Cardiovascular magnetic resonance imaging in mitral valve disease
Introducción
La resonancia magnética cardiovascular (RMC) se ha convertido en una prueba importante para la evaluación de pacientes con enfermedad de la válvula mitral (VM). La insuficiencia mitral (IM) es una de las enfermedades cardíacas valvulares (EVH) más comunes en todo el mundo y su prevalencia aumenta con la edad, alcanzando el 13,3 % en personas de 75 años o más.1La insuficiencia mitral puede progresar sin síntomas significativos, lo que lleva a una sobrecarga y disfunción del ventrículo izquierdo (VI). Por lo tanto, la insuficiencia mitral se asocia con un exceso de mortalidad y episodios frecuentes de insuficiencia cardíaca descompensada. Las directrices de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y del Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón recomiendan la evaluación de la RMC en la cardiopatía congénita (VHD) cuando se obtiene información insuficiente o discordante a partir de un ecocardiograma.2,3Una CMR bien planificada puede proporcionar una evaluación en profundidad del aparato VM, la morfología de los velos, los músculos papilares y su impacto en la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo mediante la evaluación de su tamaño, función y fibrosis miocárdica o carga cicatricial (CS). En esta revisión de vanguardia, nuestro objetivo es destacar las técnicas establecidas y emergentes para la evaluación morfológica, la evaluación del flujo, incluida la regurgitación y la estenosis, y la evaluación hemodinámica de la enfermedad de la válvula mitral mediante CMR. Esta revisión recomendará un diagrama de flujo clínico simplificado para la evaluación de la válvula mitral mediante CMR (Resumen gráfico).
Anatomía de la válvula mitral: mecanismo de regurgitación mitral
Cualquier deterioro estructural o funcional del aparato valvulares que agote la reserva de tejido valvulares disponible para la coaptación de las valvas provocará insuficiencia mitral. La cineimagen es el método de evaluación visual de CMR más utilizado para la anatomía y el movimiento de las válvulas.4,5En el presente documento se detalla un protocolo CMR específico para la enfermedad por MV.Figura 1. La causa más común de insuficiencia mitral primaria es la enfermedad degenerativa de la válvula mitral, que conduce predominantemente a un prolapso de la válvula mitral (PVM) y/o a un velo inestable debido a una ruptura de las cuerdas mitrales (Figura 2). Las imágenes de cine ayudan a reconocer y diagnosticar el MVP en las imágenes de cine, tanto en vistas de eje corto como de eje largo. Otras causas de insuficiencia mitral primaria incluyen el engrosamiento de las valvas de la válvula mitral asociado con la cardiopatía reumática, la calcificación y los cambios subvalvulares. Cada vez hay más pruebas de que la CMR de cine también puede ayudar a diagnosticar y describir estos cambios patológicos.6–8Sin embargo, la resolución espacial limitada del CMR, con un espesor de corte de 5-6 mm, dificulta la visualización detallada de la punta de la MV, que normalmente tiene un espesor de 1-5 mm, lo que hace que la diferenciación entre prolapso de segmento y flácido sea menos precisa.9 Esta limitación de la CMR es especialmente relevante en los casos en los que se sospecha que la endocarditis infecciosa de la VM es la causa de la insuficiencia mitral primaria. Otras causas de insuficiencia mitral primaria incluyen afecciones congénitas como una hendidura aislada, un orificio doble o una VM en paracaídas (Figura 3Estas condiciones también pueden identificarse mediante cine CMR.
