DOI: 10.1111/echo.15773
INTRODUCCIÓN
La disfunción miocárdica es un hallazgo común en pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Los pacientes con shock cardiogénico tienen un profundo compromiso cardiovascular y, en consecuencia, una alta mortalidad. Sin embargo, también otros pacientes críticos sufren frecuentemente de disfunción cardíaca; por ejemplo, este es el caso de pacientes con shock séptico. Es importante destacar que la sepsis representa la causa más común de ingreso a la UCI y la mortalidad aumenta aún más cuando se desarrolla una disfunción cardíaca.
La afectación cardíaca en pacientes ingresados en la UCI se ha clasificado típicamente como función sistólica izquierda, derecha o biventricular. Sin embargo, recientemente, la asociación entre la disfunción diastólica (DD) del ventrículo izquierdo (VI) ha recibido más atención, siendo cada vez más reconocida por su asociación con malos resultados. Esta observación se apreció principalmente en el contexto de pacientes sépticos, pero los efectos negativos de la DD en los resultados, también se han encontrado en otras circunstancias, como el proceso de destete de la ventilación mecánica (VM).
Nuestra revisión se centrará en introducir la importancia del DD en la UCI con especial atención a los pacientes sépticos críticos, dejando de lado el shock cardiogénico y el ámbito de la cirugía cardíaca. Primero
resumiremos los desafíos en la clasificación actual de DD en pacientes críticos, a pesar de su reconocido impacto en el pronóstico y la mortalidad. Luego, describiremos nuevas herramientas para la evaluación de DD con un enfoque en la ecocardiografía de esfuerzo.
DISFUNCIÓN MIOCÁRDICA EN UCI: DISFUNCIÓN SISTÓLICA
Varios factores influyen en la función miocárdica en la población general de la UCI, y la sepsis es probablemente el mejor ejemplo, ya que es una de las causas de ingreso más frecuentes; Además, en términos de investigación sobre el impacto de la disfunción miocárdica en pacientes de la UCI, la sepsis es también el escenario más explorado. El compromiso circulatorio es un sello distintivo de la enfermedad, y aún más si se desarrolla un shock séptico. La reducción del tono venoso y arterial es un factor bien conocido que conduce a una reducción de la precarga y poscarga en pacientes sépticos con la consiguiente hipotensión e hipoperfusión. Sin embargo, el escenario clínico puede complicarse aún más con la aparición de disfunción cardíaca, lo que aumenta aún más el riesgo de muerte. Sin embargo, sus características y frecuencia, así como sus consecuencias a largo plazo, siguen sin estar muy claras. De hecho, si bien se ha aceptado ampliamente que la aparición de afectación miocárdica en el contexto de la sepsis, y particularmente en pacientes con miocardiopatía séptica, aún no se ha encontrado una definición aceptada ya que sus manifestaciones clínicas pueden afectar de manera variable al VI, el ventrículo derecho (VD), o ambos, además de afectar simultáneamente la función sistólica y/o diastólica. La sepsis no sólo puede influir enormemente en la disfunción miocárdica en la UCI, sino que otros factores, como la VM con presión positiva y otras condiciones clínicas, pueden tener un impacto clínico significativo. De hecho, se han explorado otras poblaciones de pacientes críticos, pero la consistencia de los resultados y el grado de evidencia reportado es muy bajo, como en el caso de la disfunción cardíaca en pacientes afectados por hemorragia subaracnoidea.
Recientemente, la DD se asoció con malos resultados en la sepsis, mientras que la asociación es menos clara cuando se analiza la disfunción sistólica del VI. Antes de entrar en la discusión sobre el impacto clínico de la DD, creemos que es importante tener un resumen preliminar de los hallazgos más recientes sobre la influencia de la función sistólica del VI en los resultados de los pacientes.
Recientemente, se desarrolló un enfoque de agrupamiento utilizando la cohorte francesa multicéntrica de pacientes con shock séptico (4); Con base en parámetros clínicos y ecocardiográficos, los autores caracterizaron cinco fenotipos cardiovasculares diferentes, como se resume en la Tabla1.
