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Imágen multimodal para la vigilancia cardíaca del tratamiento del cáncer en niños: recomendaciones de la ASE.

Las guias de técnicas de imagen no invasiva para la vigilancia de la función cardiaca en adultos con cancer en tratamiento se encuentran disponibles. Los niños con cancer sin embargo requieren diferente abordaje de imágenes. Las estrategias de detección en niños más pequeños han sido en gran medida basada en la monitorización longitudinal de medidas ecocardiográficas de función sistólica del ventrículo izquierdo, principalmente acortamiento fraccional y fracción de eyección.

A pesar del importante papel de la ecocardiografía en el seguimiento de este grupo de pacientes, un estudio multicéntrico reciente indicó que la calidad general de los ecocardiogramas pediátricos de rutina para los sobrevivientes de cáncer infantil no fue suficiente para evaluar de manera confiable la función del VI. Estos hallazgos denotan la importancia de estandarizar las recomendaciones.

Figura 1.

El objetivo de este documento es proporcionar orientación sobre la aplicación de imágenes multimodales en niños sometidos a tratamiento contra el cáncer. El Comité de Redacción se centró en las indicaciones, el desempeño y la interpretación de las técnicas de imagen clínicamente utilizadas actualmente. Este documento no pretende hacer recomendaciones sobre el impacto de los resultados de las imágenes cardíacas en el tratamiento del cáncer, ya que esto es muy controvertido y debería ser tema de guías prácticas separadas. La mayor parte de la literatura publicada utilizada para redactar las recomendaciones actuales estudió los efectos cardíacos de las antraciclinas y la radioterapia en niños. Reconocemos que en los últimos años se han introducido nuevos tratamientos con posibles efectos cardiovasculares, como inmunoterapias, inhibidores de la tirosina quinasa, inhibidores del factor de crecimiento endotelial vascular, tratamientos de trasplante de células madre y terapia de células T con CAR. Se puede esperar que a medida que estas terapias se utilicen cada vez más en niños, se dispondrá de nueva información sobre sus impactos cardiovasculares. También reconocemos que tanto los tratamientos más antiguos como los más nuevos pueden tener efectos cardiovasculares más allá de los cambios detectables mediante imágenes cardíacas, incluidos efectos vasculares y electrofisiológicos.

De este modo, el monitoreo del imparto cardiovascular del tratamiento de cancer debe ir más allá de las imágenes cardíacas únicamente y es necesario desarrollar protocolos de seguimiento específicos del tratamiento. El campo de la cardiooncología pediátrica está evolucionando rápidamente, lo que subraya la importancia de involucrar a equipos multidisciplinarios, incluidos cardiólogos, oncólogos, farmacólogos, enfermeras y genetistas, así como a los pacientes y sus familias. Este documento es un documento de consenso de expertos. Durante el proceso de evaluación de la evidencia disponible actualmente, se hizo evidente que existen importantes lagunas en el conocimiento que deben abordarse. Se espera que la disponibilidad de un enfoque estandarizado de imágenes cardíacas no invasivas en pacientes con cáncer infantil es un primer paso para optimizar la atención cardiovascular de los pacientes con cáncer pediátrico.

INTRODUCCION.

Durante las últimas cinco décadas, se han logrado avances notables en el tratamiento del cáncer infantil. Más del 80% de los niños diagnosticados con cáncer hoy en día pueden esperar sobrevivir hasta bien entrada la edad adulta. Al mismo tiempo, el aumento de la supervivencia ha puesto de manifiesto la elevada carga de morbilidad de la terapia contra el cáncer administrada a una edad temprana. De los 500.000 sobrevivientes de cáncer infantil a largo plazo en los Estados Unidos se estima que casi un tercio experimenta una enfermedad grave o condición de salud crónica potencialmente mortal, como la recurrencia del cáncer, una neoplasia maligna posterior diferente del cáncer original, y enfermedad cardiopulmonar dentro de los 20 años posteriores al cáncer primario. De estos sobrevivientes la enfermedad cardiovascular es la tercera causa de mortalidad prematura después de la recurrencia del cáncer y una neoplasia maligna posterior, con un riesgo siete veces mayor de

mortalidad cardiovascular comparada con la de la población general. En la Figura 1 se enumeran los principales agentes en el tratamiento de quimioterapia y sus efectos CV.

Los tratamientos actuales contra el cáncer se administran con la intención de minimizar los efectos cardiovasculares a largo plazo.

Directrices de práctica actuales sobre la monitorización de enfermedades cardíacas durante y después del tratamiento del cáncer pediátrico.

El objetivo principal de la monitorización cardíaca es identificar los primeros signos de enfermedad cardíaca potencialmente reversible. Figura 2.