La insuficiencia mitral secundaria o funcional se origina por una remodelación mal adaptativa del ventrículo izquierdo o de la aurícula izquierda (AI) que conduce a una mala adaptación de las valvas mitrales intrínsecamente normales. La insuficiencia mitral secundaria es la principal causa de cardiopatía congénita (VHD) que conduce a insuficiencia cardiaca, arritmia y muerte.10Si bien la insuficiencia miocárdica secundaria se refiere en términos generales a la insuficiencia miocárdica que se origina por una remodelación adversa del VI o la AI, el mecanismo de esta varía. En la miocardiopatía isquémica, la lesión miocárdica localizada (isquemia o infarto) en las regiones subyacentes a la VM puede provocar un anclaje y una insuficiencia de la VM (Figura 4). En la miocardiopatía no isquémica, la fibrosis miocárdica difusa aumenta la rigidez del VI, lo que aumenta la poscarga mitral y contribuye a la insuficiencia mitral secundaria. Más recientemente, ha surgido evidencia que sugiere que la insuficiencia miocárdica funcional también puede ser causada por el agrandamiento de la AI. Esto se asocia mecánicamente con la dilatación anular, perturbaciones de la contracción anular y anclaje de las valvas.11 Los factores miopáticos que contribuyen a la insuficiencia miocárdica secundaria también pueden ser mixtos, y pueden coexistir tanto el infarto como la fibrosis no isquémica. Dadas las diferencias en el mecanismo y la imprecisión de la evaluación clínica, las imágenes de caracterización del tejido miocárdico son muy adecuadas para mejorar la toma de decisiones clínicas y los resultados pronósticos de los pacientes con insuficiencia miocárdica secundaria. Las directrices ESC de 2023 para el tratamiento de las miocardiopatías destacan el papel de la RMC en la evaluación de la etiología, la función y el pronóstico de la miocardiopatía isquémica y no isquémica.
Cuantificación de la insuficiencia
La ecocardiografía sigue siendo la prueba de primera línea para el diagnóstico o la detección de la insuficiencia mitral. Esto se debe principalmente a que la ecocardiografía es versátil, portátil, rápida, fácilmente disponible y rentable. Sin embargo, las recomendaciones actuales se basan en varios parámetros ecocardiográficos [área de superficie de isovelocidad proximal (PISA) y vena contracta] para realizar una evaluación de la gravedad de la insuficiencia mitral.14Debido a la discordancia en la clasificación de RM entre estos parámetros,15,16Las directrices recomiendan un algoritmo basado en jerarquía para facilitar la clasificación de la gravedad de la IM.14 También existe una necesidad clínica de una modalidad de imagen complementaria que ofrezca cuantificación de la IM cuando la ecocardiografía puede no ser ideal. La resonancia magnética cardiovascular utiliza una cuantificación precisa de los volúmenes del VI mediante cines y flujos mediante imágenes de flujo bidimensionales (2D) que utilizan imágenes codificadas por velocidad de contraste de fase para cuantificar la IM. Además, los métodos estándar de cuantificación de la IM mediante RMC no dependen de las características del chorro de IM. En la práctica real, ambas modalidades de imagenología pueden complementarse entre sí para evaluar la enfermedad de la válvula mitral. La ecocardiografía es una imagen en vivo, mientras que la RMC es una imagen promediada. La imagenología en vivo puede ser muy útil para dilucidar la evaluación latido a latido, pero también puede generar una mayor variabilidad en la evaluación de la insuficiencia mitral. Mientras tanto, la imagenología promediada introduce una mejor reproducibilidad, pero no puede proporcionar información temporal similar a la imagenología en vivo. Las diferencias inherentes en la adquisición y el posprocesamiento pueden generar diferencias entre la cuantificación de la insuficiencia mitral mediante RMC y ecocardiografía.
