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El papel de la ecocardiografía en la cardiología deportiva: opinión de expertos de la Sociedad Italiana de Cardiología Deportiva (SIC sport).

La ecocardiografía transtorácica (ETT) se requiere de forma rutinaria durante el cribado previo a la participación en presencia de síntomas, antecedentes familiares de muerte cardíaca súbita o miocardiopatías <40 años, soplos, hallazgos anormales en el ECG o en el seguimiento de atletas con antecedentes de enfermedad cardiovascular (ECV). El ETT es una modalidad de imagen rentable de primera línea para evaluar el remodelado cardíaco debido al entrenamiento intenso y prolongado, anteriormente conocido como corazón de atleta, y para descartar la presencia de condiciones con riesgo de muerte cardíaca súbita, incluidas las cardiomiopatías, anomalías de las arterias coronarias, enfermedades congénitas, aórticas y valvulares cardíacas. Además, la ETT es útil para distinguir las adaptaciones cardíacas fisiológicas durante el ejercicio intenso del comportamiento patológico debido a una ECV subyacente.


En esta declaración de opinión de expertos respaldada por la Sociedad Italiana de Cardiología Deportiva, analizamos escenarios clínicos comunes en los que se requiere un ETT y condiciones que se encuentran en la zona gris entre el corazón del atleta y miocardiopatías subyacentes u otras ECV.


1.- Introducción.


El cribado preparticipación (PPS) tiene como objetivo principal identificar patologías con riesgo de muerte súbita cardíaca (MSC) y representa un importante paso adelante en la prevención primaria de la población activa. En Italia, el PPS se ha basado en los antecedentes médicos y familiares, el examen físico, el ECG en reposo de 12 derivaciones y el ECG de esfuerzo desde 1982. Ante la presencia de anomalías o hallazgos sospechosos, el médico deportivo solicita investigaciones de segunda línea, que incluyen ecocardiografía transtorácica (ETT), monitorización de ECG de 24 h, angiografía por tomografía computarizada coronaria (ATCC), resonancia magnética cardíaca (RMC), imágenes nucleares. pruebas genéticas, etc., en un enfoque multimodal paso a paso.

Los criterios para la interpretación del ECG en deportistas se revisaron de 2005 a 2017 y hoy en día han aumentado la precisión del diagnóstico, reduciendo así el número de exámenes falsos positivos y la necesidad de pruebas adicionales. Sin embargo, la ecocardiografía sigue siendo la investigación más requerida realizada además del PPS estándar, dada su capacidad para identificar de forma no invasiva enfermedades cardíacas estructurales, siendo una técnica de imagen accesible, de bajo costo y repetible.

Además del conjunto mínimo de datos 2D de un ETT estándar, se necesitan parámetros ecocardiográficos adicionales en cardiología y medicina deportiva, como la visualización de los ostium de las arterias coronarias y técnicas avanzadas adicionales, incluidas las tridimensionales (3D), la ecografía de estrés y el speckle-tracking. ecocardiografía (STE), que son particularmente útiles para evaluar a un atleta con sospecha de una enfermedad cardiovascular (CV) subclínica.

Este documento, avalado por la Sociedad Italiana de Cardiología Deportiva (SIC sport), tiene como objetivo mejorar los criterios adecuados para requerir un ecocardiograma por parte del médico deportivo. Las indicaciones contemporáneas de la ecocardiografía en cardiología deportiva se resumen en la Fig. 1. Nuestro objetivo es presentar el “enfoque guiado por ECG de 12 derivaciones” para el ecocardiograma en la Tabla 1, donde proporcionamos los parámetros ecocardiográficos esenciales necesarios según la sospecha clínica y los hallazgos del ECG en el ECG en reposo de 12 derivaciones. Por último, pero no menos importante, nuestro objetivo es proponer un conjunto de datos específico para el informe ecocardiográfico en cardiología deportiva (Tabla 2), señalando los parámetros esenciales que siempre se deben proporcionar al evaluar a los deportistas de competición con una clara indicación de ETT. En casos dudosos, sugerimos también parámetros ecocardiográficos adicionales y avanzados que pueden ser útiles para discriminar a los atletas que se encuentran en la zona gris entre remodelación fisiológica y patológica.

