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Ecocardiografía de contraste: una guía práctica de la Sociedad Británica de Ecocardiografía.


Contrast echocardiography: a practical guideline from the British Society of Echocardiography


Introducción

El agente de contraste ultrasónico (AUC) se ha establecido como una herramienta de imagen segura,rentable y confiableparadetectarenfermedades cardíacas.13]. La UCA es un componente esencial de los laboratorios de ecocardiografía,reduce la necesidad de pruebas posteriores adicionales, proporciona resultados de flujos en tiempo real.

Puntos clave


1. Hay tres agentes de contraste disponibles comercialmente en el Reino Unido (SonoVue, Luminity,Optison), todos los cuales contienen gas de alto peso molecular rodeado por una capa elástica.

2. Tienen un tamaño de 1 a 4 micrones y pueden atravesar la microvasculatura tanto pulmonar como sistémica.

3. Existen diferencias entre los agentes en cuantoa almacenamiento, preparación y administración.

4. Pueden administrarse en forma de bolo lento o infusión intravenosa.

5. Hay disponible una bomba de infusión dedicada (Vuejet) para la infusióncontinua de SonoVue.


En la actualidad, existen tres agentes de contraste para ultrasonidos (UCA) disponibles comercialmente en el Reino Unido que comparten algunas propiedades comunes; Son microburbujas que contienen gas inerte biocompatible de alto peso molecular y están encapsuladas dentro de una cubierta (Tabla1). Al utilizar gases de alto peso molecular con límites de solubilidad y difusividad relativamente bajos, la difusión hacia afuera del gas desde su núcleo y la capa encapsulante reduce aún más la difusión hacia afuera, mejorándola estabilidad después de la inyección intravenosa.5]. Los AUC son lo suficientemente pequeños (<7 µm, tamaño del glóbulo rojo) para pasar sin obstáculos a través de los lechos capilares pulmonares y sistémicos y permanecen completamente intravasculares.6].

Los tres agentes de contraste en la tabla 1 están aprobados sólo para uso intravenoso. Cada agente de contraste tiene condiciones de almacenamiento, vida útil y métodos de preparación específicos que se describen con más detalle a continuación.


Administración de contraste

SonoVue

Almacenamiento

El producto no requiere condiciones especiales de almacenamiento. Una vez reconstituido, se ha demostrado estabilidad química y física durante 6 h, sin embargo se recomienda que el producto se utilice inmediatamente una vez preparado

Preparación

Antes de su uso, examinar el producto para asegurarse de que el envase y el cierre no hayan sufrido daños. SonoVue se prepara inyectando 5 ml de solución salina normal en el contenido del vial. A continuación se agita vigorosamente el vial durante al menos veinte segundos hasta que el liofilizado se disuelva por completo. El volumen deseado de la dispersión se puede extraer con una jeringa en cualquier momento hasta seis horas después de la reconstitución.No utilizar si el líquido obtenido es transparente y/ o si se observan partes sólidas del liofilizado en la suspensión.

Inyección en bolo

Justo antes de introducir la dispersión en una jeringa,se debe agitar el

vial para resuspender las microburbujas. Sono-Vue se debe administrar inmediatamente después de introducirlo en una jeringa mediante inyección en una vena periférica. Si SonoVue no se utiliza inmediatamente después de la reconstitución, la dispersión de microburbujas se debe agitar nuevamente antes de introducirla en una jeringa. La dosis recomendada de SonoVue para las cámaras cardíacas en reposo o con estrés es de 2 ml, seguida de un lavado de 5 ml de solución salina. Sin embargo, la experiencia clínica avalada por guías internacionales es utilizar únicamente bolos lentos de 0,5 ml en reposo y estrés, lo que suele ser suficiente ya que las máquinas de última tecnología son muy sensibles para detectar las microburbujas. Esto se puede repetir según sea necesario.


