Multimodality Imaging in the Diagnostic Work-Up of PatientsWith Cardiac Masses
Las masas cardíacas abarcan una amplia gama de tumores benignos y malignos, así como pseudotumores. La identificación histológica precisa es esencial para orientar el tratamiento adecuado, pero el proceso de diagnóstico sigue siendo un desafío. Aunque la biopsia es tradicionalmente el estándar de oro para el diagnóstico, su naturaleza invasiva y los riesgos asociados limitan su aplicación. Recientemente ha surgido un enfoque de imágenes multimodales no invasivas como alternativa, pero aún faltan protocolos estandarizados y evidencia que lo respalde. La ecocardiografía suele ser la modalidad de imágenes inicial, y la resonancia magnética cardíaca se reconoce como el estándar de oro para el diagnóstico no invasivo. La tomografía computarizada cardíaca proporciona datos complementarios para ayudar en el diagnóstico y el tratamiento, mientras que la tomografía por emisión de positrones sirve como una opción de imágenes de tercer nivel. Esta revisión de vanguardia destaca el papel de las técnicas actuales de imágenes multimodales en el diagnóstico y el tratamiento de las masas cardíacas y explora las direcciones futuras para sus aplicaciones.
Las masas cardíacas presentan un escenario clínico complejo, que abarca tumores benignos, tumores malignos (tanto primarios como secundarios) y masas similares a tumores, también conocidas como pseudotumores. Aproximadamente entre el 75% y el 90% de los tumores cardíacos primarios (TCP) son benignos, y los mixomas son el histotipo predominante en adultos, mientras que los histotipos no mixomas son más comunes en niños y adolescentes.
En general, los tumores benignos suelen asociarse con un pronóstico favorable a largo plazo. Entre los TCP malignos, los sarcomas son los más comunes (65%-88%), seguidos de los linfomas (27%) y los mesoteliomas (8%). El pronóstico para los pacientes con tumores malignos es generalmente malo, con tasas de supervivencia del ,3% al año y sólo del 11,5% a los 5 años. Los pseudotumores incluyen masas cardíacas que no surgen de procesos neoplásicos, como trombos, quistes, lipomatosis, nódulos valvulares y excrecencias de Lambl, así como variantes anatómicas. Son relativamente comunes y a menudo se diagnostican erróneamente.
Durante la última década, la prevalencia de masas cardíacas ha aumentado debido a los avances técnicos en la tecnología de imágenes no invasivas y su aplicación más amplia. Esto ha fomentado la adopción de un enfoque de imágenes multimodales para la evaluación de la naturaleza compleja y heterogénea de las masas cardíacas. Sin embargo, a pesar de los algoritmos de diagnóstico propuestos, actualmente no existen pautas establecidas para estructurar el enfoque de imágenes multimodales para las masas cardíacas. Como resultado, los médicos que tratan a pacientes con masas cardíacas en diversos entornos pueden tener dificultades para integrar diferentes modalidades de diagnóstico por imágenes, a menudo basándose en la experiencia personal y la experiencia local. La ausencia de un enfoque estandarizado tiene dos implicaciones importantes: en centros periféricos más pequeños, los médicos pueden tener que derivar a los pacientes con masas cardíacas a centros terciarios para una evaluación de diagnóstico por imágenes no invasiva más completa. Por el contrario, en los centros con acceso a todas las técnicas de diagnóstico por imágenes, los médicos pueden prescribir exámenes innecesarios y costosos que no brindan ningún beneficio adicional a los pacientes, lo que puede causar daño al retrasar el tratamiento. Esta práctica también es insostenible para los hospitales debido a los costos asociados.
Esta revisión amplía el papel de las imágenes multimodales en la práctica clínica actual, basándose en documentos anteriores, mediante: 1) examinar las fortalezas y la viabilidad de cada modalidad de imágenes para guiar médicos en su uso y selección óptimos; 2) presentar la evidencia más reciente sobre la precisión diagnóstica para detectar malignidad y etiología de masas cardíacas mediante diferentes técnicas; 3) describir los últimos avances en el campo y las posibles aplicaciones de herramientas emergentes; y 4) promover un enfoque estandarizado globalmente para su implementación tanto en la práctica clínica como en la investigación, con el objetivo final de estimular la investigación en el campo y recopilar información.