Existen varias razones para esta variación. En primer lugar, la ecocardiografía a menudo proporciona mediciones de volumen ventricular más bajas en comparación con la CMR. Esta diferencia surge debido a factores como la dependencia de la ecocardiografía en suposiciones geométricas para los cálculos de volumen, los desafíos en la delineación del borde endocárdico y el potencial acortamiento de los ventrículos.24,25En segundo lugar, para el volumen sistólico aórtico (VS), la ecocardiografía requiere suposiciones sobre el área del tracto de salida del VI, lo que a veces puede conducir a mediciones de VS anterior más bajas.26Algunas de estas limitaciones se pueden reducir mediante el uso de adquisiciones ecocardiográficas tridimensionales o con contraste. Se ha demostrado que ambas mejoran la concordancia con la CMR para la evaluación volumétrica del VI.24,27Al igual que la ecocardiografía, la RMC tiene sus problemas técnicos. En primer lugar, en pacientes con arritmias, las adquisiciones de RMC pueden tener una borrosidad temporal significativa que puede dar lugar a una subestimación del VS del VI. En segundo lugar, los errores de fase, incluidos los errores de fondo y de compensación, pueden introducir más inconsistencias en la cuantificación del flujo. Por último, no todos los pacientes son aptos para el examen de RMC, ya que ∼El 1% de los pacientes padecen claustrofobia,28y los pacientes con desfibriladores cardioversores implantables tendrán sombras significativas en las imágenes de cine,29Estos problemas técnicos con la ecocardiografía y la CMR resaltan por qué es clínicamente importante tener un enfoque multimodal en la evaluación de la enfermedad de la válvula mitral. En la CMR, la MR se puede cuantificar mediante múltiples métodos, lo que permite la investigación del principio de conservación de la masa aplicado al flujo. Esto proporciona un sistema de "control y equilibrio" al cuantificar el SV hacia adelante, lo que permite la validación interna de los flujos y garantiza que el volumen de regurgitación sea preciso ( Figura 5,Datos complementarios en línea,Vídeo S1). La ecuación general del principio de conservación de la masa es la siguiente: LV SVpor cine es igual a lo siguiente: • Entradas de LV(entrada mitral SV + regurgitación aórtica [AR]), • Salidas de LV(aórtica anterior SV + MR), • SV del ventrículo derecho (VD)por cine, • Salidas de RV[arteria pulmonar (AP) anterior SV + insuficiencia tricuspídea]. La aplicación de esto nos permite cuantificar la RM mediante cine estándar y CMR de flujo de contraste de fase de varias maneras siguientes: (1)Método estándar(sin shunt cardíaco, IM, sin AR): El primer paso para cuantificar la IM es hacer una evaluación volumétrica del VI. El borde endocárdico del ventrículo izquierdo se contornea de forma manual o semiautomática en cada corte de eje corto tanto en la telediástole como en la telesístole para calcular el volumen telediastólico y el volumen telesistólico. Restar el volumen telesistólico del volumen telediastólico es igual al VS del VI. En la IM, el VS del VI aumenta ya que incluye el VS del flujo anterógrado aórtico y el volumen de la IM. El volumen de regurgitación mitral se calcula como VS del VI − VS del flujo anterógrado aórtico, y la fracción de IM (MRF) se calcula como el volumen de IM/VS del VI. En los casos en los que el VS del flujo anterógrado aórtico podría sufrir una aceleración del flujo debido a una estenosis aórtica o una obstrucción del tracto de salida del VI, se podrían utilizar otros VS (VS del VD o VS del flujo anterógrado de la AP). (2)En casos de RM y AR(Sin shunt cardíaco): en estos pacientes, el SV del VI incluye el SV del flujo aórtico anterior, el volumen de la AR y el volumen de la IM. La regurgitación aórtica se puede cuantificar directamente a partir del mapeo del flujo diastólico aórtico, y el volumen de la IM se puede calcular como SV del VI − (SV del flujo aórtico anterior + volumen de la AR). En el primer método, el método estándar, la VS aórtica anterior, se puede sustituir por la VS del VD o la VS aórtica anterior de la AP para comprobar si todos los resultados coinciden para la cuantificación de la IM. Permite la detección de errores tanto en la segmentación de la VS del VD como en la adquisición de la VS aórtica o Flujos pulmonares o presencia de estenosis aórtica, estenosis pulmonar u obstrucción del tracto de salida del VI, lo que afecta la precisión de los flujos. En pacientes con MVP, sigue siendo controvertido si la línea basal del ventrículo izquierdo al final de la sístole debe ubicarse en la parte superior del ventrículo izquierdo o al nivel de las valvas.30,31La clasificación de la gravedad de la RM por CMR se detalla enTabla 2.
