Debido a sus síntomas atípicos y hallazgos electrocardiográficos, se realizó una prueba de esfuerzo en banda sin fin. El paciente realizó ejercicio utilizando el protocolo de Bruce durante 14 minutos, alcanzando el 94 % de la frecuencia cardíaca máxima prevista para su edad. Solo se observaron extrasístoles ventriculares aisladas durante el ejercicio y nunca se observaron cambios electrocardiográficos sugestivos de isquemia. No experimentó dolor precordial con el ejercicio.
El ecocardiograma en el eje largo paraesternal se observó un ápex orientado posteriormente y una ventana ecocardiográfica inusual (video 1). En modo M a través del septum interventricular y la válvula mitral demostró un movimiento septal paradójico compatible con hiperlaxitud cardíaca (imagen 1).
Video 1. Ápex orientado posteriormente en el eje largo paraesternal.
Imagen 1 . Movimiento paradójico por hiperlaxitud cardiaca.
En el eje apical de cuatro cámaras se observaba dilatación del ventrículo derecho con una angulación más medial (tercer video de la trivia original) y con una angulación más lateral se observó aurículas alargadas con ventrículos ensanchados con la apariencia de una lágrima y ángulo aurículo-ventricular anormal (video 2).
Video 2. Aurículas alargadas y ventriculos con apariencia de "lágrima".
La TAC cardiaca confirmó el diagnóstico de ausencia congénita del pericardio izquierdo con mínimo pericardio residual del lado derecho (Figuras 2 y 3). La tomografía computarizada también demostró la interposición de tejido pulmonar entre el corazón y el diafragma, y entre la aorta y la arteria pulmonar principal. En las imágenes de la reconstrucción de la TAC, una porción de la arteria marginal aguda que sale de la arteria coronaria derecha parecía estar afectada por el pericardio residual del lado derecho, lo que se consideraría una característica de alto riesgo (Figura 5). No se observaron anomalías estructurales adicionales en la tomografía computarizada.
Imagen 2 .
Imagen 3
Ante la posibilidad de compromiso coronario observado en la TAC, se realizó un estudio de perfusión miocárdica con imagen nuclear. Las imágenes sincronizadas demostraron una contracción normal de todos los segmentos miocárdicos, sin evidencia de isquemia.
Cuando la Rx de tórax externa realizada en la visita inicial al departamento de urgencia estuvo disponible para su revisión, se observaron datos radiográficos sugestivos de ausencia congénita del pericardio. Estos hallazgos incluyeron el signo de Snoopy y levorrotación del corazón, así como radiotransparencia entre el botón aórtico y la arteria pulmonar principal, con pérdida del borde derecho del corazón (imagen 4).
Imagen 4. Datos radiográficos sugestivos de agenesia de pericardio.
El paciente fue visto consulta de seguimiento varios meses después y reportó una resolución completa de su dolor torácico. Aunque inicialmente hubo preocupación por la imagen observada en la TAC sugestiva de compromiso de la arteria coronaria, su prueba de esfuerzo y su estudio de perfusión miocárdica no demostraron cambios isquémicos. Por lo anterior no se indicó intervención quirúrgica. Al paciente se le ofreció la oportunidad de derivarlo a un centro de excelencia en enfermedades pericárdicas, pero optó por hacer un seguimiento con su cardiólogo local. La repetición de imágenes se decidió solo considerarse si el paciente tuviera cambios electrocardiográficos nuevos asociados con síntomas clínicos.
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