 pacientes (60%)correctamente identificado mediante ecocardiografía (K de Cohen: 0,457, p < 0,001). La clasificación errónea fue impulsado principalmente por la sobreestimación de WP con la atribución de un perfil húmedo a pacientes secos (44% de los pacientes secos pacientes clasificados erróneamente como húmedos) (Tabla complementaria 2).
Papel pronóstico a corto plazo de los parámetros ecodinámicos.
A los 60 días de seguimiento, 21 pacientes (20,7%) habían fallecido; 5 (4,9%) pacientes habían sido sometidos a cirugía cardíaca urgente de trasplante, y a 16 (15,8%) pacientes se les había implantado un dispositivo de asistencia ventricular izquierda duradero. Entre los parámetros ecodinámicos (Tabla 3), la reducción de ePAPi se asoció con 60 días mortalidad (HR 2,96, IC 95% 1,23 – 7,17, p=0,020), mientras que hubo una tendencia en la asociación entre redujo el eCPO y la mortalidad que no alcanzaron significación estadística (HR 2,28, IC del 95 %: 0,87 –5,99, p=0,090). Las curvas de Kaplan-Meier para ePAPi y eCPO se muestran enFiguras complementarias 5
DISCUSIÓN
Este es el primer estudio prospectivo que evalúa la evaluación ecocardiográfica de los parámetros hemodinámicos y perfil en la configuración de ADHF-CS. Varios hallazgos clave surgen de nuestra investigación. En primer lugar, el estudio respalda la capacidad de la ecocardiografía para realizar una evaluación no invasiva evaluación hemodinámica integral en el contexto de ICA-CS. En segundo lugar, el estudio establece la viabilidad y fiabilidad del fenotipado ecodinámico en CS. Finalmente, nuestro estudio es el primero que reportan la validación de la estimación ecocardiográfica de PAPi, afirmando su importancia pronóstica.
Evaluación ecocardiográfica integral de la hemodinámica.
La confiabilidad de la ecocardiografía en la evaluación de la hemodinámica invasiva en pacientes ambulatorios estables. pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada se ha explorado en estudios prospectivos anteriores10,11, demostrando en general una buena concordancia entre los datos ecocardiográficos y RHC. Nuestro estudio extiende estos resultados positivos al entorno de CS agudo. En primer lugar, encontramos una correlación sólida entre el CO ecocardiográfico y el invasivo; esencial para las primeras diagnóstico de CS e intervención inmediata. Además, el CPO y el CPI ecocardiográficos muestran buenos correlación con sus homólogos invasores. Si bien un estudio retrospectivo previo probado el valor pronóstico de la CPO ecocardiográfica en una población de pacientes de CICU con todos los interesados, esta es la primer estudio que evalúa prospectivamente la eCPO en el ámbito de la informática. La estimación precisa del RAP es crucial para CS, tanto para evaluar el estado del volumen como para evaluar la función del VD, mediante el cálculo de PAPi. Notablemente, Para superar las limitaciones de los métodos de evaluación de un solo parámetro, adoptamos un método multiparamétrico. enfoque que fue validado previamente con datos de RHC en pacientes con DAVI17, mostrando excelente acuerdo también en el entorno de CS (r = 0,86, p<0,001). Por el contrario, detectamos una mala correlación entre eWP y WP invasivo, lo que constituye un hallazgo bastante decepcionante en comparación con literatura anterior. Se han utilizado diferentes métodos para la evaluación no invasiva del WP investigado, incluido el uso del componente inicial del Doppler espectral de insuficiencia mitral señal y el tiempo de desaceleración de la onda E11. Para los fines del presente estudio, la relación E/e' fue seleccionado para la evaluación de eWP, ya que la relación E/e' es una de las cuatro variables recomendadas en el estudio actual pautas, no se ve afectado ni por la frecuencia cardíaca ni por la fusión E/A, y recientemente se confirmó como un factor de riesgo de mortalidad independiente en pacientes