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Consenso de expertos de SCAI/HRS sobre el cierre transcatéter de orejuela izquierda 2023.

https://doi.org/10.1016/j.jcin.2023.01.011

La exclusión de la orejuela izquierda para reducir el riesgo tromboembolico relacionado con la fibrilación auricular fue realizado de forma quirúrgica por primera vez en 1949. En las ultimas dos décadas, el campo del cierre transcatéter endovascular de la OI se ha expandido rápidamente.

La FA esta asociada con un incremento 4-5 veces el riesgo de EVC isquémico. Históricamente el manejo estándar para la prevención de stroke en fibrilación auricular ha sido la antocoagulación oral. La warfarina, el anticoagulante oral tradicional, está limitada por las restricciones dietéticas y la necesidad de análisis de sangre de rutina para mantener una ventana terapéutica estrecha, esto puede conducir a la falta de adherencia del paciente. Los nuevos anticoagulantes orales directos (DOAC) conllevan altos costos. A pesar de la facilidad en la administración del tratamiento, el 30% de los pacientes que toman DOAC no son adherentes a los 2 años. Otros pacientes no pueden tolerar ACO a largo plazo debido a complicaciones hemorrágicas, deterioro cognitivo, riesgo de caídas y otros factores. Los pacientes mayores a menudo tienen perfiles de riesgo hemorrágico desfavorables para los ACO, lo que lleva a los médicos a no ofrecer o suspenderlos. Esta brecha en el tratamiento ha creado una necesidad clínica insatisfecha de una terapia no farmacológica eficaz y segura para la prevención del accidente cerebrovascular en pacientes con FA no valvular y ha alimentado el campo del cierre de orejuela izquierda.

En pacientes con FA no valvular >90% de los trombos observados en el ecocardiograma transesofágico o en series de autopsias se originan de la OI. Este hallazgo ha estimulado el desarrollo de procedimientos para excluir la OI, incluida la oclusión endovascular, la sutura quirúrgica, el engrapado y la amputación, como medios no farmacológicos para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular.

Los dispositivos endocárdicos transcatéter han sido y están siendo evaluados activamente en ensayos clínicos, y los dispositivos WATCHMAN (Boston Scientific) y Amulet (Abbott) han recibido la aprobación de la FDA para la prevención de accidentes cerebrovasculares sin ACO a largo plazo. Existen otros dispositivos en varias etapas de desarrollo. (Figura 1).

El cierre transcateter endovascular de orejuela izquierda se ha comparado con ACO para la prevención del ictus en la FA no valvular en 3 ensayos controlados aleatorizadosos prospectivos que muestran no inferioridad en la reducción del accidente cerebrovascular y embolismo sistémico: PROTECT AF, PREVAIL, PRAGUE-17.


SELECCION DE LOS PACIENTES PARA CIERRE TRANSCATETER ENDOVASCULAR DE OI.

  1. EL CIERRE TRANSCATÉTER DE OI ES APROPIADO PARA PACIENTES CON FA NO VALVULAR CON ALTO RIESGO TROEMBOLICO PARA QUIENES NO ES ADECUADO LA ACO DE LARGA DURACIÓN Y QUE TIENEN UNA EXPECTATIVA DE VIDA ADECUADA (MÍNIMA >1 AÑO) Y CALIDAD DE VIDA PARA BENEFICIARSE. (Tabla 2 y 3)




Los pacientes aptos para cierre transcatéter de OI deben cumplir con la definición de FA no valvular y con alto riesgo de accidente cerebrovascular con CHA2DS2-VASc de ≥ 2 (hombres) o ≥ 3 (mujeres) (indicación clase I ACO) y con riesgo de sangrado elevado (HAS-BLED ≥ 3) o intolerancia a los ACO incluyendo sangrado previo, riesgo de caidas, hipertensión descontrolada, falla renal o hepatica, uso de alcohol, uso concomitante de antiagregantes o AINES, trabajos de alto riesgo, INR labil, alergia o intolerancia a los ACO, interacción farmacologica. Marcadores de fragilidad también pueden tomarse en cuenta para la desición. Se encuentra contraindicado en pacientes con presencia de trombo en OI.


REQUERIMIENTOS MEDICOS E INSTITUCIONALES.

REQUISITOS INICIALES DEL MEDICO: ≥50 ablaciones previas del lado izquierdo o procedimientos estructurales y ≥25 punciones transeptales.

HABILIDADES DE MANTENIMIENTO: ≥ punciones transeptales >12 cierres transcatéter de orejuela durante 2 años.

REQUISITOS INSTITUCIONALES: Programa de cirugía Cardiovascular in-situ durante la curva de aprendizaje.


IMAGEN PREPROCEDIMIENTO.

