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Roles no trombogénicos de la orejuela auricular izquierda.

Alkhouli M, Di Biase L, Natale A, et al. Nonthrombogenic Roles of the Left Atrial Appendage. J Am Coll Cardiol. 2023 Mar, 81 (11) 1063–1075.https://doi.org/10.1016/j.jacc.2023.01.017


El rol de la orejuela izquierda como fuente de trombos en pacientes con FA esta bien establecida, pero sus funciones no trombogénicas rara vez se enfatizan.

Tiene función neuroendocrina, hemodinámica y arritmogénica y es también un reservorio de células progenitoras cardíacas.



En las ultimas dos décadas varios estudios han documentado la eficacia del cierre transcateter o quirúrgico de orejuela en reducir el riesgo tromboembolico. La rápida evolución en el campo del cierre de orejuela izquierda reactivo el interés en entender los probables roles y funciones que tiene la OI.


EMBRIOGENESIS Y ANATOMIA

EMBRIOGENESIS: La aurícula izquierda primordial se desarrolla a partir del "looping" del tubo cardíaco durante la tercera semana del desarrollo embriologico. Subsecuentemente se produce una fase de protrusión celular que lleva a la formación de los músculos pectineos que dan el endocardio rugoso característico de la AI primordial. Durante la semana 6, la mayor parte de la AI primitiva se convierte en tejido trabeculado rugoso que constituye la OI.

HISTOLOGIA: LA OI CONSISTE EN 3 CAPAS: endocardio, miocardio y epicardio (figura 1). El haz de Bachmann, una banda muscular epicárdica que conecta las paredes de AI y AD se bifurca alrededor del cuello de la OI contribuyendo a la congruencia biauricular.



Las células Debakker en la OI posen actividad desencadenada espontáneamente a menudo combinada con una cicatriz podrían desempeñar un papel importante en la arritmogenesis (Figura 2).

Los paciente con FA crónica presentan cambios histologicos en la OI, engrosamiento de los cardiomiocitos, desorden y mal funcionamiento, crecimiento nuclear y fibrosis intracelular. La OI también es rica en células progenitoras cardiacas, las cuales representan el 20% del total. La OI es la principal fuente de secreción de péptido natriurético auricular, siendo 40 veces mas alto en ella comparada con la pared libre de la AI.

ANATOMIA: Su morfología es altamente variable. Ciertas morfologías son asociadas la formación de trombos.

La rama izquierda del nervio frenico pasa por el pericardio fibroso sobre la OI en la mayoría de los individuos. La OI es fuertemente inervada por fibras simpáticas y parasimpaticas y es posiblemente una parte importante de la activación del sistema renina angiotensina aldosterona.

La OI esta localizada sobre el surco AV sobre la arteria circunfleja. En el 5-10% de las personas se ha encontrado OI accesorias y ha sido asociado con incidencia alta de FA y eventos isquemicos. (Figura 3).


FUNCIONES NEUROENDOCRINAS.

El péptido natriuretico auricular es una potente hormona diurética y natriurética que juega un papel importante balance sodio-fluidos, influye en la activación del SRAA y altera el metabolismo de lípidos y glucosa. Varios factores promueven la secresión de PNA incluyendo hipertensión de AI, isquemia, infarto, estado volumétrico, distensión del cuerpo de la auricula y OI siendo este ultimo el mas importante.

La evaluación del rol endocrino de la OI en los humanos inicio con la emergencia de cierre de orejuela izquierda. Algunos estudios han documentado el efecto agudo del cierre de OI en los niveles de PNA y BNP, sin embargo los niveles de estas hormonas han retornado a la normalidad en pocos meses, probablemente una modulación compensatoria de otras fuentes.

En el estudio LAA HOMEOSTASIS se documentaron varios hallazgos: Figura 4.

  1. Los niveles de PNA y BNP incrementaron y disminuyeron inmediatamente después del cierre endocárdico y epicárdico de OI respectivamente pero en ambos casos se normalizaron a los 3 meses.

  2. El cierre epicardico (pero no el endocárdico) fue asociado con regulación a la baja de la activación del SRAA, con reducción de la presión sistólica y diastólica.

  3. El cierre epicárdico incremento las hormonas metabólicas mientras que el cierre endocardico no provoco dicho efecto.


IMPACTO HEMODINAMICO.

A pesar de la variedad en su morfología y tamaño, se caracteriza por una forma aplanada similar a un fuelle con paredes paralelas opuestas, lo que permite amplificar la tensión de la pared de la cámara auricular izquierda. Ademas con sus receptores de estiramiento la hace un sensor extremadamente sensible de las alteraciones en la presión de la AI. Estudios en animales han mostrado que la OI es 2-3 veces mas complaciente que la propia AI lo cual mejora la función de repertorio de la AI actuando como una cámara de descompresión. Sin embargo estudios en humanos la función de la AI mejoro posterior al cierre de orejuela.

Con el rápido incremento en el numero de cierre de OI surgen dos preguntas importantes:

  1. ¿La eliminación de la OI impactara en la función mecánica cardiaca?

  2. ¿El cierre de OI es asociado con eventos clínicos adversos, ejemplo empeoramiento de la falla cardiaca por alteraciones de la hemodinámica cardiaca?

Una revisión de la literatura mostró que el cierre de OI con oclusores endocárdicos puede tener efectos hemodinámicos de alguna manera contrastantes: una mejora en las funciones mecánicas de la AI y un aumento en las presiones de llenado.


ROL ARRITMOGENICO.

Las técnicas de ablación con catéter para FA se han centrado tradicionalmente en las venas pulmonares como objetivo principal del procedimiento. Sin embargo debido a la alta tasa de recurrencia se han explorado una variedad de objetivos que no son las VP (pared posterior de la AI, ligamento de Marshalls, seno coronario) para mejorar la durabilidad del procedimiento de ablación.

En el 2010 Di Biase et al reportaron contracciones auriculares prematuras consistentes con la activación más temprana en la OI o como FA/taquiarritmia auricular que se origina en la OI en el 27% de los pacientes sometidos a una nueva ablación con catéter por FA. Entre estos pacientes la recurrencia fue menor con una ablación completa de la OI (ablación del ostium de OI) comparada con ablación focal o no ablación de la OI.

Reconociendo a la OI como un desencadenante potencial de FA, aislamiento eléctrico empírico de la OI fue investigado en el estudio BELIEF.


DIRECCIONES FUTURAS:

Comprender las intrincadas funciones no trombogénicas de la OI requiere una colaboración multidisciplinaria. Las áreas de investigación potencial en este campo incluyen las siguientes:

  1. Evaluación de las funciones fisiológicas de la OI en estados de salud y enfermedad.

  2. Estudios comparativos de anatomía patológica de la OI. La variación en el tamaño y la forma de la OI según la raza y el sexo está bien documentada.

  3. Estudios que integren las propiedades hemodinámicas, neurohormonales y eléctricas de la OI e incluso su papel en el tromboembolismo producirían una comprensión más completa de la OI.

  4. Los esfuerzos para comprender los fundamentos de la función de la OI deben coincidir con la búsqueda de aplicaciones terapéuticas prácticas.


Dra. Cyntia Machain Leyva.

Cardióloga Ecocardiografista.

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