top of page

Diagnóstico de disfunción diastólica e insuficiencia cardíaca con fracción de expulsión preservada en pacientes con fibrilación auricular: un desafío clínico.



Diagnosing diastolic dysfunction and heart failure with preserved ejection fraction in patients with atrial fibrillation: a clinical challenge

 

La fibrilación auricular (FA) es una arritmia común caracterizada por actividad eléctrica irregular con pérdida de contracción auricular coordinada. La variabilidad en la duración del ciclo y la ausencia de la “patada auricular” puede reducir la precarga ventricular, el volumen sistólico y el gasto cardíaco. Además, el llenado ventricular se vuelve dependiente del flujo pasivo y muy susceptible a cambios adicionales, en las que se reduce la distensibilidad ventricular. (por ejemplo, hipertensión, diabetes, cardiopatía isquémica).  La evaluación de la función diastólica en pacientes con FA es engorrosa debido a las constantes condiciones de carga cambiantes asociadas con intervalos RR irregulares y la falta de contracción auricular, lo que limita la aplicabilidad de los métodos de ecocardiografía Doppler en este contexto.  Además, la FA permanente conduce al agrandamiento de la aurícula izquierda (AI), lo que afecta la interpretación del volumen de AI y su función como marcadores de presiones elevadas de llenado del ventrículo izquierdo (PLVI). Sin embargo, la disfunción diastólica es a menudo un sustrato para FA y desde ambas condiciones coexisten con frecuencia, es difícil definir el impacto real de la FA en los marcadores ecocardiográficos de relajación y complianza del VI. Desde una perspectiva clínica, las dificultades en la evaluación de la función diastólica hacen que diagnóstico de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (HFpEF) desafiante en pacientes con FA porque los factores de riesgo y los síntomas se superponen en gran medida y los péptidos natriuréticos están elevados en estos pacientes independientemente del estado de IC. Además, el papel de la evaluación invasiva de las PLVI en el tratamiento clínico de pacientes con FA está limitado no solo por su disponibilidad sino también por la compleja relación entre el ritmo cardíaco, el nivel de presión media LA (LAP) y la presión diastólica final del VI (DPVI) en este contexto.

 

Estado sintomático de los pacientes con FA: un desencadenante de una evaluación integral de la función diastólica

La disnea de esfuerzo es una queja común en pacientes con FA. Una explicación comúnmente utilizada para la explicación es la pérdida de la coordinación auriculoventricular, el acortamiento del tiempo de llenado y respuesta ventricular rápida ante una disminución del gasto cardíaco y un aumento de las presiones venosas pulmonares. Si este escenario es cierto en un sujeto con un corazón sano de hecho, no es fácil determinar si la FA denota una disfunción auricular y/o ventricular subyacente.

Un vínculo complejo entre la disfunción diastólica, la FA y la HFpEF ha sido sugerido por investigaciones previas. Las tres entidades comparten factores de riesgo comunes, como vejez, hipertensión, obesidad, apnea del sueño, diabetes y están estrechamente relacionados entre sí y con efectos cardiovasculares adversos. Según los datos provenientes de estudios de cohortes, se debe realizar un diagnóstico de HFpEF fuertemente en pacientes con disnea de esfuerzo con diagnóstico de FA no valvular, ya que la FA precede a la HFpEF con mayor frecuencia que la IC incidente con fracción de eyección reducida. Además, entre los pacientes con FE preservada que presentan síntomas como disnea de esfuerzo, la presencia de FA no valvular confirió una probabilidad entre un 60% y un 80% mayor del Diagnóstico de HFpEF después de pruebas hemodinámicas invasivas. El vínculo mecanicista propuesto entre FA e HFpEF implica tanto la disfunción diastólica progresiva del VI y la remodelación estructural y funcional de la AI. En un estudio que compara características ecocardiográficas de pacientes con HFpEF con las de pacientes asintomáticos con Hipertrofia hipertensiva del VI en ritmo sinusal, Melenovski el al. reportó un 68% más grande la AI, en pacientes con HFpEF en comparación con sujetos de control de la misma edad y un 40% más grandes en HFpEF que en pacientes asintomáticos con enfermedad cardíaca hipertensiva. Además,pacientes con a HFpEF ha reducido la fracción de vaciamiento de la AI y la reserva contráctil en comparación con el control sujetos y pacientes con hipertensión. Dado que las alteraciones anatómicas y funcionales de la AI son predictores bien conocidos del desarrollo de FA en pacientes con IC, se puede suponer que entre pacientes con FE normal y disnea inexplicable, la presencia de FA debería aumentar sospecha de que los síntomas son causados principalmente por HFpEF más que por arritmia. Este  La hipótesis está respaldada por datos recientes que indican que la mayoría de los pacientes que presentan la FA sintomática y la FE normal muestran trastornos hemodinámicos invasivos clásicos durante reposo o ejercicio asociado con un diagnóstico de HFpEF. Por el contrario, la FA causa dilatación de la AI, deterioro de la función auricular y fibrosis auricular, así como fibrosis miocárdica del VI que, a su vez, contribuye a la disfunción diastólica y a la HFpEF (Figura 1).