DETECCIÓN MULTIMODALIDAD DE MALIGNIDAD DE MASAS CARDÍACAS
La nueva era de la imagenología multimodal ofrece la posibilidad de mejorar el diagnóstico, el tratamiento y, potencialmente, los resultados de los pacientes con masas cardíacas de una manera rentable. En este artículo se ofrece una descripción general de las técnicas de imagenología no invasivas. Figura 1.
Sorprendentemente, el conocimiento de las “banderas rojas” de malignidad, junto con una comprensión de las fortalezas y limitaciones de cada modalidad de diagnóstico por imágenes, permite una alta precisión diagnóstica. Este enfoque aumenta la probabilidad de un diagnóstico definitivo en cada paso, al tiempo que optimiza el uso de los recursos. En este artículo se presentan ejemplos de casos que resaltan las características clave de la masa cardíaca para cada modalidad de diagnóstico por imágenes.
Tabla 1 Se describe la utilidad de cada técnica de diagnóstico por imágenes para lograr un diagnóstico definitivo de las masas cardíacas más comunes.
Aunque el rendimiento de cada modalidad de diagnóstico por imágenes puede variar en función del histotipo de la masa cardíaca, la integración de estas técnicas en un enfoque multimodal permite la detección precisa de la malignidad y, en algunos casos, la identificación del histotipo de la masa cardíaca en un entorno no invasivo. Las características de las masas cardíacas más comunes en las imágenes multimodales se muestran en Tabla 2.
ECOCARDIOGRAFÍA
PARA QUIÉN Y CUÁNDO.
La ecocardiografía es la técnica de imagen inicial para pacientes con sospecha de masas cardíacas. En los casos en los que no se sabe con certeza la localización de una masa o cuando se necesita una mejor visualización de masas pequeñas y móviles, se puede realizar una ecocardiografía transesofágica (ETE). Además, la ecocardiografía con contraste puede ayudar a diferenciar los tumores vasculares de los trombos.
FORTALEZAS Y DEBILIDADES.
Ecocardiografía ofrece varias ventajas: está ampliamente disponible, se puede realizar en cualquier momento, es de bajo costo y no requiere radiación ionizante. También juega un papel importante Papel en el seguimiento de pacientes con masas cardíacas. Además, proporciona información valiosa sobre la morfología y la función cardíacas generales. Sin embargo, su eficacia puede verse limitada por ventanas acústicas deficientes y puede resultar difícil evaluar las cámaras correctas, el pericardio o los grandes vasos. Por último, la ecocardiografía sólo permite una caracterización limitada del tejido y tiene limitaciones en evaluación de la infiltración de masa cardíaca.
QUÉ BUSCAR.
Al utilizar la ecocardiografía para evaluar masas cardíacas, hay varias características clave que pueden ayudar a diferenciar entre masas benignas y malignas. El primer aspecto y el más relevante para diferenciar entre masas benignas y malignas es su localización. Las masas benignas se localizan típicamente en las cavidades cardíacas izquierdas, mientras que las malignas se encuentran con mayor frecuencia en el lado derecho, en el pericardio, o en las venas pulmonares. En concreto, algunas masas cardíacas tienen localizaciones “típicas”: los mixomas auriculares tienen una implantación pediculada en el lado izquierdo del tabique interauricular, los trombos suelen localizarse en el vértice del ventrículo izquierdo (VI) y los fibroelastomas suelen surgir en el aparato valvular.
También es importante diferenciar las masas cardíacas verdaderas de las variantes anatómicas, como la red de Chiari, la válvula de Eustaquio, las terminales de la cresta (aurícula derecha), la cresta de Coumadin (aurícula izquierda), las cuerdas falsas y las trabéculas (LV), que a menudo se confunden con masas cardíacas. Estas variantes no requieren más investigación diagnóstica ni tratamiento. Reconocer estas estructuras y sus ubicaciones mediante ecocardiografía de alta calidad puede evitar pruebas de diagnóstico de segundo nivel innecesarias.
Otra característica clave que puede ayudar a diferenciar entre masas cardíacas benignas y malignas es su tamaño y morfología. Las masas benignas suelen ser pedunculadas, móviles y con márgenes regulares (es decir, > 50% del borde claramente delimitado) y tienden a adherirse al tabique interauricular o a las válvulas cardíacas. Por el contrario, las masas malignas son generalmente más grandes, con márgenes irregulares, apariencia no homogénea, implantación sésil y forma polilobulada. Sin embargo, las masas benignas, como los mixomas, también pueden crecer hasta alcanzar tamaños considerables y permanecer asintomáticas durante períodos prolongados.