Así, como se puede observar, la mayor mortalidad se reportó en aquellos con disfunción sistólica del VI, seguida de insuficiencia del VD e hipovolemia persistente, mientras que el perfil hipercinético del VI no pareció asociarse con un aumento de la mortalidad. Sin embargo, este es un asunto controvertido ya que un estudio retrospectivo reciente realizado en más de 3000 pacientes mostró una asociación en forma de U entre la fracción de eyección (FE) del VI y la mortalidad hospitalaria en pacientes sépticos; de hecho, tanto la disfunción sistólica grave (FEVI <25%) como las condiciones hiperdinámicas (FEVI ≥70%) se asociaron de forma independiente con una mayor mortalidad. Por lo tanto, este último estudio confirma los malos resultados de los pacientes con disfunción sistólica grave del VI, pero también destaca el impacto de un perfil hiperdinámico. Además, los metanálisis realizados hasta ahora no han mostrado una asociación entre la FEVI y la mortalidad en la sepsis. De manera similar, el papel pronóstico de la onda s obtenida con Doppler tisular (TDI) no ha mostrado asociación con la mortalidad, mientras que los datos sobre la excursión sistólica del plano anular mitral están aumentando, pero aún son escasos en la literatura.
DISFUNCIÓN DIASTÓLICA- EL FENOTIPO OLVIDADO PREVIAMENTE
La función diastólica en pacientes críticos ha recibido más atención sólo en la última década. La evaluación de la función diastólica del VI es más compleja y requiere competencias ecocardiográficas avanzadas en comparación con la evaluación de la función sistólica del VI. Un metaanálisis reciente demostró una fuerte asociación entre el diagnóstico de DD y la mortalidad en pacientes sépticos y no confirmó ninguna asociación entre la disfunción sistólica del VI y la mortalidad. Posteriormente, se informaron los mismos hallazgos para el destete de VM, donde DD se asoció con mayor riesgo de fracaso del destete. Además, otro estudio informó en un grupo de pacientes de cirugía cardíaca que cualquier grado de disfunción diastólica se asociaba con una mayor morbilidad por todas las causas en comparación con los pacientes con función diastólica normal. Por lo tanto, estos hallazgos sugieren la importancia general de evaluar adecuadamente la DD en pacientes críticamente enfermos.
EVALUACIÓN DE LA DISFUNCIÓN DIASTÓLICA Y LOS DESAFÍOS EN LOS PACIENTES DE UCI
La ecocardiografía es esencial para la evaluación no invasiva de la función diastólica del VI. El término función diastólica comprende varios mecanismos y mediciones, incluida la relajación miocárdica activa (que influye significativamente en el llenado ventricular temprano), la distensibilidad del VI, que está relacionada con la capacidad de aceptar volumen (llenado) de la aurícula izquierda (LA) dependiendo de la “rigidez del VI” y finalmente la estimación de las presiones de LA como consecuencia fisiopatológica del empeoramiento de la función diastólica del VI.
A lo largo de los años, ha habido una evolución en el diagnóstico y clasificación del DD. Las directrices de 2016 de la Sociedad Estadounidense de Ecocardiografía/ Asociación Europea de Imagenología Cardiovascular (ASE/EACVI) fueron el último documento publicado y propusieron un nuevo algoritmo para el diagnóstico y la clasificación de la DD (informado en material complementario), separando por primera vez a los pacientes con FEVI deprimida de aquellos con función sistólica normal.18Este algoritmo se basa en cuatro variables diastólicas para el diagnóstico de DD y depende principalmente de esquemas de categorización basados en el consenso de expertos, con una precisión general del 67% al 75%, pero con una mayor especificidad para detectar la presión de llenado (FP) elevada del VI que las directrices anteriores de 2009.