Infusión continua

Los fabricantes de SonoVue producen una bomba específica (Vueject®) que oscila y agita continuamente la suspensión, evitando la separación del contenido. SonoVue se aspira del vial a una jeringa de 20 ml específica del producto, que luego se coloca dentro de la bomba con una línea de infusión conectada a la jeringa. Sin embargo,SonoVue también se puede administrar diluido 1:1 con solución salina. Durante el inicio de la bomba, oscila durante 90 s inicialmente como parte de la configuración, después de lo cual la bomba continúaoscilando después de que se completa la mezcla inicial. La velocidad de infusión se puede controlar mediante un panel táctil y aumentar/disminuir según sea necesario; a medida que se cambia la frecuencia, el tiempo restante para el uso de contrastese muestra simultáneamente [8]. Por lo general a una velocidad de infusión de 0,8 a 1,0 ml/min es óptima tanto para la opacificación del ventrículo izquierdo(LVO) como para la opacificación del miocardio.

Ecografía con contraste específico

Puntos clave

1. Hay dos ajustes preestablecidos de imágenes de contraste disponibles en las plataformas Philips y GE: a saber, 'Contraste LVO/LV'(MI > 0,2) y 'IM bajo/Contraste MI bajo' (<0,2).

2. La BSE recomienda utilizar imágenes específicas de contraste de 'IM bajo' preestablecidas en el modo fundamental tanto para imágenes en reposo como en estrés, si están disponibles y están bien optimizadas.

3. El 'IM bajo' en el modo fundamental proporciona una

excelente definición endocárdica, permite el uso de bajos volúmenes de contraste,proporciona una opacificación uniforme con una optimización mínima y la capacidad simultánea de evaluar la perfusión.

4. Se puede utilizar el 'LVO' preestablecido en el modo armónico (idealmente el modo fundamental) si el modo de imagen fundamental 'Low MI' no está disponible. El modo de imagen LVO no permite la evaluación de la perfusión con el UCA actualmente disponible, requiere un mayor volumen de contraste y los artefactos apicales son comunes.

Física de microburbujas

Las técnicas de imágenes de contraste específico tienen como objetivo detectarlas señales de la microburbuja (en su mayoría señales no lineales) y suprimir las señales del tejido (en su mayoría señales lineales) basándose en el comportamiento no lineal único de una microburbuja en un campo acústico. Las microburbujas en un haz de ultrasonido oscilan en respuesta a las variaciones de la presión acústica transmitida por el transductor. Mientras oscilan, las microburbujas sufren una compresión limitada pero se expanden más, lo que da como resultado señales no lineales que emiten señales fundamentales y múltiplos de frecuencias incidentes llamadas señales armónicas. El tejido genera señales tanto fundamentales como armónicas. La diferencia entre las señales de las microburbujas y el tejido es la presencia de señales no lineales de las microburbujas. Las señales lineales del tejido pueden suprimirse mediante algoritmos de cancelación conocidos como técnicas específicas de contraste.17].


El índice mecánico (IM) es una medida de la potencia acústica y se expresa como presión negativa máxima/√frecuencia(PAG- /√ƒ). El MI proporciona información sobre la magnitud de la energía administrada a un paciente durante un examen ecocardiográfico. En pocas palabras, el IM es una medida de la potencia de un haz de ultrasonido. En este documento y en las recomendaciones específicas de los proveedores, se utilizan las siguientes definiciones de potencia acústica; El IM alto excede 0,5,el IM intermedio representa valores de 0,2 a 0,5, el IM bajo representa valores < 0,2. Normalmente, las técnicas de MI alto (> 1) utilizadas en la obtención de imágenes armónicas convencionales conducirán a una expansión exponencial de las microburbujas, lo que dará como resultado la destrucción y eliminación de la mayoría de las microburbujas.


Técnicas de imagen específicas de contraste.

Se transmiten múltiples pulsos a lo largo de cada línea de exploración de la imagen; Los pulsos son de polaridad alterna o de amplitud variable. Las señales de retorno se procesan como derivadas del tejido y, por lo tanto, se suprimen si la dispersión de retorno está perfectamente desfasada o tiene una amplitud proporcionalmente alterada. Las señales no lineales que quedan se derivan de microburbujas de contraste y se muestran[17].



