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Ecocardiografía transtorácica y transesofágica para la reparación transcatéter de la válvula tricúspide: un protocolo paso a paso



Transthoracic and transoesophageal echocardiography for tricuspid transcatheter edge-to-edge repair: a step-by-step protocol


Introducción

La insuficiencia tricúspide (IT) es la enfermedad más común de la válvula tricúspide (VT) y se observa en el 0,55% de la población general. Según la etiología, la IT puede clasificarse como primaria (orgánica) o secundaria (funcional). La IT primaria es la etiología menos común de la IT y está causada por anomalías intrínsecas congénitas o adquiridas de la valva y/o del aparato subvalvular. La IT secundaria representa más del 90% de los casos y resulta de una alteración de la coaptación valvular causada por la dilatación del ventrículo derecho (VD) y/o del anillo tricúspide (AT). Dado el envejecimiento de la población, las crecientes tasas de fibrilación auricular y la creciente tendencia a la implantación de dispositivos intracardíacos, se espera que la IT sea cada vez más prevalente. En consecuencia, la clasificación de la IT basada en mecanismos fisiopatológicos se ha modificado recientemente, introduciendo la IT relacionada con los Dispositivos Electrónicos Implantables Cardíacos (DIEC) como una tercera clase distinta. Esto presenta un importante problema de salud pública debido a la independencia asociación de IT con pronóstico adverso y la carga de síntomas que acompañan a la insuficiencia cardíaca derecha progresiva. Las directrices de 2022 de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) respaldan el tratamiento quirúrgico de la IT principalmente en combinación con cirugía del corazón izquierdo o para pacientes sintomáticos con IT grave y dilatación del VD, a menos que haya disfunción grave del VD. Sin embargo, la cirugía para la IT aislada sigue siendo un desafío y se asocia con una tasa de mortalidad hospitalaria notable, principalmente debido a comorbilidades que aumentan el riesgo quirúrgico. En este contexto, se han desarrollado una variedad de estrategias de tratamiento transcatéter para proporcionar una opción terapéutica para pacientes de alto riesgo quirúrgico con IT grave a pesar del tratamiento médico óptimo. En la actualidad, la reparación transcatéter de borde a borde (TEER) es el enfoque más adoptado, respaldado por el mayor conjunto de evidencia. Si bien la experiencia con TEER de la válvula mitral (VM) ha facilitado el perfeccionamiento de esta técnica para la VT, la complejidad anatómica de la VT y la heterogeneidad de la enfermedad plantean desafíos que subrayan la importancia crítica del uso correcto de la técnica de imagen.

El objetivo de esta revisión es examinar el papel de la ecocardiografía transtorácica (ETT) y la ecocardiografía transesofágica (ETE) en el manejo de pacientes con IT grave elegibles para TEER, proponiendo paso a paso el protocolo que hemos implementado con éxito en nuestro centro.

Anatomía funcional y cambios patológicos.

La VT es la más grande de las cuatro válvulas cardíacas con un área normal entre 7 y 9 cm2 y mantiene la posición más anterior y apical. Está situada entre la aurícula derecha (AD) y el VD y sirve como una de las dos válvulas auriculoventriculares, siendo la otra la VM, con la que comparte muchas características. A pesar de su anatomía compleja y variable, el aparato de la VT se puede dividir funcionalmente en cuatro componentes, muy parecido a la VM: tres valvas (anterior, septal y posterior), AT, que interactúa con el miocardio del VD y AD, cuerdas tendinosas, y músculos papilares

Las valvas

Las valvas muestran propiedades mecánicas distintivas en comparación con los de la VM y pueden ser más difíciles de visualizar con técnicas de imágenes. De hecho, a diferencia de la VM, las valvas de la VT son notablemente delgadas, relativamente delicadas y menos propensas a la calcificación. La configuración más común de la VT consta de tres valvas que, utilizando una nomenclatura anatómica basada en la posición del cuerpo, se denominarían anterosuperior, inferior y septal. Sin embargo, para fines de obtención de imágenes, comúnmente se los denomina anterior, posterior y septal.