Aunque no es el objetivo de nuestra revisión ingresar detalles del valor de cada variable, creemos que los cuatro parámetros utilizados por las últimas guías para el diagnóstico de DD18Merecen unas breves consideraciones sobre su valor para los pacientes críticos:
A. Los valores de e' (donde e' es el TDI de la velocidad diastólica temprana del anillo mitral) se toman muestras en segmentos miocárdicos basales. Los determinantes hemodinámicos de la onda e' son la relajación del VI, las fuerzas restauradoras y la FP y se ven afectados por varias condiciones, incluida la presencia de enfermedad de la válvula mitral (es decir, calcificaciones) e isquemia miocárdica (aguda o crónica).18pero lo más importante es que puede verse modificado por el aumento de la frecuencia cardíaca, especialmente en la población de UCI donde la frecuencia cardíaca puede alcanzar valores extremos en determinadas circunstancias.
B. La relación E/e' mitral, que parece uno de los mejores parámetros para estimar la presión LA, está influenciada por las condiciones que afectan tanto a las ondas E (arritmias, edad, enfermedades de las arterias mitrales y coronarias, por nombrar algunas) como a las ondas e' (ver arriba). ; en general, este parámetro es útil ya que corrige la onda E por el efecto de relajación del VI. La relación E/e' se relaciona directamente con la presión de la AI, pero el límite en la UCI puede ser diferente al de otros entornos.
C. El volumen de la AI ganó importancia en las guías recientes, pero los médicos de la UCI deben ser conscientes de que proporciona indicaciones más útiles con respecto a una elevación crónica de la presión de la AI.18por lo tanto, es dudosa su utilidad en pacientes críticamente enfermos para describir cambios agudos de la presión de la AI.
D. La velocidad de la insuficiencia de tricuspidea (TRV) se ha introducido porque proporciona información sobre el impacto del aumento de la presión de la LA en la circulación del lado derecho en ausencia de hipertensión pulmonar precapilar. Sin embargo, la exacerbación de la enfermedad pulmonar crónica y los efectos de la VM con presión positiva tienen una profunda influencia en la TRV, y este parámetro no puede diferenciar la sobrecarga de la circulación pulmonar del origen pre o poscapilar.
¿QUÉ DEBES PREGUNTAR SOBRE EL MANEJO DE LA DISFUNCIÓN DIASTÓLICA EN LA UCI?
1. ¿Puedo utilizar los parámetros y puntos de corte sugeridos por lasrecomendaciones actuales en el entorno de la UCI para llegar a un diagnóstico yuna clasificación?
2. ¿Están elevadas las presiones de la LA y LV de mis pacientes?
Para responder a la primera pregunta, se debe considerar que los parámetros utilizados para la evaluación del DD se vuelven aún más desafiantes cuando se aplican a enfermedades críticas debido a los cambios de líquidos con variación en la precarga, cambios en la poscarga y el uso de fármacos vasoactivos, la influencia de la sedación y de MV, sólo por nombrar algunos. Por lo tanto, una buena cantidad de pacientes puede permanecer en una zona gris entre la función diastólica del VI normal y anormal. Las directrices más recientes de ASE/EACVI de 2016 suponen una mejora, que también se ha confirmado al aplicar estas recomendaciones al entorno de la UCI. Por ejemplo, en una población de pacientes sépticos, Clancy et al. comparó la evaluación obtenida con las guías más recientes (2016) con las anteriores (2009) y demostró una diferencia significativa en la prevalencia de DD (por ejemplo, el primer día los autores encontraron un 60% con las guías de 2016 frente a 21 % con las recomendaciones anteriores de 2009). Además, los autores encontraron una prevalencia mucho menor de función diastólica del VI indeterminada (23%) en comparación con una prevalencia tres veces mayor con las pautas anteriores (74%). Cavefors et al. encontró que los pacientes generales de la UCI con función diastólica del VI indeterminada (directrices de 2016) tenían el mismo riesgo de muerte cuatro veces mayor que aquellos que habían cumplido los criterios para DD aislado. Pensándolo bien, es probable que una proporción significativa de pacientes clasificados como indeterminados tenían efectivamente DD que no se podía verificar con los criterios actuales; De manera consistente, también se ha observado un aumento de la mortalidad en pacientes con DD indeterminado en otras cohortes.