Evidencia ecocardiográfica de disfunción diastólica del VI en pacientes con FA e ICC FEVI preservada

La evaluación ecocardiográfica de la función diastólica del VI en pacientes con FA es un desafío, principalmente debido a la variabilidad en la duración del ciclo, la ausencia de contracción auricular y la frecuencia aparición de agrandamiento de la AI, independientemente de la LVFP. En el algoritmo recientemente actualizado para la evaluación de la función diastólica, no se puede utilizar en pacientes con FA, ya que no estaba prevista ni validado en este contexto. En este documento, el volumen de la AI (LAV) es una de las cuatro variables clave recomendado para evaluar la función diastólica del VI.en pacientes con ritmo sinusal. Por el contrario, en pacientes con FA, la remodelación estructural de la AI es un marcador de carga de FA y no se correlaciona con presiones de llenado.Por lo tanto, según los datos actualmente disponibles, un objetivo clínico razonable de la evaluación de la función diastólica en presencia de FA sería llegar a una conclusión binaria: si tiene o no elevación de las presiones de llenado.

Desde una perspectiva técnica, una de las limitaciones más importantes del método no invasivo La evaluación de la LVFP en pacientes con FA es la irregularidad del intervalo RR que afecta la importancia hemodinámica de las señales Doppler diastólicas. Así, directrices y estudios actuales sugieren que se debe promediar un mínimo de 5 a 10 ciclos cardíacos consecutivos para obtener una media confiable o bien, se puede seleccionar un latido representativo durante duraciones de ciclo equivalentes una frecuencia <100 latidos/min, cuando las longitudes de los intervalos RR anteriores y anteriores son equivalentes. Varios correlatos ecocardiográficos de LVFP en ritmo sinusal (independientes de la contracción de la aurícula), se han probado en estudios de eco y cateterismo por su capacidad para predecir niveles elevados de LVFP en FA. Los resultados de estos estudios sugieren que incluso en ausencia de contracción auricular y a pesar de la gran variabilidad de las mediciones, el Doppler venoso transmitral y pulmonar las señales se correlacionan con la presión de la AI en la FA, de manera similar al ritmo sinusal pero con menor intensidad. La tasa de aceleración máxima de la velocidad E mitral (≥1900 cm/seg2), tiempo de relajación isovolumétrica (IVRT) (≤65 mseg), el tiempo de desaceleración (DT) de la velocidad diastólica venosa pulmonar (PV) (≤220 mseg) y E/Vp mitral (E/Vp ≥1,4) emergen como parámetros Doppler de transmisión transmitral y pulmonar.  El flujo venoso se correlaciona con una LVFP elevada en cualquier FEVI y actualmente se recomiendan para la evaluación de la función diastólica en pacientes con FA. (Tabla 1, Figura 2) El tiempo de desaceleración de la onda E mitral (EDT) <160 ms refleja una relajación alterada del VI y aumento de la rigidez del VI y presión elevada del VI después de la apertura de la válvula mitral. Este parámetro demostró una precisión razonable para la predicción del aumento de la presión diastólica del VI, resultados clínicos adversos en pacientes con FA y con FEVI deprimid, pero un peor valor discriminatorio en pacientes con FEVI conservada. La correlación entre la velocidad de la onda E y la LVFP es débil en pacientes con FA. Sin embargo, la variabilidad de la velocidad del flujo de entrada mitral con la duración del ciclo RR puede proporcionar una información valiosa sobre la evaluación de la función diastólica del VI, ya que los pacientes con FA y aumento de la LVFP parecen tener menos variación entre latidos. La confiabilidad de la relación E/e' fue cuestionada en pacientes con FA considerando que las irregularidades del ritmo cardíaco y la falta de adquisiciones simultáneas pueden inducir una variabilidad inaceptable de la E y e'. En un pequeño estudio sobre ecocateterismo, publicado hace más de 20 años, Sohn et al. informaron que un aumento en la relación E/e' septal (≥11) podría predecir una LVFP elevada (≥15 mm Hg) con una sensibilidad del 75% y una especificidad del 93%. Los autores promediaron los valores de E y e en 8 ciclos cardíacos cada uno para obtener la relación E/e. Sin embargo, al comparar la correlación con coeficientes de la relación E/e con LVFP obtenidos con 3 y 6 ciclos cardíacos seleccionados aleatoriamente, llegaron a la conclusión de que un promedio de 3 ciclos cardíacos podría utilizarse adecuadamente en la práctica clínica. Teniendo en cuenta que la adquisición y el análisis de múltiples latidos requiere mucho tiempo y puede que no compensar adecuadamente el volumen sistólico variable y el tiempo de llenado observados en la FA, los autores de un estudio reciente comparó la reproducibilidad y la eficiencia de un enfoque más fisiológico: 14 el método del latido índice - con un promedio convencional de 3 latidos (rutina clínica), 5 latidos y 10 latidos (como se recomienda en las guías) en 160 pacientes con FEVI preservada. El ritmo del índice fue identificado como el ciclo cardíaco que siguió a un intervalo RR anterior y anterior de duración similar (con una diferencia de 60 ms entre sí). Los autores informaron niveles muy altos de variación, utilizando el análisis de 10 latidos consecutivos recomendado por las pautas con un coeficiente de variación de 41% para E/e' en comparación con el enfoque de índice-latido que demostró el menor coeficiente de variación del 25% y coeficiente de correlación intraclase más fuerte de 0,96. Además, la reproducibilidad intra e interoperador fue superior para los latidos índice y este método fue menos tiempo.