Dentro del anillo, las tres valvas se distribuyen con una relación circunferencial de 1:1:0,75 para la valva anterior, septal y posterior, respectivamente. La valva anterior es la más móvil de las tres y muestra la mayor extensión radial y el área más grande. La valva posterior, a pesar de tener la menor extensión circunferencial, exhibe mayor longitud radial y movilidad en comparación con la valva septal. Este último es el menos móvil, tiene la extensión radial más pequeña y se fija al tabique en una posición más apical que la valva anterior de la MV, normalmente sin exceder una distancia de 10 mm en condiciones fisiológicas. La zona donde se adhieren dos de estas valvas durante la sístole del VD se conoce como zona de coaptación. La coaptación normal tiene lugar al nivel del anillo o justo debajo de él, con una longitud de coaptación > 5 mm. Los puntos donde dos de estas valvas se encuentran y se unen al anillo se llaman comisuras. Debido a la considerable variabilidad anatómica, no es raro encontrar variaciones en el número de folíolos o festones y, en algunos casos, la ausencia total de una estructura de folíolos, particularmente a nivel de los folíolos anterior y posterior. De hecho, estos dos valvas deben considerarse como parte de un complejo sistema mural que abarca toda la base de la pared libre del RV. Sin embargo, en la configuración más típica, se pueden identificar tres comisuras distintas: la anteroseptal, la posteroseptal y la anteroposterior. El uso de puntos de referencia topográficos para identificar estas áreas es de suma importancia para reconocer estructuras normales, así como variaciones anatómicas y guiar adecuadamente los procedimientos transcatéter.Figura 1). Basándose en estos puntos de referencia anatómicos, Hahnet al. Recientemente han introducido una nomenclatura simplificada para la evaluación ecocardiográfica de la anatomía de la TV, que tiene en cuenta la alta variabilidad anatómica de la válvula.Figura 2). En este novedoso sistema, derivado del análisis de 579 pacientes, las variaciones anatómicas de VT se clasifican según el número de 'folíolos' sin hacer distinción entre verdaderos velos supernumerarios y vieiras. Esta terminología se adopta debido a las limitaciones de la ecocardiografía para hacer una distinción precisa entre estas estructuras y permite una comprensión más completa y práctica de la anatomía de la TV. Una configuración de cuatro valvas con una adicional, la valva posterior (Tipo IIIB), fue la variación anatómica más común (32,1%) en la población inscrita en el estudio original.





El anillo

A diferencia de la VM, no existe continuidad fibrosa entre la correspondiente válvula semilunar y el AT, que no es una estructura anatómica bien definida sino que representa una unidad funcional definida anatómicamente por la unión auriculoventricular (AV) y la inserción basal de las valvas de la VT al RV. La unión AV consta de la yuxtaposición de cuatro componentes: el miocardio de la AR, el miocardio del VD, el tejido adiposo y la línea bisagra de las valvas tricúspides. El AT está orientado casi verticalmente con una Rotación de 45°  de el plano sagital y adquiere una forma elipsoidal asimétrica, similar a una silla de montar (figura 3). En individuos sanos, el área AT típica mide 11± 2 cm². Sin embargo, se nota un incremento notable, hasta alcanzar el 29,6± 5,5%, durante la sístole auricular y en las fases de sístole tardía a diástole temprana. El AT se puede dividir en tres áreas siguiendo la nomenclatura de las valvas y las comisuras (figura 3). Garantizar la identificación precisa de estas áreas es de vital importancia para la planificación quirúrgica y de procedimientos transcatéter, dada la proximidad de l AT a las estructuras vasculares vitales. De hecho, la línea bisagra de la comisura anteroseptal, también llamada segmento aórtico de AT, está a sólo unos milímetros de distancia de la raíz aórtica. Además, la arteria coronaria derecha puede estar tan cerca como 1 mm del punto de articulación de las valvas particularmente en la mitad inferior del anillo anterior y a lo largo de todo el anillo posterior.

 

Aparato subvalvular

Al igual que la MV, el aparato subvalvular de la válvula tricúspide está formado por músculos papilares (PM) y cuerdas tendinosas. Sin embargo, las estructuras cordales son más frágiles en comparación con el MV y existen numerosas variaciones anatómicas, lo que hace que el interior del VD sea tan único como la huella digital. En la configuración más común, el VD admite tres tipos de MP: anterior, posterior y septal.

El PM más grande y más consistentemente localizado es el anterior, que surge de la porción anterolateral de la pared libre del VD cerca del ápice y continúa con la banda moderadora. Debido a su morfología distintiva y presencia consistente, el MP anterior sirve como un punto topográfico crucial para la comisura anteroposterior. El MP septal, también conocido como músculo de Lancisi, es el más pequeño de los MP y puede estar ausente o ser insignificante hasta en un 20% de los pacientes normales. Por esta razón, a diferencia del aparato subvalvular MV, es común encontrar múltiples uniones cordales directas desde el tabique a las valvas septal y tricúspide anterior.