Las imágenes de MI alto e intermedio generalmente emplean técnicas de imagen armónica(los armónicos son más prominentes que las señales fundamentales) y técnicas de pulsos múltiples, donde las técnicas de MI bajo utilizan técnicas de detección no lineal de pulsos múltiples más sofisticadas en el modo fundamental. Las técnicas de MI bajo se basan en frecuencias fundamentales ya que las frecuencias armónicas son muy débil en este MI y en el campo lejano causando atenuación. En el modo fundamental con un MI bajo, la amplitud de las microburbujas es alta y, junto con las señales del tejido que se cancelan mediante sofisticadas técnicas de cancelación de múltiples impulsos, mejora significativamente la relación señal/ruido de las microburbujas. Hay varias secuencias de cancelación, pero la más utilizada es la modulación de potencia.

Modulación de potencia

La potencia (amplitud) de cada pulso varía (Fig.4). Los pulsos de baja y alta amplitud crean una respuesta lineal del tejido pero una respuesta no lineal de las microburbujas. Las respuestas lineales de lo dos pulsos diferentes se restan entre sí y el transductor sólo detecta el comportamiento no lineal,que emana únicamente de las microburbujas.




Aplicaciones clínicas

Puntos clave

1) La BSE recomienda utilizar contraste cuando no se pueden visualizar dos o más segmentos.

2) Se puede considerar el contraste para la evaluación detallada de la fracción de eyección del VI y los volúmenes del VI cuando la evaluación precisa es fundamental para la toma de decisiones clínicas.

3) Si se monitoriza la fracción de eyección del VI, se debe considerar el contraste incluso si se ven todos los segmentos.

4) Se puede considerar el contraste en la evaluación de masas intracardíacas, anomalías apicales y falta de compactación.


Evaluación de la función y estructura cardíaca.

Volúmenes VI

Las mediciones volumétricas deben realizarse trazando la interfaz del miocardio compactado y la cavidad del VI, excluyendo las trabéculas, como se ve en la Fig.5. Es posibleque esto no se realice de manera confiable con imágenes sin contraste, ya que la trabeculación puede oscurecer la detección del miocardio compactado. Cuando hay mala visualización endocárdica de al menos 2 segmentos contiguos de 6 segmentos en las vistas apicales, se recomienda UCA. Las imágenes 2D sin realce pueden subestimar la evaluación del volumen del VI debido al ruido en la cavidad del VI. La ecocardiografía de contraste no sólo suprime el ruido de la cavidad del VI, mejorando la identificación del miocardio no compactado, lo que permite medir el verdadero eje longitudinal del VI. Independientemente de si se utilizan imágenes 2D o 3D, las mediciones del volumen del VI obtenidas con UCA son significativamente más grandes que las imágenes sin contraste (Fig.5) y están más cerca de los valores alcanzados con la resonancia magnética, considerada un estándar de oro para la evaluación del volumen del VI. No se ha establecido el rango normal de volúmenes del VI con UCA; por lo tanto, utilice las pautas de cuantificación de la cámara con precaución al aplicar rangos normales.




Fracción de expulsión del ventrículo izquierdo

Incluso cuando la calidad de la imagen es buena, se puede considerar la UCA en pacientes en los que se requiere una evaluación cuantitativa precisa de la fracción de expulsión del ventrículo izquierdo (FEVI) es fundamental para la toma de decisiones clínicas. Dichos escenarios pueden incluir la consideración de terapia con dispositivos, monitoreo de los efectos de medicamentos potencialmente cardiotóxicos (p. ej., agentes quimioterapéuticos) o en pacientes con valvulopatías que están bajo vigilancia para intervención. La UCA aumenta la precisión de las mediciones de la FEVI y reduce la variabilidad interobservador [21]. Durante los ecocardiogramas transtorácicos (ETT) de rutina, se debe considerar la UCA cuando dos o más de los 6 segmentos del VI en las vistas apicales no se pueden visualizar adecuadamente para la evaluación del VI.

función (FEVI o evaluación regional). Una vez que se ha tomado la decisión de emplear ACU, es imperativo que los estudios de vigilancia posteriores utilicen la misma técnica para comparar e identificar cualquier cambio.