La invasión de las estructuras circundantes es otra característica crítica que puede ayudar a distinguir las masas cardíacas malignas. Aunque es difícil de evaluar, la presencia de invasión de las estructuras vecinas sugiere fuertemente malignidad. Esto puede estar indicado por la alteración de los tejidos circundantes y la extensión de la masa a través del pericardio y hacia el miocardio, con interrupción de los contornos epicárdicos y endocárdicos. Los signos ecocardiográficos incluyen evidencia de diferentes propiedades acústicas en comparación con el miocardio normal, ya que el tejido infiltrante generalmente muestra un patrón de moteado distintivo con imágenes armónicas, mayor grosor en los segmentos miocárdicos adyacentes e hipocinesia o acinesia en un área miocárdica focal que no sigue un patrón de distribución coronaria, lo que descarta causas isquémicas.
La presencia y la gravedad del derrame pericárdico también pueden ayudar a distinguir entre masas cardíacas benignas y malignas. Las masas malignas se asocian con mayor frecuencia con un derrame pericárdico significativo (moderado a grave). Por el contrario, el derrame pericárdico en la cardiopatía benigna.
Las masas, si están presentes, suelen ser leves, especialmente en los casos de localización pericárdica.
El impacto hemodinámico de las masas cardíacas es otra característica importante a tener en cuenta. El pinzamiento valvular o la obstrucción de los tractos de entrada y salida ventriculares, que se observan comúnmente en las masas benignas, pueden requerir un tratamiento quirúrgico urgente.
Además, el taponamiento cardíaco puede ocurrir en presencia de derrame pericárdico, predominantemente en casos que involucran masas malignas.
Se ha demostrado que la ecocardiografía permite diferenciar con precisión entre masas cardíacas malignas y benignas e identificar etiologías específicas de tumores cardíacos benignos. Por ejemplo, los mixomas cardíacos son masas típicamente del lado izquierdo que se adhieren al tabique interauricular mediante un tallo. Por el contrario, los fibroelastomas papilares son masas pedunculadas, pequeñas y muy móviles que suelen adherirse a las válvulas aórtica o mitral. A diferencia de las vegetaciones, los fibroelastomas se detectan comúnmente en el lado del ventrículo izquierdo de la válvula mitral y en el lado aórtico de la válvula aórtica sin causar una disfunción valvular significativa.
CONSEJOS Y TRUCOS.
La ETE se considera el estándar de oro diagnóstico para detectar lesiones pequeñas (<1 cm) y muy móviles, como vegetaciones, papilas fibroelastomas, o masas que afectan las válvulas, debido a su resolución temporal superior en comparación con la resonancia magnética cardíaca (RMC).
Para distinguir entre masas cardíacas y pseudotumores, la ecocardiografía con contraste puede ser útil, en particular para diferenciar tumores vasculares de trombos cardíacos.
En las evaluaciones ecocardiográficas, 6 señales de alerta (infiltración, masa polilobulada, derrame pericárdico significativo, inserción sésil, falta de homogeneidad y localización no izquierda) son indicadores clave de malignidad. Integrar estas señales de alerta en sistemas de puntuación, como la ecocardiografía diagnóstica.
La puntuación de masa puede mejorar significativamente la precisión diagnóstica para identificar masas cardíacas malignas. La puntuación de masa ecocardiográfica diagnóstica, en particular, alcanza una precisión diagnóstica de aproximadamente el 90% (área bajo la curva [AUC]: 0,965; IC del 95%: 0,938-0,993; sensibilidad 84%; especificidad 96%).
MENSAJE CLAVE.
La ecocardiografía es, por lo general, la primera prueba de diagnóstico por imagen no invasiva en pacientes con sospecha de masas cardíacas y para el seguimiento posterior. Además de evaluar la función cardíaca general, se debe evaluar y notificar exhaustivamente información clave, como la localización de la masa, la morfología y la presencia de señales de alerta que sugieran malignidad. En ciertos casos, la ecocardiografía transesofágica, la ecocardiografía con contraste y la ecocardiografía tridimensional con detección de radiofrecuencia pueden aportar un valor adicional.