Cambios patológicos

Las alteraciones del VD asociadas con el desarrollo de IT secundaria se pueden observar en caso de enfermedad cardíaca del lado izquierdo (es decir, enfermedad valvular o disfunción ventricular izquierda), hipertensión pulmonar (ya sea precapilar o poscapilar) y dilatación o disfunción primaria del VD (es decir, enfermedad miocárdica o isquemia o infarto del VD). Recientemente, se ha demostrado que las enfermedades asociadas a dilatación auricular aislada, como la fibrilación auricular y la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada, también pueden causar IT por remodelación de la AD y la AT, incluso sin dilatación o disfunción del VD. En consecuencia, el modelado de mesa ha sugerido que inclus o un cambio modesto del 40% en las dimensiones anulares puede conducir a una IT significativa en casos de dilatación AT aislada, en comparación con la dilatación del 75% requerida para la MV.Teniendo en cuenta estas diferencias fisiopatológicas, la clasificación morfológica más reciente de la IT secundaria identifica dos fenotipos distintos: la 'IT funcional ventricular', asociada a dilatación o disfunción del VD, y la 'IT funcional auricular' (anteriormente conocida como IT idiopática o funcional aislada), vinculada a Dilatación de RA y TA. Las anomalías morfológicas asociadas con l ITa funcional ventricular y la IT funcional auricular se enumeran en tabla 1. Independientemente del fenotipo, las alteraciones del TA representan un mecanismo fundamental en el desarrollo de TR secundaria. De manera similar a la porción intertrigonal del anillo MV, la pequeña valva septal está bastante fija y relativamente preservada por la dilatación. Así, la dilatación AT ocurre principalmente a lo largo de las inserciones de las valvas anterior y posterior, lo que hace que el anillo se vuelva más circular y plano. Como la coaptación alterada se produce con frecuencia a lo largo de la línea de coaptación septal, el orificio regurgitante del TR secundario suele tener forma de media luna o elíptico (figura 3). La clasificación de la IT en función de sus principales mecanismos fisiopatológicos ha sufrido recientemente una modificación, introduciendo la IT relacionada con los DEIC como una tercera clase diferenciada. Los mecanismos que conducen a la IT relacionada con los CIED se han clasificado recientemente en tres grupos principales: relacionados con la implantación, mediados por cables y relacionados con la estimulación.



Aunque la evidencia no es sólida, la técnica que utiliza un operador para implantar un cable puede afectar el riesgo de daños a la VT. Específicamente, el empleo de una "técnica de prolapso" parece aumentar la probabilidad de TR en comparación con el "cruce directo". La IT mediada por cables (LTR) incluye los casos en los que los cables del marcapasos interfieren con el aparato de TV. Esta interferencia puede adoptar diversas formas, como incidir sobre una valva, adherirse a una valva, enredarse en el aparato subvalvular, perforar o lacerar una valva o incluso avulsión de una valva (por ejemplo, durante los procedimientos de extracción de plomo).Por el contrario, la TR relacionada con la estimulación ocurre cuando el VD sufre agrandamiento y/o experimenta disincronía o disfunción debido a la estimulación del marcapasos lo que lleva a una importante fijación de los velos y/o dilatación del TA. Independientemente del mecanismo, la ecocardiografía puede subclasificar la LTR en Tipo A y Tipo B. En el Tipo A, el cable CIED causa directamente TR, mientras que en el Tipo B, aunque hay un cable CIED presente, no causa directamente TR, pero puede afectar la selección del dispositivo para reparación.



Ecocardiografía transtorácica

La ETT representa la imagen de primera línea en la evaluación de pacientes con TR que pueden ser candidatos a procedimientos intervencionistas. ETT permite una evaluación morfológica inicial de TV. Sin embargo, dada la complejidad de su anatomía, es necesario complementar esta información con datos obtenidos de diversas vistas. Además, la ETT desempeña un papel crucial en la cuantificación del grado de regurgitación, la evaluación del mecanismo de la IT, la evaluación de la función del VD y la realización de una evaluación hemodinámica no invasiva de la circulación pulmonar. Estos aspectos son de suma importancia a la hora de identificar candidatos adecuados para TEER. Además, la ETT sirve como método estándar para evaluar la función sistólica y diastólica del VI y las enfermedades que afectan el MV y el AV. Esta información juega un papel crucial, considerando que, en la mayoría de los pacientes con IT funcional, el trastorno es consecuencia de una enfermedad del corazón izquierdo. Además, es importante señalar que en ensayos clínicos recientes, una reducción grave de la función sistólica del VI y las indicaciones de procedimientos de válvula del lado izquierdo (p. ej., estenosis aórtica grave e insuficiencia mitral grave) o corrección de la válvula pulmonar en los últimos 60 días representaron una exclusión. criterio. Por lo tanto, en ausencia de evidencia que demuestre los beneficios de TEER en estas cohortes de pacientes, dichas condiciones deben investigarse a fondo y las opciones terapéuticas deben adaptarse individualmente.