2. Determinantes fisiológicos del corazón del deportista.


La adaptación fisiológica cardíaca al ejercicio de larga duración, anteriormente conocida como “corazón de atleta”, puede definirse claramente mediante la ETT. La remodelación fisiológica inducida por el entrenamiento depende principalmente del tipo de deporte, la intensidad, el volumen de entrenamiento por semana y los años de práctica deportiva continuada. La adaptación cardíaca es proporcional a la cantidad de estrés hemodinámico, la duración total y la frecuencia del entrenamiento y es parcialmente reversible después de un período de desentrenamiento de 3 a 6 meses. Los atletas competitivos que practican deportes de resistencia desarrollan un aumento predominante en las dimensiones biventriculares y biauriculares con hipertrofia excéntrica del VI, debido a la sobrecarga de volumen asociada con el alto gasto cardíaco. Por el contrario, los atletas que practican principalmente ejercicio estático/isométrico desarrollan un aumento relativo en el espesor de la pared del VI debido a la sobrecarga de presión arterial sin desarrollar una hipertrofia sustancial del VI. Los valores y los límites superiores de normalidad para la definición de remodelado del VI en atletas han sido evaluados extensamente mediante ETT; aproximadamente el 15% de los atletas de resistencia mostraron un diámetro telediastólico del VI > 60 mm en presencia de índices diastólicos y sistólicos normales. El espesor máximo del tabique interventricular (SIV) fue <13 mm en la mayoría de los atletas caucásicos, mientras que sólo el 3% tenía un espesor septal entre 13 y 16 mm. Las características individuales como el sexo, el origen étnico y los factores ambientales juegan un papel importante. De hecho, la remodelación es menos pronunciada en mujeres que en hombres, incluso para los valores índice (grosor medio del IVS en mujeres = 9 mm; límite superior = 12 mm) y se ha informado que los hallazgos anormales en el ECG son más prevalentes que en los hombres. Además, las adaptaciones eléctricas y estructurales parecen más evidentes en los atletas negros que en los caucásicos. En particular, los atletas afrocaribeños se caracterizan por un tamaño de cavidad similar pero un engrosamiento de la pared desproporcionado en comparación con los caucásicos (>12 mm en el 18% de los casos), mientras que sólo el 2% de los atletas asiáticos y <1% de los atletas árabes mostraron un grosor máximo del IVS. > 13 mm<. Por el contrario, la remodelación excéntrica del VI fue más común en los atletas japoneses con una cavidad del VI agrandada cuando se corrigió por el área de superficie corporal (BSA) en comparación con los atletas afrocaribeños y caucásicos. Finalmente, la edad de inicio y los años acumulados de exposición al ejercicio pueden tener un papel en la remodelación cardíaca.


3. Evaluación de los ostium de las arterias coronarias.

La prevalencia de un origen anómalo de las arterias coronarias (AOCA) oscila entre el 0,1 y el 1% en adultos y población pediátrica. El origen aórtico anómalo de la arteria coronaria izquierda (AOLCA) con trayecto intramural interarterial parece conllevar un mayor riesgo de eventos cardíacos adversos debido a la compresión del trayecto intramural del primer tracto por la expansión sistólica de la aorta. Otras anomalías, como una arteria coronaria que surge de un seno “incorrecto” pero que se ubica anterior a la arteria pulmonar (prepulmónica) o posteriormente a la aorta (posterior/retroaórtica), generalmente se consideran benignas. Incluso si la mayoría de los sujetos con AOCA son asintomáticos, pueden informar síntomas como dolor/malestar en el pecho, sudoración fría, síncope/casi síncope durante o poco después del esfuerzo. El ECG de esfuerzo puede ser completamente normal y sólo ocasionalmente muestra cambios en el ECG como depresión del segmento ST, con o sin la aparición de ondas T negativas o latidos ventriculares prematuros (PVB). La ETT es un método útil y confiable, especialmente en atletas jóvenes, caracterizado por buenas ventanas acústicas y una fase diastólica más larga (debido a la bradicardia sinusal inducida por el ejercicio), para la detección in vivo no invasiva de los ostium y primeros tractos coronarios (Figura 2). La mejor proyección ecocardiográfica para los ostium coronarios es la proyección paraesternal de eje corto (SAX) a nivel de la raíz aórtica, y no es raro observar AOCA en presencia de una válvula aórtica bicúspide. Cuando tras una búsqueda cuidadosa no se visualizan arterias coronarias en su posición correcta, se debe descartar una posible anomalía. Cuando se sospecha una AOCA, dado que existen varias variantes anatómicas, es obligatorio informar la AOCA sospechosa, en particular en condiciones de alto riesgo, como la presencia de un curso intramural de la AOCA (generalmente con un flujo diastólico más rápido que las otras arterias coronarias) o un nacimiento de ángulo agudo, y recomendar más estudios de imágenes multimodales, incluida CCTA o RMC en sujetos más jóvenes para resolver el enigma del diagnóstico. La evaluación de un origen normal de las arterias coronarias siempre debe indicarse en el informe ecocardiográfico final (Tabla 2), dada su relevancia para la elegibilidad deportiva y el manejo clínico adecuado.