RESONANCIA MAGNETICA
PARA QUIÉN Y CUÁNDO.
La CMR desempeña un papel central en la evaluación de las masas cardíacas y se considera El estándar de oro después de la evaluación ecocardiográfica. De hecho, excepto en casos específicos, como lesiones valvulares muy móviles, todos los pacientes con sospecha de masas cardíacas deben someterse a una evaluación completa mediante RMC.
Cuando esté disponible, la RMC también puede ser útil para el seguimiento de pacientes con masas cardíacas, como para monitorear la resolución del trombo del VI o después de una resección quirúrgica.
FORTALEZAS Y DEBILIDADES.
En comparación con el eco- La cardiografía y la CMR tienen la ventaja única de proporcionar una caracterización de los tejidos con una precisión notable, identificando a menudo neoplasias malignas de masas cardíacas con una precisión comparable a la de la histología. En algunos casos, incluso puede proporcionar un diagnóstico definitivo de la histología de la masa cardíaca, como en el caso de los lipomas o los melanomas. Debido a su alta resolución espacial, la RMC es superior para detectar la infiltración o invasión de los tejidos circundantes, lo que es crítico para preoperatorio quirúrgico planificación.
Además, en los casos en que la imagen ecocardiográfica está limitada por una ventana acústica deficiente, la RMC se convierte en la técnica principal para la evaluación de la masa cardíaca. Sin embargo, deben tenerse en cuenta algunas limitaciones. La CMR requiere sincronización electrocardiográfica para evitar artefactos y la calidad de la imagen puede verse comprometida en presencia de arritmias o debido al largo tiempo de adquisición (30 minutos a 1 hora). En casos de arritmias, las secuencias de cine en tiempo real y las técnicas de realce tardío de gadolinio (LGE) de inyección única pueden resultar útiles. La RMC no es adecuada para pacientes con inestabilidad hemodinámica o dispositivos cardíacos de generaciones anteriores. La claustrofobia, que puede dificultar la realización del examen, se puede controlar con estrategias como la premedicación con ansiolíticos o la toma de imágenes en decúbito prono. En cuanto a la caracterización tisular, las imágenes ponderadas en T2 son susceptibles a artefactos de movimiento, flujo lento y variabilidad de la intensidad de la señal.21Además, debido a su menor resolución temporal en comparación con la ecocardiografía, la RMC no está indicada para evaluar vegetaciones valvulares o lesiones pequeñas (<1 cm).
QUÉ BUSCAR.
La CMR proporciona una evaluación integral de la localización de la masa, la morfología, los efectos hemodinámicos y la caracterización del tejido utilizando un protocolo estandarizado y ampliamente aplicable.
Las imágenes de cine, generalmente adquiridas con secuencias de precesión libre en estado estable, permiten evaluar la localización de la masa cardíaca y las características morfológicas, ambas con importantes implicaciones pronósticas.6Las dimensiones de la masa cardíaca deben informarse cuando sea posible, aunque puede ser difícil con masas polilobuladas o infiltrantes. Las características morfológicas que generan sospecha de malignidad, que no deben pasarse por alto durante el análisis de CMR, incluyen un diámetro >5 cm, un aspecto polilobulado, una base de inserción amplia (sésil) y márgenes irregulares con infiltración en las estructuras circundantes. La presencia y la naturaleza del derrame pericárdico (hemorrágico vs. trasudado o exudado) también pueden sugerir malignidad, independientemente de los resultados del análisis del líquido de la pericardiocentesis. El efecto hemodinámico de la masa cardíaca, como la obstrucción y/o el pinzamiento de la válvula o del tracto de salida, se puede evaluar utilizando secuencias de precesión libre en estado estable en cine, que pueden complementarse con secuencias de contraste de fase.
La caracterización del tejido previo al contraste se evalúa utilizando secuencias ponderadas en T1 y T2 (recuperación de inversión de tau corta) y, más recientemente, técnicas de mapeo paramétrico. Imágenes de eco de espín rápido ponderadas en T1 y T2, con y sin saturación de grasa.
La técnica de recuperación de inversión atenuada espectral ayuda a determinar si una masa contiene un alto cantidad de grasa o líquido. Masas cardíacas con alta La intensidad de la señal en las imágenes ponderadas en T1 generalmente incluye tumores grasos (por ejemplo, lipomas, liposarcomas) y melanomas (debidos a la melanina).
