What echocardiographic findings differentiate acute pulmonary embolism and chronic pulmonary hypertension?
La tromboembolia pulmonar (TEP) y la hipertensión pulmonar (HP) son estados patológicos potencialmente mortales que se encuentran en el departamento de emergencias. Ambas producen hallazgos ecocardiográficos similares (Ej. incremento en la presión sistólica pulmonar, disfunción ventricular derecha). Esto puede llevar inadvertidamente a un diagnóstico incorrecto, un manejo inapropiado y potencialmente dañino, y un retraso en las terapias oportunas.
Afortunadamente, algunas distinciones ecocardiográficas cruciales entre los dos estados patológicos pueden facilitar el diagnóstico correcto y guiar una atención adecuada orientada a objetivos. La combinación de estas variables fisiológicamente interdependientes proporciona más información que una sola medición. Los médicos de emergencia deben reconocer y apreciar estos hallazgos. En la figura 1 del artículo se resumen estos parámetros
Trombo en cavidades derechas
Es el único parámetro patognomónico para distinguir la disfunción ventricular derecha aguda VS crónica. Su especificidad es del 99-100% sin embargo es raro encontrarlos (menos del 5% de los casos).
Grosor de la pared libre del ventrículo derecho
Un insulto agudo como una EP produce un aumento repentino de la poscarga y la resistencia vascular pulmonar (RVP) mediada por vasoconstricción. La pared libre ventricular derecha complaciente se abulta inmediatamente hacia afuera, causando el agrandamiento de la cavidad ventricular derecha. El aumento de la tensión de la pared descrito por la ley de Laplace (∝ presión ventricular x radio/[2 x espesor de la pared]) aumenta la demanda de oxígeno miocárdico al tiempo que disminuye la perfusión del ventrículo derecho. El consumo de oxígeno también aumenta debido a la elevada poscarga, prolongando la fase de contracción isovolumétrica y el tiempo de eyección. Esta fisiopatología conduce a la isquemia del ventrículo derecho y a una mayor dilatación. En este contexto agudo, la pared libre del ventrículo derecho no ha tenido tiempo de desarrollar hipertrofia como adaptación hacia la reducción de la tensión de la pared.
Gradiente de regurgitación tricuspídea
≤ 46 mmHg (velocidad máxima de regurgitación tricuspídea ≤ 3.4 m/sec) sugiere disfunción ventricular derecha aguda.
> 46 mmHg (velocidad máxima de regurgitación tricuspídea > 3.4 m/sec) sugiere disfunción ventricular derecha crónica.
Desde una perspectiva clínica, los pacientes normales tendrán un gradiente de regurgitación tricuspídea (TRPG por su siglas en inglés) ≤ 46 mmHg (TRVmax < 3.4 m/sec), al igual que con la TEP aguda. Por lo tanto, el uso de TRPG para diferenciar entre la disfunción ventricular derecha aguda y crónica solo debe aplicarse cuando se sospechan estas afecciones médicas. En segundo lugar, el TRPG depende no solo de la resistencia de la circulación pulmonar, sino también del flujo pulmonar y la presión de la aurícula izquierda. Por ejemplo, los estados de alto gasto (embarazo, anemia) o de alto volumen (por ejemplo, edema pulmonar), o aquellos con presiones aumentadas de las venas pulmonares y la aurícula izquierda (por ejemplo, insuficiencia cardíaca o valvulopatías mitral), pueden mostrar un TRPG elevado a pesar de una baja RVP. Además, la hipoxia por enfermedad respiratoria aguda conduce a la vasoconstricción pulmonar y al aumento de la RVP, lo que también aumenta el TRPG.
En tercer lugar, en la insuficiencia ventricular derecha grave, puede que no haya suficiente fuerza sistólica para generar un chorro de TR. Cualquier TRPG medible no reflejará la gravedad de la disfunción ventricular derecha incluso si la RVP es alta. En cuarto lugar, con TR grave, una igualación más temprana de las presiones del ventrículo derecho y la aurícula en la sístole da como resultado una desaceleración rápida de la forma de onda espectral, lo que conduce a la subestimación del TRPG. En caso de un amplio anillo tricuspídeo, el flujo libre y amplio de TR hace que el corazón derecho actúe esencialmente como una sola cámara durante la sístole. La ecuación modificada de Bernoulli solo se aplica para orificios estrechos con flujo laminar estacionario, y no cuando se debe incorporar el componente inercial de la ecuación asume una conversión completa de energía potencial (es decir, alta presión en el VD) en energía cinética (es decir, chorro de TR de alta presión), por lo que el TRPG obtenido en estos casos no representa la verdadera gravedad de la disfunción ventricular derecha.
Tiempo de aceleración en la arteria pulmonar
≤ 60-80 msec sugiere disfunción ventricular aguda
< 105 msec sugiere disfunción ventricular crónica
Con la disfunción ventricular derecha aguda, las ondas de presión emitidas desde el TSVD se propagan más rápidamente en las arterias pulmonares no complacientes. Esto se manifiesta como una forma de onda de eyección sistólica de la AP con una aceleración más pronunciada, una velocidad máxima más temprana (por lo tanto, un PAAT más corto) y una desaceleración más pronunciada debido a una igualación de presión más temprana entre el TSVD y la AP.
Para la disfunción ventricular derecha crónica, el PAAT es generalmente más corto que lo normal (es decir, < 105 mseg) pero más largo que con un proceso agudo (es decir, ≤ 60-80 mseg)—por lo tanto, 81-104 mseg. Esto ocurre porque la vasculatura pulmonar ha tenido tiempo de desarrollar complacencia.
Signo 60/60
Un TRPG ≤ 60 mmHg (TRVmax ≤ 3.9 m/sec) y un PAAT ≤ 60 msec juntos comprenden el signo de 60/60, que sugiere disfunción ventricular derecha aguda.
Conclusión
Los parámetros ecocardiográficos que sugieren TEP aguda o HP crónica (mejor utilizados en combinación) son: 1. Trombo de corazón derecho (TEP aguda) 2. Grosor de la pared libre del ventrículo derecho(agudo ≤ 5 mm, crónico > 5 mm) 3. TRPG (agudo ≤ 46 mmHg, crónico > 46 mmHg; TRVmax ≤ 3.4 m/sec y > 3.4 m/sec, respectivamente) 4. PAAT (agudo ≤ 60-80 msec, crónico < 105 msec) 5. Signo de 60/60 (agudo) 6. Notch sistólico temprano en la arteria pulmonar (TEP de alto riesgo, ubicada proximalmente) 7. Signo de McConnell (agudo) 8. Agrandamiento de la aurícula derecha (igual al tamaño de la aurícula izquierda sugiere agudo, mayor que el tamaño de la aurícula izquierda sugiere crónico). Al ayudar a distinguir entre la disfunción ventricular derecha aguda y crónica, la ecocardiografía de cabecera puede conducir a un manejo dirigido a objetivos más temprano.
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