con CS26. A pesar de esto, nuestras observaciones son consistente con literatura previa que cuestiona la confiabilidad de la relación E/e' en la evaluación de WP en la ICA pacientes. En conjunto, estas observaciones proporcionan un refinamiento importante en el análisis clínico interpretación de la relación E/e' mitral en poblaciones de pacientes críticos, debido a factores de confusión importantes puede plantear desafíos para la predicción precisa de las presiones de llenado del ventrículo izquierdo en estos siniestros escenarios. La relevancia pronóstica previamente mostrada de E/e' en CS podría más bien reflejar más relajación miocárdica comprometida en la evaluación con Doppler tisular, sin traducirse necesariamente enevaluación precisa e instantánea de WP26. Es de destacar que se encontró una correlación significativa, aunque débil entre WP derivado de gradiente TR y WP invasivo. Nuestros resultados sugieren la importancia de seguir investigación en la estimación no invasiva de WP en el contexto de insuficiencia cardíaca sistólica aguda, posiblemente aprovechando un enfoque multiparamétrico que podría incluir gradiente TR y tiempo de desaceleración, como se sugiere en las directrices actuales, junto con marcadores extracardíacos como las líneas B en la ecografía pulmonar como marcador eficiente tanto de WP elevado como de congestión pulmonar.
Estimación ecocardiográfica de PAPi.
Nuestro estudio abordó la viabilidad y confiabilidad de la estimación ecocardiográfica de PAPi mostrando una fuerte correlación con mediciones invasivas. El mejor acuerdo se detectó en el valores de rango más bajo de PAPi, que son cruciales en el proceso de toma de decisiones de CS. Es importante destacar que un bajo ePAPi mostró una alta precisión para la detección de valores críticos de iPAPi, lo que permite la discriminación entre insuficiencia VI predominante e insuficiencia biventricular. Al aumentar los valores de iPAPi, la correlación se volvió progresivamente más bajo, principalmente porque los cambios leves de eRAP determinan cambios importantes de PAPi cuando eRAP está bajo. En otras palabras, si bien es clínicamente irrelevante si el valor de PAD es de 2 o 5 mmHg, En el cálculo del PAPi, esta diferencia puede traducirse en estimaciones de ePAPi significativamente diferentes. Aunque este estudio fue concebido para validar una estimación completamente ecocardiográfica de PAPi, una estimación híbrida de PAPi mediante el uso de ecocardiografía para la estimación de presiones pulmonares y el cateterismo venoso central para la medición del PAD podría superar este problema sin la necesidad de cateterismo de la arteria pulmonar. Es de destacar que incluso el método simplificado para la evaluación de ePAPi, solo requiriendo la medición del gradiente TR y la estimación de RAP, mostró una buena correlación con iPAPi. Mientras que la estimación de la presión pulsátil pulmonar mediante la integración del método ecocardiográfico La evaluación de la presión diastólica puede ser deseable, este hallazgo respalda el uso de ePAPi simplificado como un herramienta de detección sencilla para la evaluación de la función del VD. Nuestro intento de estimar PAPi mediante ecocardiografía gana importancia a partir de estudios recientes que enfatizan el papel clínico y pronóstico de PAPi en todo el mundo diversas enfermedades cardiopulmonares. En particular, un estudio reciente de Zern et al. demostró la eficacia clínica y papel pronóstico de PAPi en una amplia cohorte hospitalaria de pacientes en un espectro más amplio de enfermedades cardiopulmonares24. Desde esta perspectiva, la integración de ePAPi en una solución integral La evaluación ecocardiográfica de la hemodinámica podría mejorar la atención también en el ámbito ambulatorio entorno de pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada.
Fenotipado ecocardiográfico del CS.