Por el contrario, las masas que aparecen isointensas o hipointensas en secuencias ponderadas en T1 pueden indicar quistes, tumores altamente vascularizados (p. ej., hemangiomas) o masas malignas, estas últimas exhiben hiperintensidad en las imágenes ponderadas en T2. Los mixomas cardíacos típicamente se presentan como isointensos a hiperintensos en las imágenes ponderadas en T1 e hiperintensos en las secuencias ponderadas en T2. En las lesiones trombóticas, los valores de T1 y T2 varían según la edad del trombo: 1) hiperintensos en secuencias ponderadas en T1 y T2 en la fase aguda; 2) principalmente hiperintensos en secuencias ponderadas en T1 con áreas hipointensas en secuencias ponderadas en T2 en la fase subaguda; y 3) hipointensas en secuencias ponderadas en T1 y T2 en la fase crónica. Las metástasis cardíacas generalmente muestran una intensidad de señal baja en las imágenes ponderadas en T1 y una intensidad de señal alta en las imágenes ponderadas en T2.
La caracterización tisular posterior al contraste en la RMC sigue un protocolo estándar que incluye tres etapas clave después de la administración del contraste: 1) imágenes de perfusión de primer paso, realizadas inmediatamente después de la administración del contraste; 2) realce temprano con gadolinio, capturado de 1 a 3 minutos después de la administración del contraste, con el tiempo de inversión establecido para anular el trombo (aproximadamente 500-550 ms a 1,5 T y 850-900 ms a 3 T)31; y 3) LGE, adquirido entre 10 y 15 minutos después de la inyección de gadolinio.
Las imágenes de perfusión de primer paso ayudan a evaluar la vascularización de la masa cardíaca. Los tumores vasculares, como los hemangiomas y los angiosarcomas, muestran un realce temprano y los vasos pequeños pueden detectarse fácilmente. En las secuencias de primer paso, las áreas necróticas, que se encuentran comúnmente
En los tumores malignos, aparecen como manchas negras sobre rodeado de tejido que realza el contraste. Las secuencias tempranas de realce con gadolinio se utilizan para evaluar la naturaleza trombótica de las masas cardíacas, mientras que la LGE proporciona una evaluación precisa de la extensión del compartimento extracelular, que está directamente relacionado con la vascularidad, la necrosis y la fibrosis. Las neoplasias malignas generalmente muestran realce de contraste en la ecografía transesofágica, lo que refleja una alta vascularización tisular con áreas focales de fibrosis o necrosis de miocitos. Enfermedad cardíaca gustos típicamente mostrar heterogéneo GEL patrones. Por el contrario, los tumores benignos y las lesiones quísticas generalmente no muestran captación de contraste, con excepción de los mixomas y las lesiones vasculares como los hemangiomas.
En general, al proporcionar una evaluación detallada e integrada, el CMR puede distinguir entre lesiones benignas y malignas con una precisión diagnóstica que varía entre el 92% y el 100%.
Además, recientemente se ha demostrado que la CMR de perfusión proporciona información pronóstica que complementa los hallazgos de LGE, y la mortalidad aumenta proporcionalmente al grado de hipoperfusión de la lesión.39,40
CONSEJOS Y TRUCOS.
La intensidad de la señal en las secuencias ponderadas en T1 y T2 por sí sola no es suficiente para definir el histotipo de las masas cardíacas. Por ejemplo, los mixomas son hiperintensos en las secuencias ponderadas en T2, similar a muchas masas malignas. Sin embargo, ciertos patrones de señal ponderados en T1 y T2 pueden ser muy indicativos de histotipos específicos. Por ejemplo, el melanoma metastásico, un tumor secundario, exhibe un patrón único con una alta intensidad de señal ponderada en T1 debido a la melanina paramagnética. Las masas cardíacas lipomatosas suelen mostrar una intensidad de señal alta y homogénea en secuencias ponderadas en T1, una ligera hiperintensidad en las imágenes ponderadas en T2 y una hipointensidad en las imágenes saturadas de grasa.
Es importante destacar que la integración de la caracterización morfológica con la tisular permite la identificación de masas malignas con una precisión diagnóstica del 98,4 % en comparación con la histología. Además, la puntuación de masa CMR, que incorpora tanto la morfología de la masa como la caracterización del tejido, ha demostrado una precisión superior en comparación con la ecocardiografía para predecir la malignidad de las masas cardíacas, con implicaciones pronósticas significativas (AUC: 0,976; IC del 95 %: 0,96-0,99).