CMR de flujo cuatridimensional
La CMR de flujo en cuatro dimensiones (flujo 4D) está surgiendo como una herramienta valiosa para la evaluación de la RM.35Proporciona algunas mejoras respecto al método de flujo 2D tradicional.36Los beneficios de utilizar CMR de flujo 4D para RM las posibilidades de cuantificación son múltiples. Permite una única adquisición, una única secuencia y un análisis retrospectivo. Lo más importante es que permite la visualización de la RM tanto en 2D como en tres dimensiones, lo que añade una evaluación cualitativa, especialmente cuando se presentan los hallazgos de la RMC en la reunión multidisciplinaria del corazón para facilitar las decisiones clínicas.Figura 6, Datos complementarios en línea,Vídeo S2). Cuando los datos de velocidad se superponen a las imágenes de cine, se puede evaluar aún más la cantidad de chorros de RM, la excentricidad del chorro de RM y la duración del chorro de RM en la aurícula izquierda. El flujo en cuatro dimensiones permite el seguimiento de la válvula para tener en cuenta el movimiento a lo largo del ciclo cardíaco y mide directamente la RM. El uso de una sola adquisición mejora la precisión, ya que Se pueden cuantificar los cuatro flujos valvulares para los mismos ciclos cardíacos promedio.37,38Esta ventaja única ha llevado a que el flujo 4D se defina como el método de referencia para la evaluación del flujo transvalvular intracardíaco.39 Esto reduce el margen de error al comparar diferentes flujos valvulares. Esta cuantificación directa del chorro regurgitante resulta especialmente beneficiosa en patologías valvulares múltiples o en pacientes con cortocircuitos intracardíacos, como defectos del tabique ventricular. En estos casos, los métodos estándar descritos anteriormente no son factibles debido al volumen del cortocircuito. Para el flujo 4D, una secuencia controlada retrospectivamente por electrocardiograma que cubre el ciclo cardíaco completo, con una resolución temporal de al menos 45 ms y una resolución espacial de 3 mm.×3 milímetros×Se recomienda 3 mm o mejor.39El campo de visión debe cubrir preferentemente todo el ventrículo izquierdo, la aurícula izquierda y el tracto de salida aórtico, incluida la aorta ascendente proximal. Antes del análisis, los datos de velocidad 4D deben revisarse cuidadosamente para detectar errores y, cuando sea posible, estos errores deben resolverse.
Utilizando el flujo 4D, se pueden aplicar varios métodos para cuantificar la IM. En primer lugar, de forma muy similar al método estándar, se puede utilizar el flujo 4D para cuantificar el SV del flujo aórtico anterior y restarlo del SV del VI para cuantificar la IM. También es posible el seguimiento directo del chorro de IM durante las fases sistólicas, pero puede resultar complicado en casos de IM primaria excéntrica dinámica. Por último, mediante el seguimiento de la VM, se pueden cuantificar el SV del flujo de entrada mitral y los flujos retrógrados además de los flujos aórticos. Aplicando el principio de conservación de la masa, se puede calcular el volumen de IM utilizando la siguiente ecuación: volumen de IM (ml) = (SV del flujo de entrada mitral + AR) − SV del flujo aórtico anterior. Se ha demostrado que este enfoque tiene el mayor grado de intraoperabilidad/interoperabilidad en todos los tipos de IM, incluida la IM primaria y secundaria e incluso en pacientes con reemplazo de VM.37(Figura 7). Por lo tanto, el flujo 4D es complementario a los flujos 2D establecidos y proporciona una evaluación visual y cuantitativa mejorada de la insuficiencia mitral o incluso de la estenosis mitral (EM).
Consecuencias sobre el ventrículo y la aurícula izquierda
La insuficiencia mitral impone importantes efectos hemodinámicos sobre la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo. La insuficiencia mitral es principalmente una sobrecarga de volumen en el ventrículo izquierdo.40La respuesta compensatoria primaria del ventrículo izquierdo a la insuficiencia mitral es la dilatación, principalmente un aumento del volumen telediastólico del VI. Esta remodelación puede exacerbar aún más la insuficiencia mitral al alterar el funcionamiento normal del aparato ventricular izquierdo. Se ha observado una fuerte correlación entre el volumen de insuficiencia mitral cuantificado por CMR y el volumen telediastólico del VI indexado, y el aumento del volumen telediastólico del VI indexado se asocia con el aumento del volumen de insuficiencia mitral.40Los estudios han demostrado que la intervención de la VM que produce una disminución de la IM permitirá que el ventrículo izquierdo revierta la remodelación con una disminución del volumen telediastólico del VI.41En un estudio multicéntrico prospectivo de CMR vs. ecocardiografía, la evaluación de la concordancia, la variabilidad interobservador y la respuesta del ventrículo izquierdo a la cirugía mostró no solo una discordancia significativa entre la ecocardiografía y CMR para la cuantificación de IM, sino que también el volumen de IM cuantificado por CMR estaba fuertemente correlacionado con la remodelación inversa del VI posquirúrgica (a= .85, PAG< .0001), mientras que este no fue el caso de la ecocardiografía (a= .32,PAG= .1).18 Otro estudio evaluó el algoritmo más nuevo de la Sociedad Americana de Ecocardiografía frente a la CMR.22Los autores descubrieron que solo el volumen y la fracción regurgitantes basados en la RMC eran predictores independientes de la remodelación inversa del VI posquirúrgica, y la IM grave por ecocardiografía no era un predictor de la remodelación del VI posquirúrgica. En otro estudio multicéntrico, Uretskyy otros.42descubrieron que la RM cuantificada mediante CMR se puede utilizar para predecir el grado de remodelado inverso y el tamaño del volumen telediastólico del VI después de la cirugía, lo que resalta aún más la precisión de la RM cuantificada mediante CMR.