Otro método de latido único, basado en el método ecocardiográfico "Doppler dual" que permite realizar imágenes Doppler de onda de pulso (PW) y Doppler tisular (TDI) simultáneamente, ha sido probado por Kusunose et al.en 56 pacientes con FA con FEVI preservada. Los autores demostraron que la E/e' lateral de un solo latido ≥11 obtenida mediante Doppler dual se correlaciona con una PCWP elevada (≥15 mm Hg) con una sensibilidad del 90%y una especificidad del 90%. Además, en pacientes con FA no valvular que fueron sometidos por Ecocardiografía convencional, ecocardiografía Doppler dual y cateterismo cardíaco. El método tuvo una correlación más cercana con LVFP que el índice E/e' no sincrónico medido 10 convencionalmente (media de 10 señales Doppler consecutivas), y mejoró la sensibilidad y especificidad de la relación E/e' en el diagnóstico de LVFP elevada. Actualmente, esta práctica se limita a un solo proveedor y no se ha probado contra los adquiridos adecuadamente evaluación del latido del índice. La medición de la diferencia de tiempo entre el inicio del flujo mitral y el inicio de e' (TE–e') se ha propuesto para la evaluación de LVFP en pacientes con ritmo sinusal. La utilidad del TE–e' en pacientes con FA para la evaluación de la LVFP mediante el Doppler dual y el beneficio adicional de usar TE – e 'para predecir LVFP, además de la medición de E/e', se ha evaluado en 45 pacientes con mediciones hemodinámicas realizadas dentro de las horas después de la ecocardiografía. Los autores encontraron que TE–e' >34 ms predijo PCWP >12 mmHg con una buena sensibilidad y especificidad (95% y 88%, respectivamente). Con el combinado criterios de TE–e' >34 ms y E/e' >14,6 la sensibilidad y especificidad para predecir niveles elevados 22 La LVFP mejoró mucho en comparación con el uso de E/e' o TE–e', en pacientes con FA y varios grados de FEVI.