Paso 1: evaluación inicial de la morfología de la TV

Según las recomendaciones de la Asociación Europea de Imagen Cardiovascular (EACVI) y la Sociedad Americana de Ecocardiografía (ASE), la evaluación del TV y del VD requiere un enfoque que se basa en múltiples puntos de vista específicos.Las principales vistas ETT que permiten la visualización por TV son las vistas paraesternales de eje largo (PLAX) y de eje corto (PSAX), la vista apical de cuatro cámaras (A4C) y las vistas subcostales (Tabla 2). Sin embargo, la identificación de los velos a partir de vistas transtorácicas estándar sigue siendo un tema polémico, en parte debido a la variabilidad en los planos de imagen resultantes de los distintos grados de angulación del transductor, así como a las variaciones anatómicas del TV. Cuando es posible, la identificación precisa de las valvas permite la localización del chorro TR, la detección de anomalías graves de las valvas primarias, como prolapso, vegetaciones y perforaciones y, en algunos casos, la identificación de la posición del cable de los DEIC. Las imágenes TTE 3D permiten una evaluación más precisa de la morfología de la TV y a menudo se utilizan en centros experimentados para proporcionar una evaluación integral de las valvas, el anillo y el aparato subvalvular de la TV.

Aunque las adquisiciones de conjuntos de datos 3D, incluido el televisor, se pueden realizar desde cualquiera de las ventanas acústicas convencionales, la vista apical representa el plano de imagen más adecuado para visualizar las valvas del televisor durante la sístole, mientras que para la configuración diastólica se prefieren las vistas paraesternales. Por estos motivos, para lograr imágenes 3D óptimas de TV puede ser necesario colocar el plano de imagen entre estas dos vistas estándar. Sin embargo, la captura de múltiples volúmenes de diferentes planos suele proporcionar una evaluación más completa de la válvula y el anillo. Dada la complejidad de la válvula, el volumen 3D debe incluir estructuras adyacentes para ayudar a identificar la anatomía de las valvas. Usando ETT transtorácica, se debe manipular el volumen 3D para visualizar las valvas de TV desde la perspectiva del VD, con la aorta y la valva anterior posicionadas a la derecha de la pantalla, y el tabique interauricular con la valva septal en el campo lejano a las 6 en punto.

Paso 2: calificar TR y evaluar el mecanismo

La ETT es la técnica de imagen más utilizada para calificar la TR. Las recomendaciones de la EACVI y la ASE clasifican la IT como leve, moderada o grave utilizando medidas cualitativas, semicuantitativas y cuantitativas. Si bien este enfoque comparte muchos principios con la cuantificación de la RM, es importante señalar que muchos de los estudios La validación del uso de estos parámetros tiene limitaciones notables, incluida la falta de un "estándar de oro" y una correlación insuficiente con los resultados clínicos. La evaluación cualitativa comienza con la evaluación morfológica de TV, investigando la presencia de lesiones valvulares severas como mayal, gran defecto de coaptación y/o tienda de campaña severa asociada con una probabilidad elevada de IT severa. El análisis del chorro de TR con Doppler color en un límite de Nyquist de 50 a 60 cm/s es obligatorio para la detección de TR, pero no debe usarse solo para calificar la TR. El chorro TR de color es una expresión del momento del chorro más que una medida del volumen regurgitante. Por lo tanto, incluso si un chorro central grande o un chorro excéntrico que choca contra la pared suele ser específico para la IT grave, los pacientes con presión pulmonar elevada pueden presentar chorros más grandes que conducen a una sobreestimación del área del orificio de la TR. Por otro lado, la rápida ecualización de las presiones RA y RV en TR severa puede dar como resultado un chorro sin aliasing, lo que podría inducir a error al operador. De manera similar a la evaluación por RM, el doppler de onda continua (CW) del chorro TR puede servir como un valioso indicador cualitativo de la gravedad de la TR. Una señal TR densa con una envolvente completa sugiere una TR más grave, mientras que una señal débil puede indicar una afección más leve.4En caso de IT grave, la envoltura Doppler CW puede presentar características como truncamiento (muescas) con forma triangular y una velocidad máxima temprana (embotamiento), resultante de una presión elevada en la AR y/o una onda de presión regurgitante prominente en la AR. Además, a medida que aumenta el área del orificio TR, se acorta la duración de la igualación de presión entre RA y RV. En consecuencia, la velocidad máxima del chorro TR en CW tiende a disminuir al aumentar la gravedad del TR, cayendo frecuentemente por debajo de 2 m/s en casos extremos.37La evaluación cualitativa también se basa en el análisis de los efectos indirectos de la TR en estructuras adyacentes. La probabilidad de IT grave aumenta en presencia de un VD dilatado con forma de D y/o índice de excentricidad telesistólica del VD > 2, así como en caso de un área de la AD > 18 cm.2y diámetro de la vena cava inferior > 21 mm con alteración en el colapso relacionado con la respiración. El ancho de la 'vena contracta' (VC) representa uno de los parámetros semicuantitativos más utilizados. La medición de VC generalmente se realiza en la vista A4C para capturar la dimensión septolateral, considerando un mínimo de dos a tres latidos (al menos 10 en pacientes con fibrilación auricular). El valor obtenido en la vista A4C debe promediarse con la medición en la vista RVI para tener en cuenta la extensión anteroposterior de la VC. Un valor de VC superior a 7 mm indica IT grave. Vale la pena señalar que un ancho de VC < 6 mm no es capaz de discriminar entre TR leve o moderada y, en el caso de chorros múltiples, los valores respectivos no son aditivos.  Además, los orificios regurgitantes de la IT secundaria rara vez son circulares, por lo que el ancho de la VC 2D puede no reflejar con precisión la gravedad de la IT en caso de un orificio regurgitante complejo en forma de media luna o estrellado.