Los datos hemodinámicos pueden ser determinantes para caracterizar el tipo de SC y guiar al paciente. Nuestro estudio demostró que el fenotipado ecocardiográfico del SC es factible ysatisfactoriamente confiable. En un estudio retrospectivo reciente26investigar a los pacientes ingresados en la UCIC, Se mejoró la evaluación ecocardiográfica del estado hemodinámico en el momento de la inscripción. Estratificación del riesgo de mortalidad. Es importante destacar que los pacientes que tuvieron una evaluación ecodinámica al ingreso tuvieron una estancia hospitalaria más corta, un menor uso de inotrópicos y tenían más probabilidades de ser dados de alta con vida el hospital. El estudio no incluyó índices de función del VD ni realizó correlación entre parámetros hemodinámicos y derivados del eco. El estudio actual añade un impulso adicional a una evaluación ecodinámica, demostrando que la ecocardiografía es una herramienta confiable en la estimación de PAPI y CPO, permitiendo así satisfacer la necesidad de perfiles hemodinámicos en pacientes con IC al mismo tiempo que evitando los riesgos y costos de colocar un catéter en la arteria pulmonar. En tono rimbombante,
La clasificación errónea ecocardiográfica del perfil CS no fue insignificante. El error más frecuente estaba clasificando a los pacientes con SC invasivo con predominio del VD como SC biventricular, lo que se debió principalmente a una sobreestimación de la WP en la ecocardiografía, mientras que una WP normal se midió en el RHC. Este descubrimiento requiere una palabra de precaución en el uso de los parámetros ecodinámicos presentados como un instrumento independiente. enfoque, lo que sugiere la necesidad de un enfoque multiparamétrico que integre la clínica y el laboratorio hallazgos, junto con la escalada a la monitorización hemodinámica invasiva, cuando las mediciones no son consistentes con el cuadro clínico.
Limitaciones
Este estudio presenta varias limitaciones. Primero, el estudio se realizó en una sola institución con Uso amplio y consolidado de la ecodinámica en la práctica clínica de las UCIC. En consecuencia, nuestros resultados necesitan ser replicados en otros centros y nuestros datos necesitarán validación externa. El tamaño de la muestra fue relativamente pequeño, por lo que los resultados deberían confirmarse en poblaciones más grandes. A pesar de la mayoría variables ecocardiográficas estaban disponibles en la totalidad o la mayoría de los pacientes, estimación del volumen sistólico utilizando LVOT VTI y el diámetro y la evaluación de la presión de cuña no fue posible en una proporción de pacientes debido a dificultades técnicas. Este aspecto limita la aplicabilidad de nuestra evaluación ecocardiográfica en pacientes con ventana ecocardiográfica de mala calidad. También los análisis presentados sobre la asociación de los parámetros ecodinámicos con los resultados clínicos tienen poco poder estadístico y debe considerarse exploratorio y generador de hipótesis, debido a la pequeña tamaño de la muestra. Además, la terapia del paciente en el momento de la RHC fue variable, en particular con respecto Terapia inotrópica que puede haber alterado la implicación pronóstica de los parámetros medidos en el momento de RHC. Finalmente, no recopilamos datos ecocardiográficos y de RHC prospectivos para explorar la correlación de la ecografía y los datos hemodinámicos invasivos en respuesta al tratamiento de la insuficiencia cardíaca, que requerir mayor investigación.
CONCLUSIONES
La estimación ecocardiográfica integral de datos hemodinámicos en el contexto del shock y la hospitalización por ICA-CS son factibles y precisos en comparación con la evaluación invasiva. Esto permite una fenotipificación rápida y no invasiva del shock cardiogénico y la insuficiencia cardíaca aguda,promover decisiones clínicas precisas en situaciones agudas. Estos hallazgos proporcionan una base para mayor exploración y refinamiento de la ecocardiografía para el perfil hemodinámico en pacientes agudos.
Dr. Tomás Miranda Aquino
Hospital Civil de Guadalajara "Fray Antonio Alcalde"
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