Engrosamiento regional de la pared Cuando se pueden obtener proyecciones pero la delimitación del borde endocárdico es insuficiente, se debe considerar la AUC. La evaluación del engrosamiento de la pared es altamente subjetiva y depende en gran medida de la calidad de la imagen, lo que enfatiza la importancia de poder detectar tanto el endocardio como el epicardio durante la sístole ventricular El análisis del engrosamiento regional de la pared está sujeto a una variabilidad significativa entre observadores; por lo tanto, la concordancia mejora con el uso de UCA.

Estructura cardiaca

Además de la visualización de los bordes endocárdicos, la opacificación de la cavidad del VI con UCA permite la detección, caracterización y diagnóstico de anomalías ycondiciones intracardíacas que influyen en la forma y el contorno del VI. En este escenario, el valor predictivo negativo de la ecografía de contraste para el trombo apical no es del 100% y es posible que se requieran imágenes adicionales. En ausencia de un aneurisma apical y/o acinesia apical, cuando se sospecha una masa, se debe administrar UCA si la calidad de la imagenes subóptima. Se deben obtener vistas no tradicionales "fuera del eje" para visualizar todo el ápice mientras se obtienen imágenes con UCA. También se puede utilizar el modo de imagen LVO, pero a menudo la detección de trombos pequeños puede verse comprometida por el remolino apical suprayacente debido a la destrucción de las microburbujas en un IM más alto. Aneurisma apical del VI

Los verdaderos aneurismas se caracterizan por paredes delgadas y un ápice dilatado, que afectan todo el espesor de la pared ventricular y pueden ser acinéticos o discinéticos. Si el ápice no se visualiza adecuadamente, un aneurisma apical puede pasar desapercibido hasta que se administre UCA. Un pseudoaneurisma ocurre cuando el VI se rompe después de un infarto agudo de miocardio pero está contenidopor material fibrinoso. Con frecuencia se trata de un diagnóstico sombrío, aunque en ocasiones se puede realizar una cirugía para salvar la vida. La UCA puedeser valiosa para identificar pseudoaneurismas.


Hipertrofia apical del VI

Cuando se sospechauna miocardiopatía hipertrófica apical pero no se puede excluir claramente con una ecocardiografía sin contraste de rutina, se debe administrar AUC. También se puede mejorar la visualización del aneurisma apical y los trombos asociados con la hipertrofia apical.


VI hipertrabeculado

La no compactación del VI son alteraciones de la estructura del miocardio con segmentos engrosados e hipocinéticos que constan de dos capas: un miocardio subepicárdico delgado y compactado y un miocardio subendocárdico más grueso y no compactado. La UCA es útil para identificar los recesos profundos y exponer las trabeculaciones miocárdicas en el miocardiono compactado. Se pueden utilizarimágenes de IM bajo, pero si no, se vuelve a evaluar el diagnóstico utilizando una configuración de IM que sea más alta (LVO con IM intermedio) con una configuración armónica, ya que las estructuras cardíacas reflejan armónicos.


Trombo apical del VI

Un trombo aparecerá como un"defecto de llenado". La UCA aumenta la sensibilidad para la detecciónde un trombo del VI y mejora el valor predictivo negativo. La ecocardiografía es la herramienta inicial para la identificación de trombos apicales. La BSE recomienda que se considere la UCA en todos los pacientes con (i) un aneurisma apical o (ii) acinesia de los cuatro segmentos apicales (incluido el casquete apical), independientemente de la calidad de la imagen. Es importante apreciar que incluso cuando se emplea UCA en esta clínica


Trombo en orejuela izquierda

En pacientes con fibrilación auricular planificados para cardioversión, siempre que el apéndice auricular tenga uncontraste espontáneo significativo o no pueda visualizarse adecuadamente durante una ecocardiografía transesofágica (ETE) sin contraste, se debe considerar la AUC. Sin embargo, no se han establecido configuraciones específicas de MI para obtener imágenes óptimas. Cambie al modo armónico a una frecuencia de transmisión de 3 MHz (transmita con el MI reducido a < 0,2 en el modo de modulación de potencia, si está disponible), con el enfoque establecido en el nivel del apéndice.