La segunda pregunta de orientación clínica para los médicos de la UCI es estimar si la DD ha dado lugar a un aumento de LA y LVFP.
Abordar estas preguntas es mucho más complejo con métodos no invasivos, pero la respuesta tiene importantes implicaciones clínicas en el tratamiento de pacientes críticamente enfermos, con consecuencias en la interpretación de los parámetros hemodinámicos y respiratorios, en la idoneidad de realizar pruebas de líquidos o en la aplicación de un método más complejo. enfoque restrictivo.
Además, en este sentido, las directrices más recientes (2016) parecen una mejora. Según el estudio Euro-Filling, las últimas directrices han supuesto una simplificación y mejora para la predicción de la LVFP medida de forma invasiva.
Considerando los desafíos de la evaluación de DD en pacientes críticos y la influencia de varias condiciones en cada uno de los parámetros ecocardiográficos utilizados, se propuso una definición simplificada de DD en UCI, utilizando solo dos parámetros (e septal′ <8 cm/s para diagnóstico de DD; valores de E/e′para calificación DD). En este estudio. una definición tan simplificada categorizó a más pacientes sépticos que la definición de ASE 2009, pero sin diferencias en el resultado clínico o las comorbilidades. En particular, tras la publicación de las directrices de 2016, Posteriormente, los autores exploraron su definición simplificada de pacientes sépticos y demostraron que garantizaba una caracterización de un número significativamente mayor de pacientes sépticos con respecto a su función diastólica del VI (78%), en comparación con las guías de 2016 y 2009 (71% vs. 34%, respectivamente). Además, destacaron que las directrices ASE/EACVI 2016 designan a muchos pacientes con función diastólica del VI normal a pesar de tener una relación E/e' elevada, por lo tanto, con una alta probabilidad de aumento de la presión de la AI. Esta discrepancia se ha confirmado en pacientes con COVID-19, donde una proporción considerable de pacientes con función diastólica del VI normal (2016) tenían DD de grado II o III según la definición simplificada. En otra cohorte de COVID-19, se detectó disfunción cardíaca mediante ecocardiografía de seguimiento de manchas en el 73 % de los pacientes, el 60 % de los cuales con DD que se correlacionaba con biomarcadores inmunoinflamatorios.
Del resumen de la literatura anterior, parece evidente que existen varias preocupaciones al aplicar las pautas para la evaluación de DD en el entorno de la UCI, que podrían resumirse de la siguiente manera.
A. En primer lugar, el límite validado para pacientes que respiran por sí solos no se puede traducir fácilmente a los pacientes típicos de la UCI apoyados con inotrópicos y/o vasopresores, sedados y ventilados y, eventualmente, expuestos a grandes cambios de líquido. En pacientes críticamente enfermos apoyados por VM, los valores de corte de la relación E/e' para predecir un aumento en la presión de la AI han diferido consistentemente de los sugeridos en pacientes ambulatorios, y una relación de 8 parece el umbral apropiado más probabl
e para predecir un aumento. en las presiones de LA, en lugar de los puntos de corte que oscilan entre 13 y 15 utilizados para la población ambulatoria. De manera similar, aunque TRV es un parámetro excelente para describir la presencia de hipertensión pulmonar, no puede distinguir entre aumento pre y poscapilar de las resistencias, y en pacientes críticamente enfermos, es particularmente difícil equilibrar los efectos de la VM sobre los valores de TRV.
B. En segundo lugar, no se establecen pautas para identificar el deterioro agudo de la función diastólica del VI y los pacientes de la UCI que padecen afeccione agudas pueden experimentar evoluciones clínicas rápidas (en minutos u horas que no pueden detectarse mediante directrices desarrolladas para pacientes sometidos a seguimiento a lo largo de los años.