Una de las fortalezas de la CMR es la capacidad de caracterizar el miocardio utilizando tanto las técnicas tradicionales de realce tardío de gadolinio (LGE) como las técnicas más nuevas de mapeo T1 (Figura 4). Beaufil y otros.43Estudió a 400 pacientes con MVP y reportó la presencia de LGE en el 28% de los pacientes. En este estudio, la presencia de LGE se asoció con un aumento de arritmias y eventos cardiovasculares. De manera similar, Kitkungvany otros.44Se encontró un LGE presente en el 37% de los pacientes con MVP pero solo en el 7% de los pacientes sin MVP. El realce tardío con gadolinio se asoció con un mayor volumen y fracción de IM y una menor fracción de eyección del VI. El aumento de la fibrosis miocárdica, ya sea debido a la propia insuficiencia miocárdica primaria o a otras enfermedades concomitantes, podría ser un marcador importante en pacientes que justifican una derivación temprana a una intervención de VM. Liuy otros.45Se demostró que entre los pacientes con insuficiencia miocárdica primaria derivados para cirugía de válvula miocárdica, hay un aumento de la deposición de colágeno miocárdico en la biopsia miocárdica entre los pacientes con insuficiencia miocárdica asintomática y sintomática en comparación con los controles. Es importante destacar que la fibrosis presente en los pacientes con insuficiencia miocárdica en este estudio era difusa y, por lo tanto, era más probable que se detectara con el volumen extracelular (VEC) de mapeo T1 que con el LGE. En un pequeño estudio de 35 pacientes, Edwardsy otros.46Se descubrió que el aumento del ECV basado en el mapeo T1 se asociaba con una capacidad de ejercicio reducida en pacientes con insuficiencia mitral asintomática. Un segundo estudio de Kitkungvany otros.47descubrieron que el ECV basado en el mapeo T1 predecía la necesidad de cirugía de MV y podía estratificar a los pacientes con MRF≥El 40% se descompensaría. Según los datos existentes, la capacidad de la CMR para caracterizar la fibrosis miocárdica mediante técnicas de mapeo LGE o T1 puede ser útil para ayudar a determinar qué pacientes con insuficiencia miocárdica tienen un peor pronóstico. Es necesario estudiar más a fondo si esto ayudará a determinar qué pacientes pueden beneficiarse de una cirugía temprana y cuáles se beneficiarán de una espera vigilante. En el contexto de la aurícula izquierda, la insuficiencia mitral puede provocar agrandamiento y disfunción de la aurícula izquierda.48El flujo regurgitante del ventrículo izquierdo a la aurícula izquierda durante la sístole aumenta el volumen y la presión de la AI, lo que conduce a la remodelación y disfunción de la AI. La resonancia magnética cardiovascular desempeña un papel importante en la evaluación del volumen y la función de la AI, y puede medir con precisión el efecto de los cambios agudos y dinámicos en las condiciones de precarga en el ventrículo izquierdo.49Más importante aún, evidencia reciente sugiere que la CMR también puede medir la presión de llenado del VI, ofreciendo una evaluación hemodinámica más integrada
Resultados clínicos
El papel pronóstico de la ecocardiografía en la evaluación de la IM está bien establecido.51,52Más recientemente, varios estudios han evaluado el papel complementario pronóstico de la CMR en la evaluación de la RM.21,32–34,53 (Tabla 3). Miersony otros.32Se realizó un estudio prospectivo multicéntrico de 109 pacientes asintomáticos con insuficiencia mitral primaria moderada o grave evaluados inicialmente mediante ecocardiografía. Tras la evaluación mediante CMR, los pacientes fueron controlados durante un período medio de 2,5±1,9 años para determinar la necesidad de cirugía. El estudio encontró que un volumen de RM derivado de CMR >55 mL era el predictor más preciso para indicar cirugía de RM (PAG< .0001). Otras métricas de CMR, como el índice de volumen de MR y el MRF, también fueron predictores significativos. Estos resultados sugieren que, si bien la ecocardiografía proporciona una evaluación inicial crucial, la CMR podría ofrecer una mayor precisión pronóstica, en particular para determinar las necesidades de intervención quirúrgica. Penicka realizó un segundo