Masas intracardíacas

Las masas intracardíacas pueden ser patológicas como trombos,vegetaciónotumores;ovariacionesnormalesdelaestructuracardíaca, como una cuerda falsa, un músculo papilar accesorio o unatrabeculación prominente. Cualquier masa cardíaca sospechosa,cuando no esté clara en las imágenes iniciales, puede confirmarse orefutarse después de la administración en UCA, una vez que las estructuras estén claramente delineadas. Las imágenes deperfusión, que se describen más adelante, ayudan a caracterizar la masa. Las masas vasculares (que muestran una presencia de perfusión prominente) a menudo se asocian con tumores malignos (Fig.6). Los mixomas demuestran una perfusión irregular. Es muy probable que una masa avascular (que no muestra captación de contraste) que recubre un miocardio acinético sea un trombo.Se recomiendan imágenes fuera del eje y adquisiciones con bucles más largos para ayudar a identificar y caracterizar trombos o masas intracardíacas.


Imágenes de estrés

Puntos clave

1) El umbral para utilizar UCA durante la ecocardiografía de estrés debe ser extremadamente bajo para una evaluación óptima de las anomalías regionales del movimiento de la pared.

2) Cuando se requiere una evaluación de la perfusión miocárdica, se debe administrar UCA incluso si se visualizan todos los segmentos.

3) Cuando exista experiencia, la perfusión miocárdica podría evaluarseen pacientes sometidosa dobutamina, bicicletao estrés vasodilatador y después de una cinta rodante si la probabilidad de enfermedad coronaria es alta, para la evaluación de la isquemia miocárdica y la viabilidad más allá de la evaluación del movimiento de la pared.

El uso de la UCA durante la ecocardiografía de estrés con dobutamina (DSE) mejora la sensibilidad, la especificidad y la precisión en pacientes conimágenes subóptimas, debido a una mejor deteccióndel borde endocárdico en reposo y durante el estrés. El uso de UCA cuando dos o más segmentos no se visualizan adecuadamente, ya sea en reposo o durante el pico de estrés,reduce los costos y mejora el ahorro decostos con resultados anormales que predicen eventos adversos. Debido a que la enfermedad en un solo territorio coronariopuede afectar sólo a un segmento en cualquier proyección apical o paraesternal, la BSE propone considerar la UCA si algún segmento no puedevisualizarse adecuadamente en reposo. También se debe considerar la UCA si la inspiración profunda en reposo (que imita la respiración durante el ejercicio) conduce a una visualización deficiente de uno o más segmentos.


Imágenes para perfusión miocárdica

Bases fisiopatológicas de la perfusión miocárdica evaluada por la UCA


La perfusión miocárdica es el flujo sanguíneo tisulara nivel de los capilares; el 90% de la sangre dentro del miocardio reside dentro de los capilares. El uso de una infusión continuade UCA dará como resultado un estado establedentro de la circulación (Fig.7a), momento en el que la intensidad de la señal en el miocardio representa el volumen de sangre capilar.

El mejor modo de imagen para evaluar la perfusión miocárdica utilizando los UCA disponibles comercialmente es el de evaluar la estructura y función cardíaca Las microburbujas se eliminan temporalmente de los capilares miocárdicos aumentando transitoriamente el IM hasta un máximo de 0,9 IM (generalmente 0,6-0,9) (fig.7b), después de lo cual se inicia la obtención de imágenes con IM bajo. Las microburbujas repondrán el miocardio (Fig.7C). La tasa de reposición determina la velocidad de la sangre capilar del miocardio, y el producto del volumen de sangre capilar x la velocidad denota el flujo sanguíneo capilar del miocardio(MBF).