Dado que el aumento de la presión de la RA debido a la IT grave afecta el llenado diastólico temprano del VD al aumentar el gradiente protodiastólico RA-VD, la evaluación de la velocidad de la onda E del TV representa una medida semicuantitativa válida con una velocidad E máxima > 1 m/s, lo que sugiere TR grave. La transmisión del aumento de la presión de la AR al sistema venoso se puede evaluar mediante el análisis Doppler de onda pulsada del flujo venoso hepático, que generalmente demuestra una reducción progresiva del flujo anterógrado sistólico y proporciona un parámetro semicuantitativo para clasificar la IT. En caso de IT grave, se puede observar una inversión del flujo sistólico de la vena hepática con una sensibilidad del 80%. Sin embargo, la reversión de la vena hepática puede verse afectada no sólo por la TR sino también por el cumplimiento de la AR y los gradientes de presión máxima de la TR, afectando la especificidad de este parámetro.

La evaluación cuantitativa de TR se basa principalmente en el análisis del área de convergencia del flujo y la aplicación del método de superficie de isovelocidad proximal (PISA) con un radio PISA > 0,9 cm en un límite de Nyquist de 28 cm/s, un área efectiva del orificio regurgitante ( EROA)≥40cm2 y volumen regurgitante≥45 ml generalmente denota IT grave. Sin embargo, este método supone la circularidad del orificio regurgitante y puede llevar a una subestimación del TR hasta en un 30%, especialmente para los orificios en forma de media luna y estrellados que caracterizan al TR secundario. Las directrices más recientes han ampliado la clasificación a abarcan TR 'masiva' y 'torrencial' (ambas asociadas con resultados desfavorables) en un nuevo esquema de cinco grados (Tabla 3).



Esta ampliación de la clasificación se debe al hecho de que los pacientes sometidos a intervenciones transcatéter de la válvula tricúspide a menudo acuden al tratamiento en una fase tardía de la progresión natural de la enfermedad y, por lo general, presentan un área anatómica regurgitante varias veces mayor que 0,40 cm².Los hallazgos de los primeros ensayos de tratamiento transcatéter para la IT utilizando este sistema de clasificación indicaron que incluso una mejora leve, como una reducción de un grado, conducía a mejoras a corto plazo en la capacidad funcional y la calidad de vida del paciente. TTE también puede proporcionar información para distinguir entre las dos formas morfológicas principales de TR mediante la evaluación de las dimensiones del anillo TA, la altura de anclaje, el área y el volumen de la tienda de campaña, así como las dimensiones y función de RA y RV. La presencia de dilatación severa de RA y TA en ausencia de dilatación del VD (diámetro medio ventricular del VD≤38 mm y relación de área telesistólica de AR a VD≥1.5) y la fijación significativa de las valvas se asocia con el fenotipo auricular de TR funcional (tabla 1).

Es crucial diferenciar entre fenotipos auriculares y ventriculares en la IT funcional. Los pacientes con IT ventricular funcional, particularmente cuando se combina con hipertensión pulmonar y/o enfermedad del corazón izquierdo, tienen una tasa de mortalidad más alta que aquellos con IT funcional auricular o insuficiencia cardíaca primaria. TR.

La dilatación anular significativa se define por un diámetro telediastólico septolateral de≥40 mm o >21 mm/m2fotografiado en el A4C de TTE.4,12En la misma vista, el área de la tienda de campaña y la altura de anclaje se pueden medir utilizando un marco telesistólico para clasificar el anclaje de los folletos de televisión.