Antes de iniciar el tratamiento cardiotóxico, se debe realizar una evaluación completa estructural y funcional con ecocardiograma basal. La mayor parte las prácticas de vigilancia de la cardiotoxicidad se basan en consenso de opiniones de expertos. Steinherz et al, recomiendan ecocardiograma basal, antes de cada ciclo de antraciclina hasta alcanzar un umbral acumulativo de antraciclina de 300 mg/m2. Después de cruzar este umbral, se recomendó un ecocardiograma antes de cada dosis de antraciclina y a los 12 meses de tratamiento. La guía recomendaba suspender las antraciclinas en caso de un deterioro marcado de la función cardíaca, definido como una disminución absoluta de la FE del 10% (p. ej., disminución del 60% al 50%), una FS menor del 29% medido por ecocardiografía, o una FE inferior al 55% medida por angiocardiografía con radionúclidos en 2 estudios secuenciales. Las antraciclinas debían reiniciarse sólo con evidencia de función normal del VI en 2 estudios secuenciales con 1 mes de diferencia. Estas directrices no se basaron en estudios prospectivos y están escasamente respaldadas por evidencia. Los ensayos clínicos del Children's Oncology Group realizados durante las últimas dos décadas generalmente han recomendado la monitorización ecocardiográfica al menos con tanta frecuencia como la propuesta en Steinherz et al.

Durante el tratamiento del cáncer que incluye medicamentos cardiotóxicos, se recomienda la detección ecocardiográfica para la detección temprana de disfunción cardíaca subclínica. La frecuencia de las pruebas de detección dependerá de las dosis utilizadas y de otros factores de riesgo coexistentes.

Los criterios actuales para definir la disfunción cardíaca temprana se basan en una disminución de la FS o EF que han sido mal validadas en estudios prospectivos. Retener el tratamiento del cáncer requiere una toma de decisiones multidisciplinaria y debe hacerse con cautela.

Una vez finalizado el tratamiento, se recomienda vigilancia cardíaca al menos cada 2 años para pacientes de alto riesgo y cada 5 años para pacientes de riesgo moderado. La relación costo-beneficio para los pacientes de bajo riesgo es cuestionable y no se han establecido recomendaciones basadas en evidencia para la vigilancia cardíaca después de nuevos tratamientos.

EVALUACIÓN ECOCARDIOGRÁFICA DE NIÑOS CON CÁNCER. Tabla 1.

Se deben incluir evaluaciones seriadas del tamaño de la cámara del VI y del espesor de la pared al evaluar a niños con cáncer antes, durante y después del tratamiento.

Las dimensiones lineales de la cavidad del VI, el tabique interventricular y la pared posterior se pueden medir mediante ecocardiografía en modo M o mediante ecocardiografía 2D. La coherencia en el método utilizado para medir las dimensiones lineales es crucial para interpretar los cambios en serie. Las mediciones deben corregirse según el tamaño corporal y las puntuaciones Z deben incluirse en los informes.

El volumen y la masa del ventrículo izquierdo medidos mediante ecocardiografía 2D utilizando el método de los discos o el método de área-longitud pueden proporcionar información adicional y más detallada sobre el tamaño del VI.

La ecocardiografía tridimensional es una técnica emergente en pediatría para evaluar el volumen y la masa del VI sin suposiciones geométricas.

Evaluación de la función sistólica del VI.

Recomendamos el uso de FE y no Fracción de acortamiento para monitorear la función del VI en niños con cáncer.

Para medir la FE mediante ecocardiografía 2D, recomendamos utilizar el método biplano de discos para seguimiento en serie. Si las proyecciones apicales de 2 cámaras son limitadas, el método de área-longitud es una alternativa razonable, especialmente en niños pequeños. Cuando están disponibles, los cálculos de FE basados en ecocardiografía 3D son preferibles en adolescentes y adultos jóvenes.

Cada laboratorio debe utilizar sistemáticamente un único método para la evaluación seriada de la función del VI. El método utilizado debe identificarse en el informe.

El FE normal es de >=55%. Un valor de FE entre 50% y 54% es una función límite y debe confirmarse mediante un segundo ecocardiograma realizado dentro de 1 a 2 semanas (durante el tratamiento) o dentro de los 6 meses (después del tratamiento). En caso de que la función del VI esté en el límite, se puede considerar la evaluación de la función del VI mediante otras modalidades de imágenes, como la resonancia magnética cardíaca. Cuando la FE es <50% se recomienda consultar a cardiooncología (Figuras 3 y 4).



La medición de SLG mediante STE (Specke tracking) es una medición reproducible de la función del VI que debe incluirse en la evaluación de la función del VI.

