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Uso de evaluación clínica y ecocardiográfica para valorar el riesgo de Insuficiencia cardiaca.

Con el aumento continuo de la prevalencia de los factores de riesgo de insuficiencia cardíaca (IC), como la diabetes mellitus tipo 2 y la obesidad, es probable que se sostenga la actual epidemia de insuficiencia cardíaca. El Reconocimiento

de las primeras etapas asintomáticas de la IC, incluida la IC en estadio A (definida por la

presencia de factores de riesgo de insuficiencia cardíaca) y insuficiencia cardíaca en estadio B (definido por la presencia de disfunción y remodelación ventricular puede permitir el inicio de medidas cardioprotectoras, estrategias para retrasar o prevenir la progresión a IC entadio C.

Una variedad de métodos han sido utilizados para evaluar los pacientes en riesgo. Puntuaciones de riesgo basados en datos clínicos fácilmente obtenibles son factibles para seleccionar pacientes para más pruebas: una consideración importante en el

contexto de la prevalencia de los factores de riesgo de IC.

El ARIC puntuación de riesgo de IC está validada y es discriminativa, pero el beneficio del tratamiento por el escore de riesgo ARIC de IC no ha sido probado. Niveles crecientes de biomarcadores de disfunción miocárdica han sido documentado en todas las etapas de la IC, y el tratamiento basado en niveles elevados de péptidos natriuréticos han demostrado beneficio en la preservación de la función del VI. Sin embargo, la ecocardiografía es un paso crítico en la fenotipificación y, por lo tanto, estratificación del riesgo de IC subclínica.

Un seguimiento reciente de 9 años de pacientes hospitalizados con alto riesgo

de la IC mostró que un fenotipo ecocardiográfico que incluía deterioro del strain longitudinal global (GLS) predijo admisiones posteriores por IC, pero el alcance

a lo que esto se traduce en el uso de la ecocardiografía en pacientes ambulatorios asintomáticos no está definido. Esto es una cuestión importante, porque aunque el uso rutinario de ecocardiografía para discriminar IC estadio B de estadio A en

individuos asintomáticos tradicionalmente no ha sido respaldado, esto está cambiando: en Europa, la diabetes mellitus se considera una indicación para la ecocardiografía. Por lo tanto en este trabajo buscamos el perfil ecocardiográfico más fuertemente relacionado con la incidencia de IC; y 2) identificar la vía óptima para la evaluación del riesgo clínico y ecocardiográfico.


METODOS.

La misma evaluación clínica y ecocardiográfica se obtuvo en 2 grupos con factores de riesgo de IC: un grupo de entrenamiento (n ¼ 926, seguido hasta 7 años) y un grupo de validación (n ¼ 355, seguido hasta 10 años). El riesgo clínico se clasificó como bajo, intermedio y alto utilizando puntos de corte de puntuación de riesgo de IC ARIC (Riesgo de aterosclerosis en comunidades) de 4 años del 9% y el 33%. Se desarrolló y validó un algoritmo de estratificación de riesgo basado en el riesgo clínico y marcadores ecocardiográficos de IC en estadio B (SBHF) (strain longitudinal global anormal [GLS], disfunción diastólica o hipertrofia ventricular izquierda) mediante un análisis de clasificación y árbol de regresión.


RESULTADOS.

La IC se desarrolló en el 12% del grupo de entrenamiento, incluidos el 9%, el 18% y el 73% de los pacientes de riesgo bajo, intermedio y alto. La insuficiencia cardíaca se produjo en el 8,6 del estadio A de IC y en el 19,4 % en el estadio B (P < 0,001), pero la insuficiencia cardíaca en estadio A con un riesgo clínico del 9 % tuvo un resultado similar al de la insuficiencia cardíaca en estadio B. El SLG anormal (HR: 2,92 [IC 95%: 1,95-4,37]; P < 0,001) fue el predictor independiente más fuerte de insuficiencia cardíaca. El SLG normal y la función diastólica reclasificaron al 61% del grupo de riesgo intermedio en el grupo de riesgo bajo (incidencia de IC: 12%). En el grupo de validación, el 11% desarrolló IC en 4,5 años; 4%, 17% y 39% de los grupos de riesgo bajo, intermedio y alto. Se obtuvieron resultados similares después de la exclusión de pacientes con enfermedad arterial coronaria conocida. Los parámetros ecocardiográficos también proporcionaron un valor incremental significativo a la puntuación ARIC en la predicción de nuevos ingresos por insuficiencia cardíaca (estadística C: 0,78 [IC del 95 %: 0,71-0,84] frente a 0,83 [IC del 95 %: 0,77-0,88]; P ¼ 0,027) .