C. En tercer lugar, la función diastólica premórbida (crónica) del VI a menudo se desconoce antes del ingreso a la UCI, lo que dificulta valorar e interpretar el empeoramiento o la reversibilidad de la DD en pacientes críticos y su posible impacto en el pronóstico.
D. Finalmente, se debe reconocer que ni la LVFP ni los resultados se han relacionado consistentemente con los cuatro parámetros principales utilizados para diagnosticar la DD. Por ejemplo, se ha cuestionado la precisión de la relación E/e' para predecir la LVFP elevada en pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada. Sin embargo, en pacientes críticos, además de la diferencia en los valores de referencia, la relación e' y E/e' se asoció con la mortalidad.
¡MÁS ALLÁ DE LA CLASIFICACIÓN! LA ESTIMACIÓN DE LA PRESIÓN DE LA AURÍCULA IZQUIERDA ES LA INFORMACIÓN MÁS NECESARIA EN LA UCI.
Dada la importancia clínica crucial de comprender la presión de la AL para la estimación del impacto fisiopatológico de la DD, los parámetros que proporcionan información sobre las propiedades de la AL pueden ser muy útiles y se han introducido nuevos parámetros de interés. Aparte de los cuatro parámetros discutidos para el diagnóstico de LVDD, una vez realizado el diagnóstico de DD, la relación E/A sigue siendo una variable fundamental para clasificar en grados I, II o III. Durante la relajación isovolumétrica, la presión del VI cae rápidamente y cuando ha disminuido por debajo de la presión de LA, se establece un gradiente positivo de LA a VI, la válvula mitral se abre y el VI se llena rápidamente, originando la velocidad E. Durante este llenado pasivo del VI (diastasis), las presiones de LA y VI tienden a equilibrarse y las valvas de la válvula mitral se acercan al cierre. Sin embargo, el inicio de la contracción de la AI provoca un aumento de la presión de la AI con un nuevo gradiente de LA a VI y se produce un llenado diastólico tardío, originando la velocidad A. Sin embargo, la interpretación del cociente E/A puede tener varios inconvenientes porque está influenciada no sólo por la relajación miocárdica y la rigidez ventricular del VI, sino también por la presión de la AI misma. La presión de la AI se ve afectada por las propiedades del VI y aumenta como una adaptación fisiológica a la rigidez del VI debido a la retención de líquidos. De hecho, la relación E/A disminuye a valores inferiores a 0,8 (dependiendo también de otros factores como la edad y el sexo) cuando se altera la relajación del VI. Sin embargo, la adaptación a la progresión del DD implica un aumento de la presión de la AI que restablece el gradiente LA-VI “normal” y los valores de la relación E/A (de ahí que esta condición se denomine “pseudonormalización”, a pesar de ser un DD relativamente avanzado (grado II). Con una mayor progresión del DD y un aumento de la rigidez del VI, se observan cambios adicionales en la relación E/A, con un patrón de llenado predominantemente temprano y una terminación abrupta del llenado del VI incluso en presencia de contracción activa del AI, el llamado patrón "restrictivo" (grado III). Por estos motivos, la evaluación del ratio E/A no puede utilizarse por sí sola para estimar las presiones de DD y LA, especialmente en pacientes críticamente enfermos, y este parámetro requiere contextualización a las condiciones clínicas (es decir, la presencia de taquicardia).
Para complicar aún más las cosas, aunque con frecuencia se usan indistintamente, la presión media de LA y la presión telediastólica (PDE) del VI no transmiten, desde un punto de vista fisiológico, la misma información. La estimación más cercana de la precarga del VI que sirve como indicador del volumen telediastólico del VI la proporciona el LVEDP, que también brinda información sobre el cumplimiento operativo del VI. Los pacientes con DPVI similar pueden experimentar una presión de la AI que varía significativamente, lo que también se ve afectado por la distensibilidad operativa de la AI. Esta idea es extremadamente importante en la UCI porque, por ejemplo, las pruebas de fluidos y las modificaciones en la configuración de la VM pueden provocar cambios en el cumplimiento de la LA. La AI no debe considerarse como un conducto pasivo, y la presión media de la AI integra los valores de sístole y diástole para proporcionar una medición de la carga hemodinámica determinada por la distensibilidad operativa de la AI (e indirectamente, la distensibilidad operativa del VI a través del acoplamiento auriculoventricular).