Paso 3: evaluación del VD y la circulación pulmonar

Según las directrices actuales de la ESC sobre valvulopatías cardíacas, la disfunción grave del VD y la presencia de hipertensión pulmonar grave se consideran contraindicaciones para el tratamiento intervencionista de la IT, aunque faltan umbrales de intervención claros.2Para evaluar adecuadamente a los candidatos para TEER, se debe realizar una evaluación integral de las dimensiones y función del VD, así como un análisis de la circulación pulmonar, en todos los pacientes con IT grave. Si bien un protocolo de imágenes multimodal, que incluye resonancia magnética cardíaca (RMC) y/o tomografía computarizada cardíaca, junto con cateterismo cardíaco derecho (CDR), se considera el estándar de oro para evaluar la unidad de circulación pulmonar VD, la ETT sirve como el método primario y herramienta de imágenes de fácil acceso. Para la evaluación de la disfunción del VD, los parámetros funcionales del modo M y del ETT 2D comúnmente utilizados incluyen: cambio fraccional del área del VD < 35 %, excursión sistólica del plano anular tricúspide (TAPSE) < 17 mm, velocidad miocárdica sistólica < 9,5 cm/s y Deformación longitudinal de pared libre < 20%.  Métodos ETT 2D, menos influenciados por carga, son más precisos para predecir eventos e identificar la disfunción del VD que el TAPSE solo, que no debe usarse de forma aislada para la evaluación funcional del VD. 13Además, el uso reciente de ETT 3D ha permitido la evaluación global de la función sistólica del VD mediante el cálculo de la fracción de eyección del VD (FEVR), mostrando una buena correlación con los valores de RMC cardíaca.31 En pacientes con TR funcional sometidos a TEER, una FEVR < 44,6% se ha identificado como un predictor sólido de supervivencia posintervención.

Los parámetros de función sistólica, aunque sofisticados, no tienen en cuenta la relación entre la contractilidad del VD y la poscarga de la circulación pulmonar, que se estima en términos de acoplamiento ventrículo-arterial derecho (RVPAc). Aunque este parámetro generalmente se mide a través de RHC, se ha demostrado que la relación entre TAPSE y la presión de la arteria pulmonar sistólica (sPAP) derivada de ETT está correlacionada con las medidas invasivas estándar de oro.

Además, el desacoplamiento RV-PA, definido como una relación TAPSE/sPAP < 0,406 mm/mmHg, ha demostrado ser un predictor significativo independiente de mortalidad por todas las causas a 1 año después de TEER transcatéter para IT grave.51Sin embargo, en pacientes con IT grave, la estimación ecocardiográfica de la PAPs basada en la velocidad máxima de IT (VTR) debe interpretarse con cautela.

En los casos más graves, debido a la rápida igualación de las presiones auriculares y ventriculares, el VRT tiende a disminuir, lo que lleva a una subestimación de la sPAP ecocardiográfica.4Esta disparidad entre la sPAP ecocardiográfica y el estándar de oro invasivo se examinó recientemente en una población de pacientes con IT grave sometidos a TEER, revelando una mayor incidencia de eventos posteriores al procedimiento en aquellos con una diferencia entre los dos valores superior a 10 mmHg.52Este hallazgo subraya la importancia de tener información sobre la hemodinámica pulmonar antes de realizar TEER. A partir del análisis de los CHR antes del TEER, un perfil hemodinámico caracterizado por hipertensión pulmonar (PAP media > 30 mmHg) con características sugestivas de afectación precapilar (gradiente transpulmonar > 17 mmHg) se ha asociado con una mayor mortalidad a 1 año. Además, al combinar los parámetros RHC con la evaluación ecocardiográfica del acoplamiento VD-PA y analizar el fenotipo TR secundario, los médicos pueden tomar decisiones informadas con respecto al tratamiento transcatéter de la insuficiencia mitral y tricuspídea grave concurrente. En estos casos, los pacientes con IT severa o mayor y anatomía adecuada para TV TEER, especialmente aquellos que exhiben un fenotipo auricular predominante y acoplamiento VD-PA conservado, sin hipertensión pulmonar o con hipertensión pulmonar poscapilar aislada, pueden beneficiarse significativamente de una terapia combinada. abordaje transcatéter que aborda tanto la IT como la regurgitación mitral.

Ecocardiografía transesofágica

La ETE es una herramienta de imagen invaluable para la evaluación de pacientes con IT grave. En pacientes con buenas ventanas acústicas, la ETE proporciona una evaluación integral de la morfología de la TV, lo que permite una evaluación precisa del grado y mecanismo de la TR. Además, TOE es el método más utilizado para determinar la viabilidad de la reparación de televisores y seleccionar entre intervenciones como TEER, anuloplastia, reemplazo de televisores o extracción de cables. La toma de decisiones eficaz con respecto al mejor enfoque se basa en una comprensión profunda de la anatomía de la válvula y el mecanismo de TR y requiere la colaboración dentro del equipo de válvulas cardíacas.

Además, la ETE, junto con la fluoroscopia, se utiliza para guiar el procedimiento en el laboratorio de cateterismo.En consecuencia, la capacidad de proporcionar imágenes TOE de alta calidad se ha convertido en un criterio crucial en la selección de pacientes para TEER.

