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GUÍAS PARA LA EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN DE VÁLVULAS PROTÉSICAS CON IMAGENES CARDIOVASCULARES. ASE 2024. CUARTA PARTE.

Actualizado: 31 ene



Bioprosthetic TV with severe regurgitation
Bioprosthetic TV with severe regurgitation


Evaluación de una estenosis de válvula protésica pulmonar


Evaluación ecocardiográfica y Doppler: al caracterizar la gravedad de la estenosis protésica, es importante recordar que se pueden encontrar altas velocidades de flujo en lugares distintos de la válvula protésica. La evaluación ecocardiográfica de la obstrucción valvular debe incluir 1) caracterización del tipo y tamaño de la prótesis; 2) observación de indicadores cualitativos de obstrucción (p. ej., trombo, pannus); 3) cuantificación de la gravedad de la estenosis y 4) cualquier cambio con respecto a evaluaciones anteriores en exámenes seriados. Además, la presión sistólica del VD debe determinarse utilizando el jet de insuficiencia tricuspidea, si está presente. Es de destacar que la presión sistólica de la arteria pulmonar en presencia de estenosis de la válvula protésica pulmonar es la diferencia entre la presión sistólica del VD y el gradiente a través de la válvula obstruida. Las prótesis biológicas siguen siendo el tipo más común utilizada en el reemplazo valvular pulmonar. Sin embargo, es probable que estas válvulas eventualmente fallen y requieran reemplazo. Las prótesis mecánicas rara vez se implantan en esta posición, por lo que los datos sobre la patología que afecta a estas válvulas son escasos. Dado que una edad más temprana en el momento del remplazo valvular pulmonar es un pronóstico de falla de la válvula protésica y que se realizan más procedimientos de reemplazo valvular pulmonar en personas más jóvenes, la estenosis de la válvula pulmonar protésica será más común. La falla o disfunción de la válvula protésica se manifiesta predominantemente como estenosis más que regurgitación, con una aproximadamente el 80% de incidencia dentro de los 10 años posteriores a la implantación inicial. Cuando la endocarditis ocurre en prótesis pulmonares, la obstrucción en el momento del diagnóstico es más común que la regurgitación grave: 53% vs 29%, respectivamente. Identificar la ubicación de la estenosis es importante, ya que la obstrucción puede ocurrir a lo largo de un conducto o en la arteria pulmonar en lugar de en la válvula. El Doppler pulsado es útil para determinar la ubicación precisa de la obstrucción. Los parámetros cuantitativos generalmente se limitan a la velocidad máxima y el gradiente medio (Figura 1). Curiosamente, hay datos que sugieren que las prótesis mecánicas que funcionan normalmente tienen más probabilidades de tener una velocidad máxima y un gradiente medio más bajos en comparación con las válvulas biológicas en posición pulmonar. Los indicadores de estenosis protésica se proporcionan en la Tabla 1.


Figura 1.

Normally functioning prosthetic pulmonary valve
Normally functioning prosthetic pulmonary valve

Tabla 1.

Parameters for prosthetic valve stenosis
Parameters for prosthetic valve stenosis


La ecocardiografía transesofágica (ETE) puede ser un desafío al evaluar una prótesis valvular protesica, ya que la válvula pulmonar es una estructura anterior y si hay un conducto, la ubicación es atípica. Clásicamente, la ETE de la válvula pulmonar se realiza en la vista medioesofágica con el ángulo del transductor de 50 a 70° desde la vista transgástrica profunda con un ángulo del transductor de aproximadamente 50 a 90 °. Es útil utilizar Doppler color para localizar la prótesis y realizar un rastreo de 0 a 90° para encontrar el mejor ángulo, especialmente en enfermedades cardíacas congénitas. El Doppler pulsado y continuo  son importantes para evaluar la estenosis de la válvula o del conducto. Se puede usar zoom 3D o 3D en vivo usando la vista medioesofágica con el ángulo del transductor de 50 a 70° para mostrar la vista frontal de la válvula pulmonar desde el lado arteria pulmonar o el lado TSVD con rotación para mostrar la valva anterior a las 12hrs de la posición del reloj. La reconstrucción multiplano del conjunto de datos 3D se puede utilizar rápidamente para evaluar las comisuras de las tres valvas en busca de calcificación o fusión, además de rastrear el orificio de la válvula. Para el reimplante percutáneo de válvula pulmonar, el ecocardiograma intracadiaco proporciona una mejor visualización del homoinjerto. o conducto y puede identificar endocarditis infecciosa asociada con la válvula protésica.


Evaluación de una regurgitación de válvula protésica pulmonar


Evaluación ecocardiográfica y Doppler: hay escasez de datos que evalúen específicamente la regurgitación pulmonar en válvulas protésicas; por lo tanto, la información disponible se extrapola de la evaluación de la regurgitación pulmonar en válvulas nativas. La Tabla 2 detalla los hallazgos ecocardiográficos en diversos grados de gravedad de la regurgitación protésica.


La evaluación ecocardiográfica de la regurgitación pulmonar, debe incluir 1) caracterización del tipo y tamaño de la prótesis; 2) la presencia de anomalías anatómicas relevantes, como degeneración o vegetaciones; (3) cuantificación de la gravedad de la regurgitación; y (4) cualquier cambio con respecto a evaluaciones anteriores en exámenes seriados. Además, es necesaria la evaluación del tamaño del VD y de la posición y el movimiento del tabique interventricular durante la diástole. Como se analizó anteriormente, la estenosis pulmonar protésica ocurre con más frecuencia que la regurgitación tanto en la degeneración como en la endocarditis. El Doppler color, pulsado y continuo se utilizan para ayudar con la evaluación (Tabla 2). El Doppler color demuestra el flujo diastólico hacia el TSVD, y la duración y la anchura del jet ayudan a determinar la gravedad. La regurgitación pulmonar grave tiene una duración del jet corta, ya que las presiones diastólicas de la arteria pulmonar y el VD se igualan rápidamente, lo que dificulta la apreciación visual de la regurgitación pulmonar. Una anchura del jet en color de >50% del anillo de la prótesis sugiere regurgitación pulmonar grave. Estos parámetros son menos fiables en la regurgitación excéntrica y paravalvular. La inversión del flujo en la arteria pulmonar principal distal mediante Doppler pulsado sugiere al menos una regurgitación pulmonar moderada. Un breve tiempo de desaceleración diastólico también sugiere regurgitación pulmonar grave, pero esto también depende de la distensibilidad del ventrículo derecho. En un estudio que comparó la RMC con la ecocardiografía, una THO <95 ms y una pendiente >4.9 m/seg2 indicaron la necesidad de intervención de la válvula pulmonar. Existen métodos limitados para la cuantificación de la regurgitación pulmonar que pueden extrapolarse a las válvulas protésicas. Una comparación del volumen sistólico obtenido justo debajo de la prótesis valvular pulmonar y el volumen sistólico obtenido en la válvula aórtica o mitral puede proporcionar una medición del volumen y la fracción regurgitante (en ausencia de IAo o IM, respectivamente). Una fracción regurgitante <30% se considera leve y >50% se considera grave.


Tabla 2.

Echocardiographic evaluation


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