En cuanto al protocolo de adquisición de CMR, se recomienda incluir adicionales en al menos 2 planos de imágenes ortogonales personalizados que visualicen de manera óptima la masa para mejorar la evaluación de las características. En casos de localización poco clara, las masas cardíacas se pueden evaluar agregando una pila axial de imágenes estáticas de recuperación de inversión doble, junto con imágenes estáticas de precesión libre de estado estable para obtener imágenes de sangre oscura y brillante de todo el tórax, lo que agrega solo de 2 a 3 minutos al examen general.
Alternativamente, en casos complejos, una tomografía computarizada (TC) cardíaca preliminar puede ser crucial para identificar los planos de imagen ortogonales enfocados en la masa cardíaca, ya que localiza con precisión la masa, sus márgenes y su relación con las estructuras circundantes con alta resolución espacial. La información derivada de la TC cardíaca puede guiar un examen de RMC más enfocado, mejorando el protocolo de adquisición y reduciendo la necesidad de volver a llamar al paciente para secuencias posteriores. Sin embargo, este enfoque debe reservarse para casos complejos con una localización poco clara, ya que no es una práctica clínica habitual.
MENSAJE CLAVE.
La RMC es el estándar de referencia para la evaluación no invasiva de masas cardíacas, excepto pequeñas masas valvulares y lesiones calcificadas. Permite la identificación precisa de pseudotumores, lo que reduce la necesidad de realizar más pruebas, y permite la detección de masas cardíacas malignas y, en algunos casos, histotipos específicos.
TOMOGRAFÍA
La TC es una técnica de diagnóstico por imagen valiosa para evaluar masas cardíacas, ya que proporciona información adicional que ayuda tanto en el tratamiento quirúrgico como en el tratamiento conservador del paciente. Al considerar la TC en el estudio diagnóstico de pacientes con masas cardíacas, es importante diferenciar entre la TC de tórax, que se puede combinar con la TC abdominal y pélvica, y la TC cardíaca, ya que tienen diferentes protocolos de adquisición.
Aunque la TC cardíaca tiene menos evidencia de respaldo en comparación con la RMC, ofrece una caracterización precisa del tejido, una alta resolución espacial y un amplio campo de visión, brindando información adicional sobre las masas cardíacas más allá de lo que proporciona la ecocardiografía.
El papel de la TC en la evaluación de las masas cardíacas ha sido cada vez más reconocido en las últimas directrices y documentos de consenso en el campo.
PARA QUIÉN Y CUÁNDO.
Cuando se utiliza en combinación con la RMC, la TC de tórax, abdomen y pelvis (CAP) puede ayudar a: 1) identificar la neoplasia maligna extracardíaca primaria; 2) definir la invasión o infiltración del tejido extracardíaco circundante; y 3) estadificar las lesiones malignas. La TC cardíaca proporciona información adicional en pacientes con masas cardíacas calcificadas y en aquellos sometidos a resección de tumores cardíacos. Específicamente, ayuda a evaluar las relaciones anatómicas entre el tumor y las arterias coronarias para la planificación quirúrgica, al tiempo que también excluye la enfermedad coronaria obstructiva.
Además, la TC cardíaca es útil para evaluar y definir la naturaleza del líquido pericárdico, midiendo los valores de atenuación de la TC en HU, y para evaluar el grosor y la calcificación pericárdica en pacientes con sospecha de enfermedad pericárdica.
Como alternativa a la CMR, la TC cardíaca es la técnica de imagen de segundo nivel cuando la CMR está contraindicada, como en el caso de pacientes con dispositivos no seguros para la CMR o con claustrofobia, o cuando la CMR no está disponible. Sin embargo, es importante señalar que el número de pacientes con dispositivos no seguros para la CMR se ha reducido extremadamente en los últimos años, ya que se ha demostrado que la CMR es segura con prácticamente todos los dispositivos. De manera similar, la incidencia de claustrofobia es muy baja y, a menudo, se puede controlar con premedicación (p. ej., ansiolíticos) y obtención de imágenes en decúbito prono. Sin embargo, la TC cardíaca ofrece la ventaja única de ser una prueba más rápida en comparación con la RMC, que puede ser mejor tolerada por pacientes que tienen dificultades para contener la respiración repetidamente o permanecer en posición supina durante períodos prolongados. Además, la TC cardíaca es muy precisa para detectar y definir trombos en la aurícula izquierda o en el apéndice auricular izquierdo, masas cardíacas pequeñas o calcificadas y masas cardíacas que afectan a los grandes vasos.