Evaluación cualitativa de CAD.

En pacientes con EAC que limita el flujo, tanto la velocidad de la sangre capilarcomo el volumen de la sangre capilar se reducen en proporcióna la gravedad de la estenosis coronaria. En reposo, un miocardio sano irrigadopor una arteria coronaria normal se repondrádentro de los 5 s siguientes a una serie de cuadrosde IM elevados (cinco ciclos cardíacos si la frecuencia cardíaca es de 60 lpm) porque la velocidad normal del flujo sanguíneocapilar es de 1 mm/s y la velocidad del flujo sanguíneocapilar normal es de 1 mm/s. La elevación del transductor es de 5 mm. Durante el estrés, el MBF normalmente aumenta de cuatro a cinco veces, de modo que la reposición se completa en 1 a 2 s (2 a 4 ciclos cardíacosa una frecuencia cardíaca de 120 lpm). Típicamente, el retraso en la aparición del contraste con una intensidad reducida en el subendocardio (Fig.8), es el sello distintivo del CAD con limitación de flujo. Sin embargo, la isquemia miocárdica también puede ocurrir en pacientes sin EAC obstructiva debido a disfunción microvascular coronaria (DMC). Una afección más común de lo que se pensaba anteriormente en pacientes que presentan síntomas isquémicos, conocidacomo isquemia en la enfermedad de las arterias coronarias no obstructiva (INOCA). En esta afección,es posible que no se produzcan anomalías del engrosamiento de la pared regional por dos razones:(1) suele ser un fenómeno global (2) a diferencia de la EAC, el subendocardio puede no verse afectado, un requisito previo para la apariciónde anomalías del engrosamiento de la pared. La anomalía característica de la perfusión miocárdica durante el estrés en INOCA es el llenado lento del miocardio más allá de 2 s. Sin embargo, también puede producirse un desreclutamiento capilar con los consiguientes defectos de perfusión. La evaluación cuantitativa de la reserva de flujo miocárdico < 2 mediante ecocardiografía de contraste miocárdico (MCE) es diagnóstica de INOCA.



La perfusión proporciona información de diagnóstico y pronóstico incremental más allá de las anomalíasdel movimiento de la pared (WMA) durante la ecocardiografía de estrés. El análisis de perfusióndurante el estrés por demanda,como el ejercicio y la DSE, mejora la detecciónde CAD en comparación con la WMA sola. También se recomienda realizar una evaluación de la perfusión en pacientes con bloqueo de rama izquierda (BRI), ya que se ha demostrado que la perfusiónno se ve afectada a pesar de que el BRI induce WMA, que se debe a una secuencia de activación anormaldel miocardio. Por lo tanto, un defecto de perfusión inducible en este escenario sugerirá una EACque limita el flujo, mientrasque una WMA inducible puede no serlo. El estrés vasodilatador se puede realizar cuando el estrés por demanda está contraindicado. Dado que esta prueba no induce una mayor demanda de oxígeno, la evaluaciónWMA es menos sensible que las imágenes de perfusión para la detecciónde EAC con limitación de flujo.


Aplicación no rutinaria de imágenes de contraste

Puntos clave

1) En la valoración de la enfermedad aórtica.

2) En las cardiopatías congénitas que presentan ventanas difíciles, la UCA puede mejorar la calidad de la imageny ayudar con la cuantificación de la función ventricular.

3) En unidades de cuidados intensivos donde los pacientes reciben ventilación y las imágenes son técnicamente difíciles.

4) Pra mejorar las señales Doppler durante la evaluación de RVSP.

Seguridad

Puntos clave

1) Incidencia de reacciones graves muy baja (1:10000)

2) Contraindicados en reaccciones de hipersensibilidad previa.

3) No estan contraindicados en cortocircuitos ni hipertensión pulmonar.


Dr. Tomás Miranda Aquino

Medicina Interna / Cardiología / Ecocardiografía Adultos

Hospital Civil de Guadalajara "Fray Antonio Alcalde"

@Tomas_MA_Cardio

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