Por último, la apertura temprana de la válvula mitral anterior a la apertura de la válvula tricúspide refleja LAP 2 elevación, y se ha asociado con peores resultados independientemente del ritmo cardíaco, con 3 beneficio incremental sobre las variables clínicas y las recomendaciones de ASE/EACVI de 2016 para 4 disfunción diastólica30 5 La validez y reproducibilidad de los parámetros ecocardiográficos de la función diastólica en 6 La presencia de FA ha sido evaluada por Kotecha et al. en una revisión sistemática de las publicaciones 7 literatura que incluye 32 estudios (1.968 pacientes con FA con FEVI media del 53%).21 8 Parámetros de función diastólica ecocardiográfica (E/e', IVRT, E/Vp y flujo diastólico PV) 9 correlación demostrada con la LVFP medida de forma invasiva y una reproducibilidad adecuada. Elevado 10 E/e' (>15) se asoció con peor capacidad funcional y calidad de vida, y deterioro 11 pronóstico. Los autores también concluyeron que la adquisición óptima en pacientes con FA debe depender de 12 ciclos cardíacos con frecuencia cardíaca controlada (<100 latidos/min) y similares intervalos RR, siendo la duración y la equivalencia del ciclo cardíaco más importantes que un número de latidos promediados. Actualmente se recomienda asociar la velocidad de insuficiencia tricúspide y la presión de la AI, con el volumen indexado de la AI, las velocidades diastólicas y la relación E/e' como parámetros centrales en la evaluación de LVFP en pacientes con ritmo sinusal. Su valor como predictores de LVFP elevada en pacientes con FA junto con velocidad E mitral, velocidad diastólica PV, relación de velocidad sistólica/diastólica de las PV (relación S/D), E/e' septal y E/e' promedio fue probado contra LVFP medida de forma invasiva en un estudio multicéntrico que incluyó 148 pacientes con FA. Las grabaciones se obtuvieron con un mínimo de 5 latidos cardíacos consecutivos para todas las mediciones y se realizó una ecocardiografía realizada simultáneamente o dentro de las 8 horas posteriores a la evaluación hemodinámica. Ningún parámetro tuvo una asociación suficientemente fuerte con la LVFP como para recomendarlo para fines clínicos. Los autores propusieron un algoritmo de dos pasos (resumen gráfico) para diferenciar normal a partir de una LVFP elevada (definida como valores de PCWP, presión media de LA o LVEDP ≥15 mmHg). Los parámetros en el primer paso incluyeron la relación E/e' septal, la velocidad E mitral, tiempo de desaceleración de la onda E y velocidad máxima de regurgitación tricuspídea. Pacientes que no pudieron ser clasificados en el primer paso fueron probados en un segundo paso aplicando parámetros suplementarios, que incluyó el strain del reservorio AI, la relación de velocidad sistólica/diastólica de PV y el índice de masa corporal. Este algoritmo de dos pasos clasificó a los pacientes como con LVFP normal o elevada con un 75% precisión y 85% de viabilidad. La precisión en pacientes con FE ≥50 % y pacientes con FE <50 % fue similares (75% y 76%).

 Papel de los péptidos natriuréticos en el diagnóstico de HFPEF en pacientes con FA