Naturalmente, la circulación venosa pulmonar recibe un reflejo de la presión media de la AI, lo que afecta la función del VD y los intercambios de gases. Por lo tanto, puede ser deseable un estudio más detallado de la función de la AI para tratar a pacientes críticamente enfermos.
NUEVOS PARÁMETROS PARA LA DISFUNCIÓN MIOCÁRDICA: EL PAPEL DE LA DEFORMACIÓN.
Considerando las diferencias en el punto de corte observadas entre la población de pacientes de cardiología y los pacientes críticamente enfermos, así como la complejidad de la función de la AI, estimar la presión media de la AI a pie de cama sigue siendo un desafío. Una modalidad ecocardiográfica alternativa, la ecocardiografía con seguimiento de manchas, ha surgido gradualmente como un mejor marcador de la función cardíaca intrínseca con la descripción de la tensión miocárdica. En el caso del VI, la deformación representa la diferencia entre la longitud final de cada segmento respecto a su longitud en reposo y puede medirse en diferentes planos, principalmente longitudinal (desde la base hasta el ápice) y circunferencial (eje corto de rotación). Una tercera forma de tensión (radial) evalúa el movimiento del eje corto hacia adentro, pero se describe y se utiliza con menos frecuencia. La evaluación de la tensión del VI se puede realizar durante la ecocardiografía a pie de cama con máquinas equipadas con software, aunque su viabilidad clínica en pacientes con VM parece subóptima en comparación con los pacientes que respiran por sí mismos. La deformación longitudinal global (GLS) es la medida de deformación reportada con mayor frecuencia y promedia los valores de deformación de todos los segmentos visualizados desde las tres ventanas apicales. Valores de GLS más negativos indican un mejor rendimiento del VI. Curiosamente, un metanálisis ha demostrado la capacidad de la cepa del VI para predecir el pronóstico en pacientes sépticos, y GLS parece identificar a los pacientes con deterioro de la función sistólica del VI antes que la FEVI (Figura1y Vídeo 1-material complementario).
FUTUROS ENFOQUES EN EL DIAGNÓSTICO DEL AUMENTO DE PRESIONES DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO EN LA UCI.
Los modelos multivariables que integran marcadores más recientes, como la cepa LA, parecen superar a otros algoritmos en términos de precisión del pronóstico. Recientemente se ha demostrado que la distensión de la LA es un mejor predictor de la LVFP y la presión pulmonar que otros índices convencionales, con una fuerte asociación con la gravedad del DD y con pronóstico en diferentes escenarios clínicos, incluida la insuficiencia cardíaca. Sin embargo, la PALS sólo se ha recomendado en circunstancias de evaluaciones ambiguas o DD no concluyentes, restringiendo su utilidad clínica a un número relativamente pequeño de casos; por lo tanto, aún no está claro su beneficio potencial para el uso diario. En un estudio reciente, Para identificar fenotipos con comportamiento comparable para pronosticar resultados desfavorables, los autores analizaron la agrupación no supervisada para las metodologías basadas en el aprendizaje han demostrado adecuadamente que una clasificación basada en conglomerados funciona mejor que una clasificación basada en consenso.