4. Escenarios clínicos habituales en cardiología deportiva.

4.1. Arritmias.

La ETT representa un paso fundamental para un correcto estudio y estratificación de las taquiarritmias en atletas, tanto supraventriculares como ventriculares, especialmente si la ETT se guía por la evaluación de las anomalías del ECG y las características cualitativas de los complejos ventriculares ectopicos. Por lo tanto, en presencia de anomalías y/o arritmias del ECG, esos datos deben compartirse con el médico que realiza la ETT. Principalmente, el ECG en reposo de 12 derivaciones puede generar la sospecha de una miocardiopatía genética, sindrómica o metabólica oculta. En caso de hipertrofia patológica del VI dudosa, la ETT es extremadamente útil para definir el espesor y la masa del VI, las dimensiones y volúmenes y la función sistodiastólica, así como los tamaños aórticos y las dimensiones auriculares, particularmente en la enfermedad cardíaca hipertensiva. En atletas con arritmias supraventriculares, particularmente fibrilación auricular, la ETT debe evaluar el tamaño, los volúmenes y la función auriculares y descartar enfermedad de las válvulas cardíacas. Ante la sospecha de miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho (MAVD), la evaluación de las dimensiones del VD, las anomalías regionales del movimiento de la pared (WMA) y los índices funcionales parecen cruciales para un informe confiable. La Tabla 1 resume el estudio de ETT en cardiología deportiva basado en el hallazgo anormal o límite identificado en el ECG de reposo de 12 derivaciones.


4.2. Inversión de la onda T.

La inversión anterior de la onda T (TWI) representa un hallazgo normal en niños asintomáticos <16 años y generalmente desaparece con el desarrollo puberal, el llamado patrón de onda T juvenil. De manera similar, la TWI confinada a V1-V4 puede considerarse un hallazgo normal, particularmente en atletas de raza negra, cuando está precedida por una elevación del punto J/segmento ST y cuando la sospecha clínica es baja (sin síntomas, antecedentes familiares negativos de ECF/miocardiopatía, sin arritmias en la prueba de esfuerzo, etc....). En caso de duda, una comparación con trazados de ECG anteriores podría resultar muy útil para orientar al ecocardiógrafista en la adquisición de imágenes. Sin embargo, la TWI es un sello distintivo reconocido de ARVC o MCH, y la ETT representa la herramienta de imágenes de primera línea para abordar pruebas adicionales, incluida la indicación de RMC. Por lo tanto, una evaluación ecocardiográfica cuidadosa debe incluir la evaluación de las dimensiones y la función biventricular y descartar anormalidades en la movilidad segmentaria del VI o del VD. En presencia de inversión de la onda T anterior extensa o inversión de la onda T inferolateral, la ETT debe excluir la presencia de hipertrofia patológica, que puede ser segmentaria y confinada a segmentos específicos, como el ápex del VI. Cabe destacar que, incluso si las técnicas de imagen son completamente normales en atletas con inversión de la onda T, se debe considerar la indicación de RMC en cada caso individual y se recomienda un seguimiento estricto con vigilancia clínica continua en estos casos individuales porque las anomalías del ECG pueden representar la expresión inicial de miocardiopatías subyacentes que pueden no ser evidentes hasta muchos años después y, en última instancia, pueden asociarse con resultados adversos. La RMC puede ser un examen adicional en casos muy sospechosos.