estudio prospectivoy otros.,21incluidos 258 pacientes asintomáticos con IM moderada o grave por Evaluación ecocardiográfica inicial. Durante un seguimiento medio de 5 años, la CMR demostró una variabilidad intra e interobservador baja, lo que mejora su fiabilidad para medir la gravedad de la insuficiencia mitral. El estudio descubrió que el volumen de la insuficiencia mitral derivado de la CMR tenía un área bajo la curva más alta para predecir la mortalidad por todas las causas (0,72 frente a 0,61) y la necesidad de cirugía de la válvula mitral (0,77 frente a 0,63). Es importante destacar que la CMR predijo con precisión los resultados clínicos cuando los resultados de la CMR y la ecocardiografía fueron discordantes. Estos estudios destacan que la CMR ofrece una mayor precisión en casos ambiguos, lo que garantiza una evaluación más completa. Al integrar ambas modalidades, los médicos pueden alinear mejor los hallazgos de las imágenes con los síntomas del paciente, lo que conduce a decisiones de tratamiento más adecuadas. Se sabe que la fibrosis focal no isquémica medida mediante realce tardío con gadolinio ocurre con insuficiencia mitral secundaria y aumenta con la dilatación del VI.54,55Un estudio de Tayaly otros.,53En un estudio que incluyó a 441 pacientes con RM secundaria, se encontró que un MRF≥El 30% aumentó significativamente el riesgo de eventos adversos, incluida la mortalidad por todas las causas o el trasplante de corazón, en pacientes con Cicatriz del ventrículo izquierdo. Este riesgo aumentado no se observó en pacientes sin cicatriz del ventrículo izquierdo. Además, la mortalidad en la insuficiencia miocárdica secundaria aumenta en los umbrales inferiores de insuficiencia miocárdica debido a la cicatriz relacionada con la lesión miocárdica.33, 56Un estudio de 2009 destacó que la gravedad de la cicatrización del músculo papilar posterior se correlaciona con una disminución del movimiento de la pared segmentaria y una peor corrección de la IM después de la revascularización coronaria y la anuloplastia. Esto sugiere que la evaluación rutinaria de la SB puede ayudar a identificar a los pacientes en quienes la anuloplastia por sí sola no puede eliminar la IM.57Caballerizay otrosRecientemente se ha demostrado que no solo la cuantificación de la insuficiencia mitral secundaria mediante RMC puede estratificar el riesgo, sino que también la interacción entre la cuantificación de la insuficiencia mitral y la SB puede proporcionar una estratificación del riesgo adicional más allá de los volúmenes del VI y los parámetros clínicos. Además de eso, fue posible clasificar aún más a los pacientes con insuficiencia mitral secundaria significativa (FMR > 35 %) y SB grande (> 30 % de la masa del VI), que conllevan un riesgo muy alto de mortalidad por todas las causas y/o trasplante cardíaco, a pesar de la intervención quirúrgica de la válvula mitral. En comparación, los pacientes con SB baja (< 15 % de la masa del VI) tuvieron beneficios de supervivencia si se los trató quirúrgicamente.33Por último, un gran Un estudio observacional que reclutó a 1414 pacientes sometidos a RMC para evaluación de miocardiopatía (fracción de eyección <50%) demostró que el LGE desempeñó un papel crítico e independiente en el pronóstico además de la cuantificación de la IM secundaria.34El resultado primario en Wang y otrosEl estudio fue muerte por cualquier causa, trasplante cardíaco o implantación de un dispositivo de asistencia ventricular izquierda durante el seguimiento. El umbral óptimo de MRF para insuficiencia mitral secundaria moderada y grave fue≥20% y≥35%, respectivamente, tanto en la miocardiopatía isquémica como en la no isquémica, según la predicción del resultado primario. De manera similar, los umbrales óptimos de LGE fueron≥5% en miocardiopatía isquémica y≥2% en miocardiopatía no isquémica para predecir el resultado primario. Las observaciones de estos estudios demuestran que la RMC es una modalidad de imagenología no invasiva importante para personalizar las decisiones de tratamiento, y las características del tejido miocárdico deben incorporarse en la evaluación de la RM ( Figura 8).