Paso 1: evaluación morfológica integral

La posición apical y anterior de TV, la compleja morfología del anillo y el área valvular grande plantean un desafío para las imágenes con TOE que requieren un enfoque de exploración de múltiples niveles para evaluar exhaustivamente su estructura. Los principales niveles de imágenes incluyen: vistas del esófago medio (ME), vistas del esófago profundo (DE) y vistas transgástricas (TG) (Tabla 4). De es un nuevo nivel de imágenes introducido en las recomendaciones más recientes de la ASE para ETE en la detección de intervenciones cardíacas estructurales y es particularmente relevante debido a la proximidad del plano TV a la unión gastroesofágica. Desde el plano DE, hacer avanzar la sonda hacia el estómago y aplicar una suave anteflexión de la sonda da como resultado la visualización del plano de exploración TG. Ajustar la rotación mecánica a un rango de 25 a 60° permite la visualización de la vista TG de eje corto (SAX) del televisor, que muestra simultáneamente los tres folletos. Esta vista es fundamental para TEER, ya que permite la localización precisa de valvas y comisuras, la evaluación de la posición de los chorros regurgitantes y el examen de cualquier posible espacio de coaptación.

Además, en pacientes con DEIC, la vista TG permite una visualización clara del punto de cruce del cable y la interacción entre el cable y las valvas. En esta vista se observa la televisión.en la cara, y la localización de valvas y comisuras se basa en puntos de referencia anatómicos mencionados anteriormente (Figura 4). Desde la vista TG, hacer avanzar la sonda TOE más adentro del estómago con flexión anterior hacia la derecha da como resultado una vista transgástrica profunda de la TV, que permite una evaluación Doppler color óptima de los chorros TR. La alta complejidad del aparato valvular y subvalvular requiere frecuentemente el uso de imágenes 3D para garantizar una evaluación morfológica precisa. De manera similar a la TTE, la adquisición de datos para imágenes 3D se puede realizar en cualquier plano de escaneo. Sin embargo, la proyección DE 0° es particularmente útil para la reconstrucción 3D, ya que la vista DE a 0° evita la interferencia de las estructuras del corazón izquierdo. Usando 3D TOE, el volumen 3D se gira para visualizar la estructura desde el lado auricular. La orientación específica del volumen 3D se muestra en Figura 4. En los casos de TR relacionada con CIED, el uso de 3D TOE permite la caracterización de la posición del cable y su relación con las valvas, especialmente cuando la visión TG es subóptima. En este caso, la aplicación de la reconstrucción multiplanar (MPR) a 3D TOE permite la reconstrucción de estas vistas 2D TOE estándar a partir de un único conjunto de datos 3D (Figura 4).

Paso 2: clasificar laIT y evaluar el mecanismo

La clasificación del TR así como la identificación del mecanismo principal con TOE sigue los mismos principios que el TTE, con la ventaja de obtener imágenes 2D y 3D de mayor definición. La aplicación de MPR a imágenes 3D obtenidas mediante TOE mitiga las limitaciones de las evaluaciones bidimensionales al estimar la gravedad de la TR.4,12MPR de Doppler color 3D permite la identificación del chorro regurgitante en varios planos de escaneo dentro del volumen 3D. Al alinear los ejes en el punto correspondiente al VC, el área 3D VC se puede medir mediante planimetría manual (Figura 4). Un valor > 40 mm² denota un chorro regurgitante severo, pero aún faltan datos que correlacionen este parámetro con el pronóstico. Esta técnica resulta especialmente valiosa en casos de chorros múltiples y orificios regurgitantes excéntricos, superando las limitaciones de la VC 2D. Además, la reconstrucción MPR de TA permite el cálculo del área anular de planimetría 3D, que se puede utilizar junto con un volumen de muestra pulsado en el anillo para calcular el volumen sistólico diastólico. Al restar el volumen sistólico anterior, que se puede obtener del tracto de salida del ventrículo izquierdo o derecho, se obtiene el volumen regurgitante de TR. Sin embargo, estos métodos necesitan validación para garantizar su precisión y confiabilidad.




Paso 3: evaluar la elegibilidad para TEER

El análisis morfofuncional realizado con TOE juega un papel fundamental en la identificación de pacientes cuya anatomía es favorable para TEER (Tabla 5). Los mejores resultados del procedimiento se logran con la configuración TV de tres valvas con chorros regurgitantes ubicados en la comisura anteroseptal y un espacio de coaptación septolateral de tamaño pequeño.≤7 milímetros).13Sin embargo, se ha demostrado que los dispositivos de nueva generación con diferentes tamaños de implante proporcionan resultados favorables incluso en pacientes brechas de coaptación septolaterales de ≤8,4 milímetros. También se ha demostrado que la ubicación de la brecha de coaptación afecta el éxito del procedimiento. Los jets no centrales o no anteroseptales se asocian con peores resultados del procedimiento y un mayor riesgo de TR residual después de la reparación. Por el contrario, el tratamiento de defectos aislados de coaptación septoanterior se asocia con resultados mucho más favorables.60,61Es crucial distinguir entre el tamaño del espacio en la zona objetivo para la implantación del dispositivo y el tamaño máximo del espacio en el centro de la válvula. El primero influye directamente en la probabilidad de implantación exitosa del dispositivo, mientras que el segundo influye en la probabilidad general de éxito del dispositivo.