Se recomienda realizar imágenes básales previas al procedimiento con ecocardiograma transesofágico o angiotomografía.

Imágenes bidimensionales de la OI se recomiendan obtener a 0, 45, 90,

y 135 grados a lo largo del eje de la arteria circunfleja para identificar el diámetro mayor "landing zone". Las dimensiones de profundidad se realizan desde el centro de la medición de "landing zone" en linea recta hasta el cuerpo principal de la orejuela izquierda. (Figura 2).

Para asegurar que estamos obteniendo las máximas mediciones, estas deben ser obtenidas durante el llenado máximo de la OI (sístole ventricular izquierda). Presión media de la AI> 12 mm Hg.


IMAGEN DURANTE EL PROCEDIMIENTO.

SE RECOMIENDA GUIAR POR IMÁGENES INTRAPROCEDIMIENTO CON ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFAGICO O ULTRASONIDO INTRACARDIACO Y ANGIOGRAFÍA DE CONTRASTE. Las imágenes durante el procedimiento son esenciales para descartar presencia de trombos en la OI, monitorear la presencia de derrame pericardico, guía de la punción transeptal, visualización del implante del dispositivo, estabilidad, compresión y presencia de fugas peridispositivo. No se recomienda la fluoroscopia por si sola.

Guíar el procedimiento por Ecocardiograma transesofágico por un médico especializado en imágenes intervencionistas experimentado con vistas estandarizadas como se describe anteriormente ha sido la modalidad tradicional de imagen intraprocedimiento

para cierre de orejuela.

Utilizar el ultrasonido intracardiaco en casos donde la pre-planificación se realizó con TC cardíaca es una estrategia emergente alternativa aceptable a TEE para guía intraprocedimiento. Existe el aumento de los gastos que debe ser considerado, así como la mayor complejidad del procedimiento.


ASPECTOS TÉCNICOS PARA LA REALIZACIÓN DE UN PROCEDIMIENTO SEGURO Y EFICAZ

Acceso venoso. El procedimiento LAAC generalmente debe realizarse a través de la vena femoral derecha siempre que sea posible. La técnica de micropunción y la guía por ultrasonido pueden ser útiles y deben considerarse seriamente. Puede utilizarse la vena femoral izquierda; sin embargo, la punción transeptal y la posterior manipulación de la vaina pueden ser más desafiantes. Después de completar el procedimiento, la hemostasia se puede lograr a través de varias técnicas, incluida la compresión manual, el cierre mediante suturas o la sutura en forma de 8 con igual eficacia de acuerdo con la comodidad del operador. Se puede considerar la administración de protamina si no se logra la hemostasia mediante técnicas estándar.

Anticoagulación. Se utiliza heparina no fraccionada (UFH) para lograr la anticoagulación terapéutica durante el procedimiento, con un tiempo de coagulación activado (ACT) de al menos 250 a 300 segundos. La UFH se puede administrar antes o después de la punción transeptal, a discreción del operador. La ACT debe controlarse con frecuencia para garantizar una anticoagulación adecuada durante la duración del procedimiento.

Ubicación de la punción transeptal. Para los dispositivos de cierre de orejuela izquierda disponibles comercialmente, el sitio de punción transeptal debe ubicarse en la parte inferior y posterior. Este enfoque normalmente orienta la vaina de acceso coaxialmente con la OI. La ubicación de la OI puede confirmarse mediante ecocardiograma transesofágico o CT cardiaca previa al procedimiento. Para una OI dirigida superiormente, se desea una punción inferior. En OI de dirección media a inferior, se puede realizar un punción transeptal menos inferior. La mayoría de los apéndices se dirigen anteriormente; por lo tanto, en la mayoría de los casos se desea una punción posterior. En ETE, la vista de 90° de la OI ayuda a medir la dirección de la OI.

Selección del sistema de entrega. Cada dispositivo disponible comercialmente viene con recomendaciones del fabricante para fundas de administración específicas. Por ejemplo, el dispositivo WATCHMAN se puede administrar a través de 2 sistemas 14F diferentes: de una sola curva o de doble curva. El sistema de doble curva es suficiente para proporcionar una orientación coaxial con la LAA en la mayoría de los casos en los que la LAA se dirige tanto hacia arriba como hacia delante. La vaina de una sola curva es ventajosa cuando hay un apéndice dirigido hacia abajo. El dispositivo Amulet se puede administrar a través de una vaina TorqueVue 45 x 45 grados de diámetro interior 12F (para dispositivos de 25 mm) o 14F (para dispositivos de 28 mm) o la vaina orientable de 14F (diámetro exterior 19F).

Avance de la vaina de liberación en la OI. Una vez que se completa la punción transeptal, el sistema de colocación se introduce en la aurícula izquierda ya sea anclando una guía de soporte rígido en la vena pulmonar o sobre una guía tipo "pigtail" colocado en la AI.