FORTALEZAS Y DEBILIDADES.
La última generación de los escáneres de TC de alta precisión combina una alta precisión diagnóstica con un tiempo de adquisición de imágenes extremadamente rápido, lo que ofrece una comodidad significativamente mayor para los pacientes. Además de definir los planos quirúrgicos, la TC cardíaca permite la evaluación de la anatomía de la arteria coronaria, la relación entre las masas cardíacas y las arterias coronarias nativas (p. ej., proximidad o invasión, como la presencia del signo de la "lágrima") y los injertos de derivación coronaria. También evalúa la presencia y la gravedad de la enfermedad de la arteria coronaria, aspectos que son fundamentales para elegir la mejor estrategia de tratamiento. La tomografía computarizada cardíaca también puede ayudar en la planificación preoperatoria. Cuando se integra con la TC con CAP, la TC cardíaca proporciona una evaluación integral de la región cardiotorácica, que es particularmente útil para diagnosticar la afectación de los órganos circundantes y los hallazgos extracardíacos (por ejemplo, cáncer de pulmón con afectación cardíaca o embolia pulmonar). En caso de metástasis, la TC con CAP ayuda a identificar el tumor primario y estadificar la enfermedad, especialmente cuando se combina con18Ffluorodesoxiglucosa (18Tomografía por emisión de positrones (PET) con F-FDG.43
Además, la TC desempeña un papel fundamental a la hora de guiar biopsias percutáneas seguras y evaluar los efectos de los tratamientos antitumorales. Sin embargo, las desventajas de la TC incluyen la exposición a la radiación, el riesgo de nefropatía inducida por contraste o reacciones alérgicas y una resolución temporal menor en comparación con la CMR. Finalmente, aunque la TC CAP se puede combinar con 18La PET con F-FDG y la TC cardíaca requieren protocolos de adquisición específicos.
QUÉ BUSCAR.
La TC cardíaca permite la adquisición de imágenes previas y posteriores al contraste con resolución submilimétrica.
Resolución espacial de (0,5 mm) mediante sincronización electrocardiográfica, superando a la CMR en la detección de lesiones pequeñas. Proporciona información detallada sobre la ubicación, el tamaño y la vascularización de las masas cardíacas, así como su relación con las estructuras circundantes, información vital para la planificación quirúrgica.
La TC cardíaca también ofrece información sobre la composición de las masas cardíacas, como los componentes lipídicos o calcificados, a través de evaluaciones tanto cualitativas como semicuantitativas utilizando HU. Los protocolos de adquisición de tomografía computarizada cardíaca previa y posterior al contraste requieren la exploración a través de secuencias arteriales, venosas y de fase. Las imágenes previas al contraste son particularmente útiles para detectar calcificaciones, que la RMC no puede visualizar. Las secuencias poscontraste permiten evaluar el patrón y el momento del realce de la masa cardíaca, lo que puede ser particularmente útil para caracterizar tumores vasculares.
Los tumores malignos en la TC cardíaca a menudo se distinguen por su mayor tamaño, márgenes irregulares y la presencia de derrame pericárdico, isodensidad precontraste (en comparación con el miocardio) y la captación de contraste.
CONSEJOS Y TRUCOS.
La tomografía computarizada cardíaca es el método de referencia para identificar masas calcificadas. También es útil para distinguir entre tumores intracavitarios y trombos, ya que estos últimos suelen mostrar una atenuación menor que el miocardio contiguo.
Una evaluación multiparamétrica de ocho signos de TC de masa cardíaca: márgenes irregulares, derrame pericárdico, presencia de calcificación, invasión, dimensión >3 cm, Componente sólido, señal isodensa y realce de contraste: predijeron malignidad con un AUC de 0,988 (IC del 95 %: 0,97-0,99). Específicamente, la presencia de 5 o más de estos signos tomográficos computarizados identifica con precisión la malignidad (valor predictivo positivo del 100 %), mientras que la presencia de menos de 2 signos la excluye (valor predictivo negativo del 100 %). En los casos en los que están presentes de 3 a 4 parámetros (la zona gris), el rendimiento predictivo se mejoró mediante la evaluación tomográfica por emisión de positrones. Sin embargo, cabe señalar que el estudio no tuvo como objetivo demostrar la superioridad de la TC y la PET/TC sobre la CMR.