Los cables de los CIED pueden complicar la capacidad de realizar TEER debido a la interferencia con la trayectoria del sistema de administración y el impacto de las valvas. TOE permite visualizar la posición del cable y evaluar su relación con los folletos. La posición del cable es crucial para los pacientes con TR relacionada con CIED a los que se les realiza TEER del TV. Mejores resultados procesales (reducción de la calificación TR≤1) se observan cuando los cables cruzan el plano TV de forma central o comisural, en lugar de cruzarse al nivel del cuerpo de la valva. Además, si hay interferencia entre el cable y la trayectoria del sistema de colocación, y después de asegurarse de que no haya choque de la valva, se puede realizar una evaluación de la movilidad del cable usando catéteres dirigibles bajo guía fluoroscópica y TOE.63Estas maniobras se realizan para evaluar la viabilidad de colocar el cable lejos de la trayectoria del sistema de entrega, permitiendo así un procedimiento TEER libre de interferencias. Este enfoque se ha sugerido recientemente para pacientes con DEIC y cables colocados durante al menos tres meses. Sin embargo, la evidencia que respalda esta técnica se basa únicamente en casos clínicos individuales y se requieren más estudios para evaluar su eficacia y seguridad.

Paso 4: guiar el procedimiento

TV TEER tiene como objetivo restaurar la coaptación adecuada entre las valvas de la válvula y reducir el orificio regurgitante. Este procedimiento se dirige a las comisuras y normalmente favorece un abordaje de clipado anteroseptal lo que se ha asociado con una mejor hemodinámica post-procedimiento enex-vivomodelo. Sin embargo, la elección de la zona objetivo y el número de dispositivos dependen estrechamente de la anatomía de la válvula y de la ubicación del chorro (Tabla 6)

La orientación para TEER implica una comunicación efectiva entre el cardiólogo intervencionista y el ecocardiógrafo.21La colocación inicial de la guía y la navegación del sistema de colocación del clip en la AR se visualizan de manera óptima a través de la vista bicava ME, la vista bicava modificada ME (100-110°) o la vista ME de cuatro cámaras con el uso de biplano simultáneo. Al llegar al TA, cuando el clip todavía está en el RA, se puede realizar una visualización completa de La valva septal, el ajuste de la trayectoria del dispositivo de clip, la localización de la zona objetivo y la rotación preliminar del clip se logran mejor utilizando las vistas de flujo de entrada y salida del VD ME o DE, complementadas con imágenes biplanas simultáneas. Para la rotación final del clip, la vista TG SAX ofrece una perspectiva que lo abarca todo, revelando los tres folletos durante la coaptación. El avance del clip hacia el VD debe realizarse en esta vista con imágenes biplanares simultáneas para una monitorización continua de la rotación del clip. Después de garantizar el posicionamiento adecuado, los brazos del clip se orientan perpendicularmente a la línea de coaptación utilizando la vista de entrada-salida del VD ME o DE. En esta proyección, cuando el clip está correctamente alineado, el plano de escaneo se coloca perpendicular a los brazos del clip, por lo que no aparecen en la imagen. Imágenes biplanares simultáneas proporciona un plano de escaneo paralelo a los brazos del clip, lo que permite verlos en la imagen. Una retracción gradual del clip hacia la aurícula permite que las valvas se asienten delicadamente en los brazos del clip. Para determinar un agarre satisfactorio de los velos, la vista principal es el flujo de entrada-salida del VD ME o DE, con asistencia suplementaria de la vista multiplano para monitorear tanto los brazos del clip como los velos. Antes de soltar el clip, es fundamental confirmar el agarre adecuado del velo mediante múltiples vistas para garantizar un movimiento restringido del velo en imágenes 2D y la presencia de un puente de tejido adecuado en imágenes 3D.

Después del despliegue del clip, la evaluación final debe incluir la evaluación del gradiente de entrada de TV (gradiente de presión media de TV < 3 mmHg) y la gravedad de la TR residual (reducción≥1 grado).



Conclusiones

Dada la compleja anatomía de la VT, un protocolo integral que integre imágenes 2D y 3D tanto de TTE como de TOE asume un papel primordial para TEER. Estos enfoques de imágenes sirven como herramientas indispensables desde la detección hasta la orientación intraprocedimiento, asegurando una toma de decisiones informada y mejorando los resultados de los pacientes. Los esfuerzos de investigación continuos son esenciales para mejorar continuamente estas técnicas e integrarlas con otros métodos de imágenes avanzados.

Dr. Tomás Miranda Aquino

Medicina Interna / Cardiología/ Ecocardiografía

Hospital Civil de Guadalajara "Fray Antonio Alcalde"

 

 

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