Escenarios específicos
Intervenciones de VM estructural transcatéter En el ámbito de las intervenciones transcatéter de la VM estructural, la RMC es menos útil para establecer la anatomía precisa de la vía mitral, pero tiene un papel clínico potencial en la clasificación de la gravedad de la IM, tanto antes como después de la intervención, determinando las implicaciones hemodinámicas y evaluando la remodelación ventricular, un factor pronóstico esencial. En un trabajo más reciente, Ricci y otros.58Han publicado valores de referencia de las dimensiones del anillo mitral utilizando el campo de datos de RMC de 5065 participantes consecutivos del Biobanco del Reino Unido. Uno de sus hallazgos clave fue que la reproducibilidad de las dimensiones del anillo mitral era excelente. Los autores señalaron que los valores de referencia allanarán el camino para mejorar la distinción entre estados normales y patológicos en el examen de RMC, lo que impulsará la identificación de sujetos que pueden beneficiarse de imágenes cardíacas avanzadas para el dimensionamiento del anillo y la planificación de intervenciones valvulares. Después de la implantación de MitraClip, la evaluación cuantitativa de la IM residual mediante ecocardiografía transtorácica sigue siendo un desafío debido a los múltiples chorros excéntricos y artefactos de los clips. El dispositivo MitraClip es compatible con CMR y se puede visualizar de forma segura mediante CMR. Es importante destacar que un estudio de Radunskiy otros.59observaron que la evaluación de los contornos endocárdicos no se vio comprometida por el artefacto relacionado con el dispositivo MitraClip. Su estudio concluyó que la CMR pudo mapear los cambios longitudinales en los volúmenes del VI y la AI antes y después de la inserción de MitraClip y que la reparación percutánea de MitraClip da como resultado una remodelación predominantemente inversa del VI. En otro estudio de Hamilton-Craigy otros.,60En un estudio de 25 pacientes que se sometieron a una MitraClip percutánea, solo 16 pacientes pudieron someterse a una RMC. Las principales razones de exclusión fueron la arritmia y los dispositivos no compatibles. Sin embargo, en los pacientes que eran aptos para la exploración, demostraron que la RMC tuvo un rendimiento más consistente y preciso para la cuantificación de la IM tras la inserción de MitraClip que la ecocardiografía. Además, un estudio de Veluy otros.61En los pacientes que recibieron exploraciones de CMR antes de MitraClip, se concluyó que la presencia de fibrosis miocárdica en el LGE predecía resultados adversos al mes. Demostraron que el 69% de los pacientes con fibrosis miocárdica experimentaron resultados adversos, en contraste con solo el 11% de los pacientes sin fibrosis miocárdica (PAG= .01) En el caso de la reparación transcatéter de borde a borde mitral (TEER), un estudio demostró el valor de la evaluación T1 nativa para un mejor pronóstico de pacientes con IC con IM secundaria después de la TEER.62 Estos estudios resaltan que tanto la ecocardiografía como la CMR son modalidades de imágenes complementarias con sus ventajas y desventajas específicas y, en escenarios del mundo real, deben usarse en conjunto para manejar mejor a los pacientes con enfermedades de la VM.