MENSAJE CLAVE.
La TC se puede realizar en combinación con la RMC o como alternativa a esta. La TC cardíaca es fundamental en la programación prequirúrgica, ya que ayuda a identificar los planos quirúrgicos, adaptar la resección quirúrgica y descartar la enfermedad de la arteria coronaria. La TC con CAP se utiliza normalmente para identificar neoplasias malignas extracardíacas primarias, definir la invasión o infiltración de los tejidos extracardíacos circundantes y estadificar las lesiones malignas.
TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES
PARA QUIÉN Y CUÁNDO.
La PET con F-FDG se recomienda para diferenciar la malignidad cuando los resultados de la tomografía computarizada cardíaca o la RMC no son concluyentes.9,46También se utiliza para estadificar tumores malignos primarios y detectar casos de tumores primarios con metástasis cardíacas.
FORTALEZAS Y DEBILIDADES.
La PET/CT ofrece una alta Sensibilidad pero especificidad subóptima para identificar malignidad en masas cardíacas. Los tumores benignos, como mixomas y hemangiomas, pueden exhibir una alta actividad metabólica, que a menudo resulta en una Captación de FFDG. Además,18La PET/TC con F-FDG tiene poca especificidad en casos de inflamación, en particular en enfermedades infecciosas, que pueden ser malinterpretadas como neoplásicas debido a la alta actividad metabólica. Otras desventajas incluyen una exposición notable a la radiación y la captación miocárdica fisiológica de18F-FDG, que puede dificultar la visualización del metabolismo de masas. La calidad del estudio depende en gran medida del régimen dietético previo a la exploración, por lo que es fundamental seguir una dieta adecuada rica en grasas y baja en carbohidratos con ayuno prolongado, tal como recomiendan las pautas de consenso de expertos. Una preparación dietética inadecuada puede provocar que no se detecten masas intramiocárdicas. En ciertos casos, la PET puede ser superior para detectar masas intramiocárdicas con avidez por F-FDG.
QUÉ BUSCAR.
La PET con F-FDG proporciona una medición precisa de la actividad metabólica masiva,cual es cuantificado por el valor máximo de captación estandarizado (SUVmax). Los tumores malignos suelen tener más alto SUVmáx valores que benigno masas. Sin embargo, ciertos tumores benignos, como los mixomas y los hemangiomas, junto con enfermedades infecciosas e inflamatorias, como las vegetaciones y la sarcoidosis cardíaca, también pueden exhibir una alta actividad metabólica con un efecto significativo. La PET con F-FDG es una herramienta poderosa para descartar malignidad y ofrece la mejor sensibilidad cuando la masa no muestra captación del radiotrazador.
CONSEJOS Y TRUCOS.
Cierto18Los parámetros PET con F-FDG, como el volumen metabólico del tumor (que incluye todos los vóxeles conectados espacialmente dentro de un umbral fijo del 40 % del SUVmax) y la glucólisis total de la lesión, el producto del volumen metabólico del tumor y el valor de captación estandarizado medio, brindan información adicional, especialmente cuando la TC cardíaca arroja resultados no concluyentes.Para mejorar el metabolismo de las masas cardíacas en relación con las células miocárdicas, se recomienda una preparación dietética adecuada con una ingesta elevada de grasas al menos 12 horas antes del examen. Este cambio en la dieta permite que las células miocárdicas cambien al metabolismo lipídico, lo que mejora la visualización del metabolismo neoplásico basado en la glucosa.
MENSAJE CLAVE.
La PET con F-FDG se recomienda como técnica de imagen de tercer nivel cuando los resultados de la tomografía computarizada y la RMC no son concluyentes. Después de evaluar la actividad metabólica de la masa, se debe realizar la estadificación sistémica de las masas cardíacas malignas.
Dr. Tomás Miranda Aquino
Medicina Interna / Cardiología / Ecocardiografía adultos
Hospital Civil de Guadalajara "Fray Antonio Alcalde"
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