 Los péptidos natriuréticos cerebrales (BNP y NT-proBNP) tienen un papel establecido en el diagnóstico y pronóstico de la HFpEF. Se liberan a la circulación en respuesta al aumento tensión de la pared del corazón, particularmente de los ventrículos. Sin embargo, el miocardio auricular se convierte en sitio predominante de expresión del gen BNP en ausencia de disfunción sistólica del VI. La fibrilación se ha asociado con niveles más altos tanto de BNP como de NT-proBNP, y es un problema frecuente de causa de elevación en entornos sin insuficiencia cardíaca. De hecho, los niveles de NT-proBNP en un grupo de pacientes con FA y sin IC excedieron el límite actual de ESC para IC en situaciones agudas. Esta elevación de los niveles de péptido natriurético contribuye a la incertidumbre diagnóstica de la IC en pacientes con FA, junto con la superposición de síntomas y la desafiante evaluación ecocardiográfica de la función diastólica en FA.  Para el diagnóstico de HFpEF, los valores de corte en pacientes con FA en comparación con RS suelen triplicarse (NT-proBNP >125 pg/mL en SR y 365 pg/mL en FA, según ESC). Sin embargo, los umbrales definitivos no están bien establecidos y los ensayos han utilizado diferentes valores de NT-proBNP entre 600 pg/mL y 2.800 pg/mL. El algoritmo HFA-PEEF 2 para el diagnóstico de HFpEF en pacientes con FA diferencia mayor (NT-proBNP > 660 pg/mL) y criterios menores (NT-proBNP 375-660 pg/mL). Además del estado del ritmo, otros factores como la edad, la función renal y otras condiciones clínicas pueden aumentar estos umbrales, y deben integrarse para una evaluación precisa en la práctica clínica. Por el contrario, se informó recientemente que hasta el 37% de los pacientes con HFpEF comprobada de forma invasiva tenía NT-proBNP <125 pg/ml. Este subgrupo se caracterizó por tasas más bajas de FA y una tasa intermedia de perfil hemodinámico. En términos de pronóstico, aunque el uso de péptidos natriuréticos como variable continua puede maximizar la información, un umbral de NT-proBNP de 1.000 pg/mL sigue siendo útil para identificar los pacientes con FA tienen mayor riesgo de hospitalización por IC y muerte cardiovascular. Sin embargo, se ha demostrado la relación lineal entre valores más altos de NT-proBNP y el pronóstico en la FA en comparación con la RS. Se sugiere que el riesgo en los pacientes con FA pueden depender de comorbilidades y no sólo de la elevación de NT-proBNP. Similarmente,a diferencia de los pacientes con HFrEF, los pacientes con HFpEF y FA mostraron un riesgo disperso del perfil de biomarcadores, lo que sugiere mecanismos fisiopatológicos subyacentes más heterogéneos en esta población.




Diagnóstico invasivo de HFPEF en pacientes con fibrilación auricular

El diagnóstico de HFpEF puede seguir siendo un desafío después de una evaluación no invasiva debido a datos no concluyentes. En estos casos, el cateterismo cardíaco derecho confirma la HFpEF cuando la presión de cuña capilar (PCWP) (como sustituto de la presión LA) es ≥ 15 mmHg en reposo, o cuando la PCWP es ≥ 25 mmHg con prueba de esfuerzo en pacientes con PCWP en reposo < 15 mmHg, independientemente del ritmo cardíaco. En este sentido, la FA presenta varias peculiaridades debido a su condición hemodinámica, los trastornos y su frecuente asociación con la miopatía LA. El aumento de la carga de FA y la gravedad de la miopatía de LA conducen a una HFpEF diferenciada fenotipo con características hemodinámicas distintivas. En primer lugar, la contracción aurícula ineficiencia conduce a un aumento de la presión de llenado de la AI y a una reducción del gasto cardíaco (GC). La fibrosis de la AI causa una relación presión-volumen de AI anormalmente pronunciada durante el llenado de la AI, mientras que la AI la dilatación desplaza el llenado auricular a una porción más pronunciada y hacia la derecha de la curva presión-volumen de la AI. (Figura 3) Estos cambios son responsables de ondas V grandes, que son un marcador de LA reducida. La onda V aumenta desproporcionadamente con respecto a la presión media de LA, lo que resulta en valores más altos de PCWP, en comparación con la DPVI. En el contexto de HFpEF, la PCWP sigue siendo un mejor predictor de los resultados que la DPVI, lo que denota el papel fisiopatológico central de la AI. Además, la presencia la FA permanente se asocia con un aumento del volumen cardíaco total causado por la dilatación auricular. Este rasgo da como resultado una mayor restricción pericárdica extrínseca y una mayor presión ventricular diastólica, interactuando con el corazón derecho y el pericardio impulsando la elevación de las presiones de llenado del corazón izquierdo con una reserva del gasto cardiaco disminuida. Finalmente, el agrandamiento de la AI puede conducir a alteraciones funcionales del anillo mitral y de la aurícula, con insuficiencia mitral, que empeora aún más las presiones de llenado y el CO. Estos efectos hemodinámicos adversos se espera que las consecuencias de la miopatía FA y LA se amplifiquen durante la cardiopatía invasiva.