Cada técnica tiene ventajas y desventajas. Una guía de soporte rígido anclado en la vena pulmonar superior izquierda proporciona una plataforma de soporte excelente para introducir la vaina de colocación del dispositivo en la AI, pero presenta un mayor riesgo de perforación de la guía en la vena pulmonar. La guía rígida debe colocarse en la vena pulmonar a través de un catéter de intercambio colocado previamente en la vena pulmonar usando una guía de punta blanda. Una guía tipo “pigtail” es técnicamente fácil y seguro de colocar en la AI a través del ensamblaje transeptal, pero no brinda tanto soporte para la introducción de la vaina de colocación del dispositivo a través de la punción transeptal. Si se encuentran dificultades para introducir la vaina de colocación del dispositivo en la AI, se puede predilatar el tabique auricular con un dilatador Inoue 14F o realizando una septostomía auricular con un globo de 5,0 mm o más grande.

Una vez en la AI, el sistema de colocación debe desairearse cuidadosamente y lavarse con solución salina. El sistema de colocación del dispositivo se hace avanzar en la OI sobre un catéter pigtail recto de 5F a 6F colocado profundamente en la OI. Los catéteres flexibles de "curva cerrada" disponibles comercialmente permiten una colocación más profunda en la OI, una proyección oblicua/caudal anterior derecha puede ser útil para perfilar la OI para el avance de la vaina.

Medición de presión LA. La medición de la presión de la aurícula izquierda puede ser

útil para confirmar la posición en la AI durante la punción transeptal y asegurándose de que la presión en la AI sea lo suficientemente alta para medir la dimensión de la OI durante el procedimiento para asegurar selección adecuada del tamaño del dispositivo y para evitar elegir un dispositivo demasiado pequeño y con riesgo de embolización. Un presión media en la AI de ≥12 mm Hg se recomienda para la medición.

Despliegue del dispositivo. Los operadores deben consultar las instrucciones de uso del fabricante para la implementación adecuada del dispositivo para cada dispositivo disponible comercialmente y deben cumplir con los criterios establecidos para garantizar la correcta posición antes de la liberación. Se debe tener cuidado para garantizar el tamaño, el anclaje y la colocación adecuados del dispositivo dentro de la OI y la ausencia de fugas peridispositivo significativas.


PREVENCIÓN, RECONOCIMIENTO Y TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES INTRAPROCEDIMIENTO.

LOS OPERADORES DEBEN ESTAR FAMILIARIZADOS CON PREVENCIÓN, RECONOCIMIENTO Y MANEJO DE COMPLICACIONES ASOCIADAS A LAAC


Derrame pericárdico. Se deben realizar imágenes del espacio pericárdico al principio y al final de cada procedimiento para evaluar si hay derrame pericárdico. La presión arterial sistémica debe controlarse durante todo el procedimiento con un manguito manual o una línea arterial para ayudar a diagnosticar rápidamente el taponamiento. El derrame pericárdico generalmente es causado por la perforación de la OI y puede provocar un taponamiento, lo que requiere una pericardiocentesis urgente y, en raras ocasiones, una cirugía urgente. El derrame pericardio también puede estar relacionado con la punción transeptal o daño a otras estructuras cardíacas. La creciente experiencia con el cierre de orejuela, imágenes previas al procedimiento y la planeación, el uso de guía ecocardiográfica intraprocedimiento, y la utilización de guías menos traumática y

Los catéteres pigtail han resultado en una marcada disminución de derrame pericárdico. En particular, el uso obligatorio de un catéter pigtail para la entrada en la OI permitió avanzar de forma más segura, evitando daños a la delgada pared de la OI. Se ha visto una disminución gradual en derrame pericárdico grave del 5,0% al nivel actual de <1,5%.

Los operadores y los otros miembros del equipo deben ser expertos en el reconocimiento y pericardiocentesis rápida de derrames asociados con cualquier signo de compromiso hemodinámico. El equipo de pericardiocentesis debe esta en la habitación y los equipos quirúrgicos deben estar disponibles de inmediato, en caso de que sea necesaria una intervención quirúrgica. Si el sangrado sigue siendo abundante en el pericardio después de la inserción y el drenaje del pigtail de la pericardiocentesis, se puede considerar la protamina. La autotransfusión y la intervención quirúrgica son los próximos pasos inmediatos del tratamiento. Ocasionalmente, la pericarditis puede resultar del drenaje pericárdico, que convencionalmente se trata con un curso corto de colchicina y/o agentes antiinflamatorios.