Al mismo tiempo, el algoritmo propuesto llama la atención sobre el posible valor de PALS en la calificación de DD. Según el consenso de ASE/EACVI de 2016, los pacientes con índices E/A entre 0,8 y 2,0 que se clasifican como con DD grado 1 pueden identificarse mediante PALS. Sorprendentemente, el TRV (uno de los cuatro pilares de las recomendaciones actuales) se omitió de la clasificación y del análisis del árbol de regresión, lo que plantea la posibilidad de que este parámetro pueda ser un indicador engañoso de DD, dado que la presión pulmonar elevada también puede estar asociada con otras afecciones. que no están principalmente relacionados con el corazón. Además, esto es posible con pacientes con VM. La clasificación y el análisis del árbol de regresión también revelaron que los valores de corte para los factores DD pertinentes cambiaron en función de las características y combinación de rasgos de paciente y otras variables diastólicas ecocardiográficas y también fueron diferentes de los propuestos por los documentos de consenso actuales, especialmente para LA. índice de volumen y PALS.
Por lo tanto, creemos que es probable que las directrices actuales de cardiología se revisen en algún momento con la posibilidad de introducir PALS u otros parámetros basados en la tensión que describan la función de la AI, y posiblemente con una contribución de la inteligencia artificial.64Ya existe mucha literatura sobre la función sistólica y la evaluación del estado de los líquidos mediante algoritmos de aprendizaje automático que aplican mediciones automáticas de la FEVI y la integral de tiempo de la velocidad del tracto de salida del ventrículo izquierdo.
Teniendo en cuenta todos los obstáculos descritos para la evaluación del DD en pacientes críticamente enfermos, consideramos un enfoque más holístico del diagnóstico. La función en la UCI es más valiosa. Los médicos experimentados deben integrar la información hemodinámica (basada no solo en variables ecocardiográficas) con otros datos como la ecografía pulmonar (LUS), la ecografía del exceso venoso (VExUS) y el acoplamiento ventrículo-arterial pueden estratificar mejor a los pacientes críticamente enfermos según su perfil fisiopatológico y su impacto pronóstico. Brevemente, se ha confirmado que LUS es una herramienta de cabecera rápida, no invasiva y reproducible para estimar el agua pulmonar extravascular y se está convirtiendo en un componente clave para determinar la presencia de edema pulmonar y estimar su gravedad en diferentes contextos clínicos; por lo tanto, podría ayudar a comprender si existe un impacto clínicamente relevante del aumento de la presión de la AI.
El uso de VExUS se basa en la medición del tamaño de la vena cava inferior junto con el interrogatorio del flujo Doppler a nivel de las venas hepática, porta e intrarrenal, y puede ser útil para evaluar la congestión venosa sistémica y dirigir el manejo de líquidos ayudando en la toma de decisiones clínicas respecto a la tolerancia a líquidos. Finalmente, el “desacoplamiento” ventrículoarterial, que está presente en la mayoría de los pacientes sépticos, ya sea por un aumento del tono vasomotor, una disminución de la contractilidad del VI o ambos, puede provocar insuficiencia cardíaca, pérdida de la capacidad de respuesta del volumen y, si se mantiene, un aumento de la mortalidad. En estos pacientes, el conocimiento de la función sistólica y diastólica del VI con una estimación de la presión de LA puede ayudar a adaptar el tratamiento con respecto a los líquidos y posiblemente a los fármacos vasoactivos (es decir, betabloqueantes). En definitiva, se necesita un enfoque más integrador en el paciente crítico, empezando por los datos recogidos de las guías clásicas de DD e integrando variables clínicas con otra información más avanzada, incluida la cepa LA, como el algoritmo propuesto en la Figura4. categorizar las medidas de función diastólica del VI registradas directamente en pacientes con insuficiencia cardíaca, incluida PALS, y solo coincidieron ligeramente con la clasificación determinada por las directrices de 2016.18Este análisis arrojó tres grupos separados que superaron la categorización basada en guías para pronosticar sucesos desfavorables durante el seguimiento y correspondieron a una mayor gravedad de la DD. Numerosas investigaciones que utilizaron variables DD similares, PALS y la clasificación ASE/EACVI de 2016 para compararlo con la máquina.
Dr. Tomás Miranda Aquino
Medicina Interna /Cardiología/ Ecocardiografía Adultos
Hospital Civil de Guadalajara " Fray Antonio Alcalde"
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