La respuesta correcta es ALCAPA, letra D.
Se evaluó a una mujer de 31 años por síncope repetido y dolor torácico. Tenía antecedentes de tres embarazos previos sin complicaciones. Su examen físico no mostró nada destacable, excepto un soplo continuo que se escuchaba mejor en el ápice.
El ecocardiograma transtorácico reveló cámaras izquierdas levemente dilatadas, fracción de eyección del ventrículo izquierdo del 58% y regurgitación mitral moderada (Figura 1A). La extensa circulación colateral demostrada por Doppler color (Figura 1B) planteó la sospecha de una anomalía coronaria congénita. La angiografía por tomografía computarizada reveló un origen anómalo de la arteria coronaria izquierda que surge de la arteria pulmonar principal (ALCAPA) (Figura 1C), y una angiografía coronaria posterior confirmó el diagnóstico (Figura 1D).
La reimplantación directa se consideró la primera opción de reparación. Sin embargo, la arteria coronaria izquierda (ACI) se originó en el seno no orientado y a una gran distancia de la aorta impidió este enfoque. Aunque el procedimiento de Takeuchi es una alternativa para pacientes con longitud coronaria inadecuada, la creación de un deflector intrapulmonar conlleva el riesgo de estenosis pulmonar supravalvular, insuficiencia de la válvula aórtica y pulmonar, y obstrucción y fugas del deflector.
Debido a las extensas colaterales, la ligadura de la arteria coronaria izquierda podría ser una opción, sin embargo no proporciona un sistema coronario dual
y probablemente no habría reducido el riesgo de mortalidad.
Otro enfoque posible podría haber sido crear un bypass subclavio-ALCAPA izquierdo; sin embargo, solo se describe en niños donde los tejidos aún crecen, lo que permite una larga duración.
También se consideró la posibilidad de un injerto de arteria safena y mamaria interna; no obstante, su diámetro era mucho menor que el de la arteria coronaria izquierda. En su lugar, se le realizó una restauración quirúrgica de un sistema coronario doble utilizando un injerto de politetrafluoroetileno (PTFE) anillado de 6 mm (Figura 1E y F). Posteriormente, se inició una terapia antiplaquetaria con clopidogrel.
A los seis años de seguimiento, el paciente se encuentra asintomático, con cavidades de tamaño normal y solo insuficiencia mitral leve. Además, se le realizó una ecocardiografía de estrés reciente con dipiridamol negativo a isquemia.
A) ecocardiograma transtorácico en apical 4 camaras, donde se observa dilatación del ventriculo izquierdo.
B) Zoom del ápex del VI con doppler color, donde se observan multiples vasos colaterales. Por lo cual se sospechó de anomalía de las arterias coronarias.
C) Angio TAC (3D), donde se corrobora nacimiento de arteria coronaria izquierda del tronco de la arteria pulmonar (ALCAPA).
D) Angiografia coronaria donde se señala con la flecha amarilla el nacimiento de arteria coronaria izquierda del tronco de la arteria pulmonar y la punta de flecha amarilla señalando la arteria coronaria derecha de aorta.
E y F) imagenes postquirurgicas de angiotomografia, observandose conducto de PTF que reconecta la arteria coronaria izquierda a la aorta.
Comentarios