Papel de las puntuaciones para el diagnóstico de HFPEF en pacientes con fibrilación auricular

Dado que la evaluación no invasiva de la función diastólica del VI es un desafío en pacientes con FA y los niveles de NT-proBNP se ven afectados significativamente por la presencia de FA, el uso de los sistemas de puntuación puede ayudar en la evaluación diagnóstica de la sospecha de HFpEF. Se han desarrollado dos herramientas de puntuación para ayudar al diagnóstico no invasivo de HFpEF en 6 pacientes con disnea de esfuerzo: la HFA-PEFF (evaluación previa a la prueba de la Asociación de Insuficiencia Cardíaca, Ecocardiografía y péptido natriurético, Pruebas funcionales, Etiología final) y el H2FPEF sistemas de puntuación. El algoritmo de diagnóstico HFA-PEFF es una recomendación de consenso de la Sociedad Europea de Cardiología que contiene criterios mayores y menores dentro de tres dominios: funcional (E/e′, e′, velocidad de regurgitación tricúspide, strain longitudinal global), morfológica (volumen indexado de AI y parámetros que reflejan la hipertrofia ventricular izquierda) y péptidos natriuréticos. La puntuación HFA-FPEF incluye cuatro factores clínicos (edad, índice de masa corporal, FA e hipertensión) y dos ecocardiográficos (E/e′ y presión ventricular derecha) características de pacientes con HFpEF confirmada después del diagnóstico invasivo estándar de oro de HFpEF. La utilidad y precisión de estas dos herramientas de puntuación para el diagnóstico de HFpEF en pacientes con FA sintomática se probó recientemente en un estudio clínico prospectivo que incluyó 120 individuos consecutivos con fracción de eyección conservada y síntomas con FA paroxística y persistente programada para someterse a ablación de FA. Los participantes del grupo intermedio, según la herramienta de puntuación HFA-PEFF se sometió a una ecocardiografía de esfuerzo para realizar prueba de estrés diastólico. Se realizó una evaluación hemodinámica invasiva para todos los participantes en la ablación de FA y se clasificaron en 3 grupos según la presión media de la AI en reposo y con provocación y se etiqueta como “grupo HFpEF” si la presión media de la AI al inicio del estudio era >15 mmHg o si la presión media de la AI era <15 mm Hg al inicio pero aumentó a más de 15 mm Hg después infusión de 500 ml de solución salina (HFpEF temprana). Todos los demás pacientes fueron colocados en el “No HFpEF 2 grupo". 3 El sistema HFA-PEFF demostró buena especificidad (90%) pero pobre sensibilidad (40%). Omitiendo con frecuencia a los pacientes masculinos más jóvenes con fenotipo de obesidad HFpEF. El H2FPEF mostró mejor sensibilidad (66%) pero peor especificidad (69%) y comúnmente omitió a los pacientes con hemodinámica normal en reposo pero hemodinámica anormal con infusión de solución salina ( HFpEF). Aunque estas dos herramientas de puntuación tuvieron una precisión moderada para diagnosticar la HFpEF en pacientes con FA sintomática, en ausencia de pruebas hemodinámicas invasivas, pueden ser útil para identificar pacientes con FA con presiones elevadas de LA y función reducida de LA, que fueron asociado con mortalidad, morbilidad y mayor recurrencia de FA después de la ablación de FA.

Implicaciones clínicas

El diagnóstico de HFpEF está subestimado en pacientes con FA, probablemente debido al esfuerzo a menudo se supone que la disnea es causada por una alteración del ritmo y porque el diagnóstico de La HFpEF en el contexto de la FA sigue siendo un desafío. El algoritmo ASE/EACVI 2016 de las recomendaciones para la evaluación de la función diastólica del VI no se pueden seguir en este contexto y la evaluación ecocardiográfica a menudo requiere una evaluación más completa en comparación con 17 pacientes en ritmo sinusal. Debe complementarse con una evaluación clínica exhaustiva junto con péptidos natriuréticos y cateterismo cardíaco en casos seleccionados. Si no se puede determinar el diagnóstico de HFpEF en pacientes con enfermedad de reciente aparición o reciente FA diagnosticada, un seguimiento estrecho para la identificación oportuna de marcadores de disfunción diastólica junto con realizar seguimiento y corrección de los factores de riesgo modificables.

 

Dr. Tomás Miranda Aquino

Medicina Interna / Cardiología / Ecocardiografía Adultos

Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde”



 


 


 

367 visualizaciones0 comentarios

Entradas Recientes

Ver todo

コメント


bottom of page