Prolapso arrítmico de la válvula mitral
En la última década, la evidencia acumulada señaló cómo un subconjunto de pacientes con MVP tienen un mayor riesgo de taquicardia ventricular (TV) sostenida y muerte cardíaca súbita, conocido como fenotipo de MVP maligno.63En este contexto, la RMC tiene el papel fundamental de resaltar la presencia de características de “alto riesgo”, como la presencia de disyunción del anillo mitral (DAM) o fibrosis miocárdica en el ventrículo izquierdo.64 La disyunción del anillo mitral es la distancia que se mide desde la unión de la pared de la aurícula izquierda y la valva del ventrículo derecho hasta la parte superior de la pared del ventrículo izquierdo al final de la sístole en cines de eje largo, y se define como presente si≥ Diámetro interior: 1,0 mm.65La ecocardiografía transtorácica es el examen de primera línea para detectar la presencia de MAD; sin embargo, a veces puede resultar un desafío y evaluarse más fácilmente mediante CMR.65Se ha estudiado el papel de la MAD en la arritmogénesis ampliamente evaluada en diferentes estudios retrospectivos, que han mostrado resultados controvertidos. Por un lado, parece que su presenciaen síPuede estar asociada con una mayor incidencia de arritmias ventriculares.66Estudios recientes han puesto de relieve cómo esta característica puede encontrarse fácilmente incluso en corazones normales.67,68Si se necesitan estudios más profundos para demostrar su papel efectivo en la arritmogénesis, hasta la fecha, la MAD sigue siendo una de las características arrítmicas de alto riesgo en pacientes con MVP. Sin embargo, la presencia de fibrosis miocárdica en el ventrículo izquierdo solo se puede detectar con CMR. Descrita por primera vez en el artículo de referencia de Bassoy otros.69y típicamente evaluado en secuencias LGE, tradicionalmente se localiza en la pared inferior, inferolateral y en la punta de los músculos papilares. 70El fuerte vínculo entre la fibrosis miocárdica y la arritmogénesis ha sido confirmado posteriormente en varios estudios,70,71Sugiriendo cómo la presencia de LGE mejora la predicción de eventos adversos más allá de la gravedad del prolapso y la arritmia ventricular previa71y se recomienda encarecidamente su evaluación en todos los pacientes con sospecha de fenotipo maligno de MVP.72El hecho de que el MVP pueda influir en la remodelación del VI se ha investigado recientemente utilizando nuevas técnicas de CMR como el mapeo T1.73,74o seguimiento de funciones CMR.75,76Sin embargo, si bien la presencia de fibrosis intersticial o un mayor grado de deformación miocárdica parece estar asociada con PVM, no se utilizan de forma rutinaria en la práctica clínica ya que se necesitan estudios más profundos para evaluar su papel potencial en la estratificación del riesgo arrítmico.
Estenosis mitral
Aunque la evidencia de la resonancia magnética cardiovascular en la EM no está tan establecida como para la evaluación por resonancia magnética, la resonancia magnética cardiovascular aún podría surgir como una herramienta potencial para la evaluación de la EM. Proporciona una visualización clara del grado de estenosis y permite una medición precisa del área valvular, incluso con tractos de salida angulados. La resonancia magnética cardiovascular también puede evaluar la gravedad hemodinámica de la estenosis a través del mapeo de velocidad. Sin embargo, la precisión puede verse reducida a velocidades más altas debido a la pérdida de señal por turbulencia y errores de cambio de fase. Los estudios han demostrado una alta concordancia entre la CMR y la ecocardiografía en la evaluación del área de la VM antes y después de la valvuloplastia mitral percutánea con balón, una intervención común para la EM.77,78,79La ecocardiografía puede subestimar el volumen de la AI en comparación con la CMR, y para el monitoreo longitudinal de la remodelación de la AI y el VI antes y después de la intervención de la VM, se prefiere la CMR para evaluar el grado de remodelación.78Un estudio que investigó los efectos de la EM reumática en la remodelación de las cavidades en las zonas endémicas mostró que estos pacientes presentan disfunción biventricular, remodelación de la aurícula derecha y de la aurícula izquierda y cicatriz/fibrosis en los sitios de inserción del ventrículo derecho. Además, hay evidencia de que la fibrosis miocárdica está asociada con la morbilidad posoperatoria después de la cirugía de la válvula miocárdica en pacientes con EM reumática.80 La evaluación de la EM mediante resonancia magnética cardiovascular se realiza de forma rutinaria mediante cines de dos, tres y cuatro cámaras, así como de eje corto. Los cines de eje corto deben planificarse en paralelo al plano del anillo mitral con un grosor de corte de 5 mm y, preferiblemente, sin ningún espacio para permitir la captura de las puntas reales de la VM para el cálculo del área de la VM mediante planimetría. Los cines de eje largo permiten una evaluación cualitativa de la movilidad de la VM, su apertura y cierre, y cualquier problema con el aparato subvalvular para una evaluación etiológica de la EM. En los cines de eje corto, se dibuja una región de interés a mano alzada en la apertura máxima de la VM en diástole para medir el área de la VM. Este método es sólido, simple y consistente con la evaluación transtorácica y transesofágica del área de la VM.78En el contexto de la evaluación de la velocidad pico transvalvular en las puntas de la válvula mitral, no se recomienda el uso del flujo 2D.
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