Ictus periprocedimiento. La segunda gran complicación identificado en el ensayo PROTECT AF fue el accidente cerebrovascular periprocedimiento, que ha disminuido sustancialmente con la experiencia. Varias causas potenciales se han identificado: (1) presencia previa al procedimiento de trombo o lodo; (2) embolización de aire, generalmente como resultado de una purga y lavado inadecuados del equipo; y (3) desarrollo de trombos en el equipo durante el procedimiento. Son esenciales una evaluación rigurosa para descartar un trombo en la OI antes del procedimiento y un lavado meticuloso para evitar la embolización de aire.

La incidencia de embolia gaseosa es extremadamente rara en la práctica contemporánea con una preparación cuidadosa del equipo. En presencia de contraste espontáneo en el eco, los operadores deben proceder con precaución después de descartar la presencia de trombo. Es necesario administrar HNF intravenosa durante el procedimiento con el objetivo de ACT de 250 a 300 segundos para reducir el riesgo de formación de trombos en catéteres, cables, dispositivos, etc. La anticoagulación del procedimiento inadecuada, la duración prolongada del procedimiento o las recapturas excesivas del dispositivo (que dan como resultado un trauma tisular) pueden promover la formación de trombos. Una vez que se identifica el trombo, se debe administrar heparina adicional y se debe tomar una decisión rápida sobre si continuar el procedimiento después de documentar la resolución exitosa del trombo o abortar y retirar el equipo con trombo adherido.

Embolización del dispositivo. Esta complicación es poco común. En el Registro NCDR LAAO de reportaron 30 (0,07%) embolizaciones.

Aunque el número de casos fue pequeño, los mecanismos potenciales para la embolización incluyeron el tamaño demasiado pequeño o grande del dispositivo. Los implantadores deben ser expertos para recuperar dispositivos de la LA o la aorta.


LAS IMÁGENES PREVIAS AL ALTA SE DEBEN REALIZAR CON ECOCARDIOGRAFÍA TRANSTORÁCICA 2D PARA DESCARTAR DERRAME PERICÁRDICO Y EMBOLIZACIÓN DEL DISPOSITIVO. EL ALTA EL MISMO DÍA PUEDE SER APROPIADO DESPUÉS DE VARIAS HORAS DE OBSERVACIÓN, SIN DEMOSTRAR COMPLICACIONES O DERRAME PERICARDICO.



RECONOCIMIENTO Y MANEJO DE EVENTOS ADVERSOS TARDIOS.

EL TROMBO RELACIONADO CON EL DISPOSITIVO DEBE TRATARSE CON ANTICOAGULACIÓN. REPETIR LA IMAGEN EN 45- A 90 DÍAS PARA EVALUAR

PARA RESOLUCIÓN CON EVENTUAL CESE DE ANTICOAGULACIÓN.



EL CIERRE DE RUTINA DEL DEFECTO SEPTAL AURICULAR IATROGÉNICO ASOCIADOS CON EL PROCEDIMIENTO NO DEBEN SER REALIZADO. Típicamente resuelven dentro de los primeros 6 meses.

EL IMPACTO CLÍNICO Y EL MANEJO DE LAS FUGAS PERIDISPOSITIVO NO SE ENTIENDEN COMPLETAMENTE Y DEBEN HACER TODOS LOS ESFUERZOS PARA MINIMIZAR DICHAS FUGAS EN EL TIEMPO DE IMPLANTACIÓN. Las fugas peridispositivo son comunes y se reportan en 11% a 57% de los procedimientos. Hay datos limitados y no hay consenso en el manejo de las fugas peridispositivo. Cuando son mayor a 5 mm se consideran significativas y la practica actual es continuar con ACO.

DEBEN SER PRESCRITOS ANTITROMBÓTICOS TERAPIA CON WARFARINA, ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS, O DAPT POSTERIOR A LAAC SEGÚN EL RÉGIMEN ESTUDIADO E INSTRUCCIONES DE USO PARA CADA DISPOSITIVO ESPECÍFICO

Y A LA MEDIDA DE LOS RIESGOS HEMORRÁGICOS DE CADA PACIENTE.


El campo del cierre de OI transcatéter ha evolucionado enormemente en sus primeras 2 décadas, con notables mejoras en seguridad, eficacia e iteraciones de dispositivos. Los ensayos en curso y las prácticas en evolución indican importantes avances futuros por venir.


Saw J, Holmes DR, Cavalcante JL, Freeman JV, Goldsweig AM, Kavinsky CJ, Moussa ID, Munger TM, Price MJ, Reisman M, Sherwood MW, Turi ZG, Wang DD, Whisenant BK. SCAI/HRS expert consensus statement on transcatheter left atrial appendage closure. Heart Rhythm. 2023 May;20(5):e1-e16. doi: 10.1016/j.hrthm.2023.01.007. Epub 2023 Mar 27. PMID: 36990925.

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