Dada la variabilidad del operador, se recomienda el uso de un software de análisis de un solo proveedor o de un proveedor neutro para el seguimiento en serie.

Los valores de SLG iguales o más negativos que el 18% se consideran normales, del 16% al 17% se consideran normales en el límite y menos negativos que el 16% se consideran anormales. El valor predictivo de una disminución temprana del SLG durante el tratamiento y en los supervivientes a largo plazo es incierto en presencia de FE preservada.

Si la FEVI es >55% pero el GLS es > –18%, se podría considerar un seguimiento más frecuente.

Evaluación de la función diastolica.

A pesar de sus limitaciones, la evaluación de los parámetros diastólicos del VI debe considerarse una parte esencial de la evaluación funcional del VI.

Recomendamos la evaluación seriada de las velocidades del flujo de entrada mitral, las velocidades del Doppler tisular en el anillo mitral septal y lateral, el volumen de la AI mediante el método biplano y la velocidad máxima de regurgitación tricuspídea.

La evaluación seriada de estos parámetros puede ayudar a identificar el desarrollo de anomalías diastólicas. La disfunción diastólica sigue estando mal definida en los niños, ya que no se han desarrollado directrices específicas.

La evaluación del volumen de la aurícula izquierda es un parámetro más estable de la función diastólica del VI en niños. La dilatación progresiva de la AI sin una explicación obvia podría indicar un aumento de la rigidez del VI y de las presiones de llenado del VI.

El strain auricular izquierda es una medida prometedora de la función de la AI que requiere mayor validación en niños expuestos al tratamiento del cáncer.

Valoración de la función del VD.

La vigilancia ecocardiográfica integral de los pacientes pediátricos con cáncer debe incluir evaluaciones seriadas del tamaño del VD, la función del VD y la presión sistólica del VD.

La evaluación del tamaño del VD debe incluir una evaluación cualitativa del tamaño del VD y al menos una medición, como el diámetro basal del VD.

La cuantificación de la función del VD en niños incluye FAC y TAPSE.

El strain de la pared libre del ventrículo derecho y las mediciones ecocardiográficas 3D de la FE del VD son técnicas emergentes para evaluar la función sistólica del VD, pero su utilidad para monitorear los efectos cardíacos del tratamiento del cáncer

requiere mayor validación.


RESONANCIA MAGNETICA CARDIACA.

La resonancia magnética cardíaca se considera un complemento valioso de la ecocardiografía (1) cuando las ventanas de imágenes ecocardiográficas son limitadas y no permiten una evaluación funcional confiable; (2) cuando se detecta disfunción cardíaca límite mediante ecocardiografía, definida como FE entre 50% y 55%; (3) cuando se sospecha miocarditis y la caracterización del tejido podría ayudar a identificar el edema de miocardio; (4) cuando se sospecha pericarditis constrictiva; o (5) cuando el tumor afecta el corazón.

Cada evaluación por RMC en pacientes pediátricos con cáncer debe incluir la evaluación de los volúmenes del VI y del VD y de la FE, así como de la masa del VI. Los volúmenes de la aurícula izquierda y de la AD se pueden incluir en la evaluación.

Si se realiza una RMC en niños con cáncer durante el seguimiento temprano o tardío para evaluar los volúmenes y la función del VI, es razonable incluir imágenes de la deformación del miocardio y caracterización del tejido (mapeo T1 y T2) para evaluar la fibrosis miocárdica difusa. edema y carga de hierro (cuando esté indicado). Nuestra recomendación es utilizar agentes de contraste sólo cuando estén indicados y, si se utilizan, en la dosis más baja posible en pacientes sin evidencia de insuficiencia renal.

Las imágenes por resonancia magnética cardiaca pueden proporcionar información adicional sobre la función valvular y la enfermedad pericárdica, incluido el derrame pericárdico y engrosamiento e inflamación del pericardio si la ecocardiografía no es diagnostica.


TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA.

Cuando la ecografía y la RMC no son adecuadas o factibles, se puede utilizar la TCC para evaluar los volúmenes cardíacos y la FE.

Otras posibles indicaciones incluyen tumores cardíacos, tumores mediastínicos cercanos al corazón y espesor pericárdico como modalidad alternativa para la RMC.

En los supervivientes adultos asintomáticos que han estado expuestos a radiación de alto riesgo, se puede considerar la vigilancia de la enfermedad arterial coronaria aterosclerótica con exploraciones CAC a intervalos de 5 a 10 años después de la RT.

La angiografía coronaria por TC es apropiada en supervivientes sintomáticos mayores de 18 años con antecedentes de RT para evaluar la enfermedad cardiovascular aterosclerótica relacionada con la RT.

El enfoque multimodal se ha resumido en la figura 3.

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