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Un método novedoso para estimar la presión de aurícula derecha con POCUS

J Am Soc Echocardiogr 2023;36:278-83.




La inspección visual de la vena yugular descrita por Sir Thomas Lewis por primera vez en 1930 ha sido la base para determinar de forma clínica la presión venosa central (Figura 1). Sin embargo este método tiene muchas limitaciones que dan como resultado una baja sensibilidad y baja precisión diagnóstica, entre las que destacan la incapacidad de visualizar bien la vena yugular en pacientes con cuello grueso o con obesidad. Este método también supone que la aurícula derecha está 5 cm por debajo del esternón según los datos de un estudio de 1946 que utilizó radiografías de tórax, cuando en realidad esa distancia puede variar de 5 a 15 cm.


La medición ecocardiográfica de la vena cava inferior (VCI) para estimar la presión de auricula derecha (PAD) es el estándar de oro no invasivo actual; sin embargo, solo ofrece una correlación muy débil con el PAD real. En un estudio ciego prospectivo, Magnino y cols. encontraron que tanto el diámetro de la VCI como la colapsabilidad de la misma tenían un R2 de 0.19 o menos y estaban dentro de los 2.5 mmHg del valor real solo el 34% del tiempo. Estas imprecisiones conducen a sobreestimaciones en las presiones pulmonares, y pueden conducir a la incertidumbre clínica y hacer que el clínico tome malas decisiones con respecto al tratamiento médico.


La ecografía en el punto de atención (POCUS) ofrece métodos alternativos para estimar la PAD a pie de cama. Se pueden superar las limitaciones anatómicas presentes en la inspección visual de la vena yugular y también nos puede permitir medir la profundidad auricular derecha en cada paciente de forma indivualizada. Istrail y cols. en el último número de marzo del presente año del Journal of the American Society of Echocardiography describen una nueva técnica para medir la PAD, basándose en el estudio de 39 pacientes a los cuales se les realizo un cateterismo cardiaco derecho y se comparo la medición de la PAD realizada de forma invasiva y la obtenida por el método POCUS.


Método para estimar la PAD por POCUS:

1. Primer paso: en el eje largo paraesternal se mide la distancia desde la pared torácica hasta donde la cúspide no coronaria de la válvula aórtica se une a la pared posterior del tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI). Este punto de referencia se eligió como sustituto del centro de la aurícula derecha porque se encuentra en el mismo plano coronal aproximado que se ve en la vista del eje corto paraesternal al nivel de la válvula aórtica y es fácilmente detectable en un paciente en decúbito supino. Esta distancia se registró como la "profundidad de la AD" (Figura 2).


2. Segundo paso: el transductor se coloca justo por encima de la clavícula en lo que arbitrariamente los autores llaman el punto supraclavicular. En este punto se realiza una vista transversal, y se visualiza la vena yugular interna derecha (VYID) y se guarda un clip de video en este punto. En dicho clip se valora el grado de colapsabilidad de la VYID y se caracteriza de acuerdo a lo observado en 3 opciones: como completamente colapsada; parcialmente llena con variación respiratoria o distendida y sin variación respiratoria. Si la VYID esta distendida sin variación respiratoria en el punto supraclavicular, se considera una distensión venosa yugular (DVY) PRESENTE. Si la (VYID) colapsa con la respiración de forma normal, la DVY se considera AUSENTE.


El valor de PAD estimada por ultrasonografía (PAD US) se calculó de 2 formas distintas dependiendo de si había DVY presente o no en el punto supraclavicular (Ver algoritmo abajo).


Si la DVY estaba PRESENTE en el punto supraclavicular, el transductor se desliza cranealmente para identificar el punto de colapso venoso yugular donde las paredes venosas colapsan por completo. Luego, la sonda se gira 90 grados en el plano longitudinal para confirmar este punto. Este es el menisco de la columna de sangre que corresponde al pulso venoso yugular. Los autores llaman a este punto el ''signo de la botella de vino'', por su parecido con la parte superior de una botella de vino en la plano longitudinal (Figura 3). Luego se mide la distancia vertical desde el "signo de la botella de vino" hasta el esternón en centímetros usando una regla. Este valor luego se suma a la PAD en centímetros para estimar PAD US. Si el "signo de la botella de vino" no se visualiza debido a un PAD muy elevada, entonces se usaba el punto más alto del cuello donde se podía visualizar el DVY para medir la presión, y se registró como "mayor que" ese valor.


Si la VYID en el punto supraclavicular colapsaba por completo con una inspiración normal con la cabecera de la cama a 45 grados, entonces se consideraba que la DVY estaba AUSENTE. Para estimar la presión en este caso, se baja el ángulo de la cabecera de la cama para permitir que más sangre llene la VYID y permita determinar en qué ángulo se ingurgita la vena. Primero se baja la cabecera de la cama a 30 grados, y se evalua la VYID en busca de ingurgitación parcial o total mayor que la observada a 45 grados. Si la vena no se ingurgita en un grado mayor que en la posición de 45 grados, entonces la cabecera de se bajaba más a 0 grados y se registraba la presencia de ingurgitación parcial o total. Si la vena se ingurgitaba a 30 grados, entonces la PAD US en cmH2O se determina con la formula "profundidad de AD" x 0.75. Si el la VYID se engurgitaba 0 grados, entonces la PAD se estimó con la formula "profundidad de AD" x 0.5. Si la vena aún no se ingurgitaba a 0 grados, entonces la PAD se estimó con la formula "profundidad de AD" x 0.25.


Finalmente, la presión estimada en cm de H2O se convierte a mmHg multiplicándola por 0.735.

El algoritmo utilizado por los autores es el siguiente:

LA medición de la PAD por este método POCUS se comparó con las mediciones realizadas por cateterismo derecho. Se excluyeron pacientes intubados o con ventilación mecánica no invasiva; pacientes con catéteres yugulares derechos que imposibilitaran la valoración de la DVY y pacientes con imposibilidad de visualizar la pared posterior del TSVI.


El coeficiente de correlación entre PAD por cateterismo y la PAD US fue de +0.75; regresión R2, 0.56; y un sesgo, –0.49 mm Hg (IC del 95 %, -1.42 a +0.43 mm Hg), con límites de concordancia de -5.56 a +7.24 mmHg y una precisión de 3 mmHg o menos en 29 (74 %) de los sujetos.


Les dejamos un video en Youtube publicado por el autor principal del estudio, donde describe la técnica para valorar la presión de la aurícula derecha con POCUS:



Dr. Benigno Valderrabano Salas

Cardiólogo/Ecocardiografista

Coordinador del Laboratorio de Ecocardiografía del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias "Ismael Cosío Villegas".

Twitter: @MDBeni


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