DISCUSION.

Los resultados de este estudio muestran que en individuos asintomáticos con SAHF y sin EAC conocida, FE reducida o enfermedad valvular significativa, el SLG anormal es el predictor ecocardiográfico independiente más fuerte de insuficiencia cardíaca incidente. Descubrimos que, aunque clasificar a los pacientes en estadios de insuficiencia cardíaca delinea el riesgo, la ecocardiografía normal proporciona un valor incremental en aquellos con un perfil de riesgo clínico intermedio, lo que indica que el paradigma de estadificación de la insuficiencia cardiaca puede ser insuficiente para la toma de decisiones clínicas. Nuestro análisis utilizando un enfoque CART encontró que la mayoría de los pacientes con riesgo de insuficiencia cardíaca pueden estratificarse adecuadamente usando solo la puntuación de riesgo de insuficiencia cardiaca ARIC (69%), más específicamente, aquellos considerados de alto riesgo (puntuación ARIC: >33%) y riesgo bajo (puntuación ARIC: <9%). Aunque la ecocardiografía reclasifica una pequeña proporción de pacientes de bajo riesgo clínico, su uso tiene el mayor impacto en el riesgo clínico intermedio, donde puede reclasificar al 61% como de bajo riesgo mediante SLG y evaluación de la función diastólica. Proponemos que dicho algoritmo de estratificación de riesgos podría usarse para guiar la selección de pacientes al desarrollar intervenciones para reducir o retardar la progresión hacia el síndrome irreversible de insuficiencia cardíaca.

MODELOS DE PREDICCIÓN DE RIESGOS. Numerosos modelos de predicción de riesgos derivados de cohortes de población Se han propuesto que incorporan una variedad de variables, incluyendo biomarcadores e imágenes cardíacas.

BIOMARCADORES Y ECOCARDIOGRAFÍA PARA PREDICCION DE RIESGO. El STOP-HF (screening St Vicente para prevenir la insuficiencia cardíaca) cambió las pautas al

demostrar mejoras en la función VI con una estrategia de manejo basado en los niveles de BNP. Esto es algo que no ha sido probado con los scores de riesgo clínico. En un estudio comunitario de personas con hipertensión, el BNP se consideró superior a la disfunción diastolica por ecocardiografia del VI en la predicción de eventos cardiacos mayores y muerte. En contraste, nosotros encontramos SLG anormal, pero no disfunción diastólica o HVI, para ser un fuerte predictor independiente de incidentes

IC, mientras que el NT-proBNP no fue significativo después ajuste para el riesgo clínico inicial y la función del VI.

IMPLICACIONES CLÍNICAS. Sistema renina-angiotensina y el bloqueo beta se consideran terapias establecidas para prevenir la IC sintomática en pacientes asintomáticos con disfunción VI (FE<=40%). Desafortunadamente, ha habido pocos avances en los últimos 20 años en un enfoque específico para la prevención de la IC en personas en riesgo, aparte del tratamiento de los factores de riesgo. Trabajos recientes de nuestro grupo han demostrado beneficios en el tratamiento de la DVI asintomática (basados en definiciones similares a la presentada aquí); sin embargo, creemos que el algoritmo construido en este trabajo ofrece un enfoque más basado en evidencia y económicamente escalable.

CONCLUSION.

En personas con factores de riesgo de insuficiencia cardíaca, la evaluación del riesgo clasifica adecuadamente el riesgo de insuficiencia cardíaca bajo y alto. La evaluación ecocardiográfica basada en SLG y función diastólica reclasifica al 61% del grupo de riesgo clínico intermedio. El uso selectivo de la ecocardiografía es prudente, dada la creciente prevalencia de factores de riesgo/SAHF y las implicaciones económicas si se diferenciara la SBHF de la SAHF. Proponemos que dicho algoritmo tiene utilidad clínica en la selección de personas en riesgo de insuficiencia cardíaca para terapias preventivas específicas de riesgo.

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