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SHUNT VENOSO PORTO-SISTÉMICO



La ecocardiografía transtorácica mostró del paciente de la trivia de esta semana presentó en el ecocardiograma transtorácico una insuficiencia tricuspídea severa y un gran número de microburbujas en la aurícula y el ventrículo derechos, aunque en la vía intravenosa no se estaba infundiendo líquidos de forma activa al momento del estudio. Se observó también un número moderado de burbujas en la aurícula y el ventrículo izquierdos que parecían emerger de la vena pulmonar (Figura 1, Vídeo 1). Las burbujas también estaban presentes en la VCI y las venas hepáticas (Video 2).



Video 1. Burbujas en cavidades derechas e izquierdas. En aurícula izquierda las burbujas paredes emerger de la vena pulmonar.


Figura 1. Burbujas en cavidades derechas e izquierdas. En aurícula izquierda las burbujas paredes emerger de la vena pulmonar.



Se observaba reversión sistólica del movimiento de las burbujas en las venas hepáticas que coincidía con los hallazgos de insuficiencia tricuspídea grave en el Doppler color y espectral. Las burbujas también se podían visualizar dentro del parénquima hepático y una vena porta (Videos 2 y 3 ).


Video 2. Burbujas en VCI, vena hepática y vena porta.


Video 3. Burbujas en vena porta, VCI y hepáticas.



Las burbujas en las cavidades cardíacas derecha e izquierda también eran evidentes en las imágenes bidimensionales paraesternales (Figura 2, Video 4) y tenían una apariencia distinta en la ecocardiografía en modo M. La función sistólica estaba severamente reducida en ambos ventrículos. Un examen de ultrasonido abdominal mostró ascitis severa e íleo y burbujas inespecíficas dentro del intestino. La radiografía abdominal mostró marcada distensión del intestino con gas intraluminal pero no intramural.


Figura 2. Burbujas en ambas cavidades en 2D.


Video 4. Burbujas en cavidades cardiacas en 2D




En el caso del paciente de este caso, los estudios previos y el gas en la vena porta sugieren que las burbujas intracardíacas provenían del intestino. El paciente estaba en riesgo de sufrir esto debido al íleo, la dilatación intestinal y posible isquemia después de un paro cardíaco. El gas en la vena porta se ha asociado con gas en la pared intestinal o neumatosis intestinal. Puede ocurrir el paso de gas del intestino a la circulación portal debido a la alteración de la integridad de la pared intestinal.


Para que las burbujas de la vena porta hayan podido llegar a las cámaras cardíacas, habrían tenido que sortear la filtración del parénquima hepático. Los shunts venosos porto-sistémicos pueden deberse a la presión de la hipertensión portal que favorece la aparición de venas colaterales a la VCI, las venas perihepáticas y, con mucha menos frecuencia, a las venas hepáticas. En el paciente, la insuficiencia tricuspídea severa también puede haber favorecido el paso de burbujas desde la VCI hacia las venas hepáticas y causado que las burbujas persistieran en el corazón derecho.


Después de ingresar a la VCI, las burbujas pasan naturalmente hacia la aurícula derecha y el ventrículo derecho. Su paso a cavidades izquierdas puede explicarse por comunicaciones arteriovenosas pulmonares asociadas a hepatopatía. Esto se conoce como síndrome hepatopulmonar, se debe a la dilatación de la microvasculatura pulmonar y la angiogénesis, y está mediado por una serie de factores liberados debido a la lesión hepática y al aumento de la producción de óxido nítrico. El síndrome se asocia con acropaquias, cianosis e hipoxemia.


Los shunts arteriovenosos pulmonares puede diagnosticarse mediante la inyección intravenosa de solución salina agitada y la aparición tardía de burbujas después de cinco ciclos cardíacos en el lado izquierdo del corazón en comparación con el paso más rápido que se observa cuando hay un foramen oval. Lo anterior depende de ver primero las burbujas opacificando la aurícula derecha y contar los ciclos hasta que lleguen las burbujas a cavidades izquierdas; se puede utilizar maniobras respiratorias o abdominales para aumentar la presión de la aurícula derecha y desplazar el septum interventricular hacia la aurícula izquierda. Una serie de factores pueden confundir al hacer una distinción correcta basándose únicamente en el tiempo. Por lo tanto, también es útil ver cómo las burbujas ingresan a la aurícula izquierda a través del septum interventricular o como en el paciente de este cas, desde las venas pulmonares. Para la distinción también puede ser útil: 1) imágenes con Doppler color del septum con un límite de Nyquist reducido, especialmente si la aurícula izquierda está dilatada y el septum está desviado hacia la aurícula derecha; 2) ecocardiografía transesofágica para una mejor visualización y localización del shunt; y 3) consideración de otros hallazgos, como un aneurisma del tabique interauricular o enfermedad hepática.


Caso tomado de:

CASE (Phila). 2018 Dec 28;3(1):18-21.


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