La inversión de la onda T también puede ser la expresión de miocarditis o canalopatía, como el síndrome de QT largo (SQTL). Finalmente, en atletas experimentados, la presencia de TWI puede expresar cardiopatía isquémica. En este caso, se requiere una evaluación cuidadosa de la función del VI y de las alteraciones en la movilidad, aunque pruebas de provocación adicionales, como CCTA, ecocardiografía de estrés, RMC de estrés y SPECT, son útiles para excluir o confirmar la presencia de enfermedad de las arterias coronarias.


4.3. Canalopatías.

La ETT está indicada principalmente para confirmar la ausencia de anomalías estructurales en pacientes afectados con SQTL o síndrome de Brugada. Las alteraciones mecánicas regionales se observaron por primera vez utilizando el modo M en pacientes con SQTL y se asociaron con eventos arrítmicos. Sin embargo, la llegada de las técnicas TDI y Speckle traking ha ampliado el papel de la ETT, lo que demuestra que la dispersión mecánica es más prominente en pacientes con SQTL sintomático que en pacientes con SQTL asintomático y está ausente en individuos sanos. De manera similar a la dispersión mecánica, la ventana electromecánica también puede identificar pacientes con mayor riesgo de arritmia.

En el síndrome de Brugada (SBr), la creciente evidencia de anomalías estructurales cardíacas y un sustrato genético común con ARVC ha llevado progresivamente al concepto de que ambos son la expresión de una enfermedad más amplia y, en algunos casos, el síndrome de superposición. Por lo tanto, en pacientes con SBr, se debe prestar especial atención al estudio del VD para detectar WMA regionales, y la ecocardiografia con Speckle traking puede ser útil para diferenciar aún más entre el patrón de Brugada y el BRD.


4.4. Sincope y presincope.

La prevalencia del síncope es muy baja en la población atlética joven (~6%), y la mayoría de los episodios de síncope no están relacionados con el ejercicio. Sin embargo, los atletas con síncope representan un desafío clínico particular ya que las causas potenciales de sus episodios pueden variar desde afecciones con un pronóstico benigno hasta trastornos CV asociados con muerte subita. De hecho, es útil clasificar a los atletas con síncope en tres subgrupos distintos según el momento del síncope: no relacionado con el ejercicio, con esfuerzo o post-esfuerzo. Después de la historia inicial, el examen físico y el ECG en reposo, se deben seleccionar las pruebas de diagnóstico apropiadas mediante estratificación de riesgo considerando las características clínicas de alto y bajo riesgo (Tabla complementaria 1).

En el contexto de síncope no relacionado con el ejercicio y características de bajo riesgo, las imágenes diagnósticas auxiliares, incluida la ETT, tienen un rendimiento diagnóstico relativamente bajo y no deben usarse de manera rutinaria para la evaluación del síncope. En pacientes con episodios post-esfuerzo y características de bajo riesgo, la hipotensión vasovagal y ortostática son las causas más comunes de síncope, generalmente exacerbadas por acumulación venosa durante el ejercicio, depleción de volumen, deshidratación y ortostasis y por vasodilatación periférica como factor fisiológico. respuesta a la producción de calor (síncope por calor). En individuos seleccionados con síncope postesfuerzo y perfil de riesgo intermedio a alto, se puede recomendar la ETT como prueba no invasiva de segundo nivel, útil para descartar una patología cardíaca oculta y evaluar el estado del volumen intravascular.

El síncope por esfuerzo es una señal de alerta y una característica de alto riesgo que genera preocupación por una enfermedad cardíaca estructural subyacente. El síncope durante (o inmediatamente después) del ejercicio es posiblemente el único síntoma que precede a la muerte súbita. En este contexto, la ecocardiografía es muy recomendable para diagnosticar anomalías CV estructurales y debe incluir imágenes del origen y el trayecto proximal de las arterias coronarias. Se puede considerar además la ecocardiografía de esfuerzo para la evaluación dinámica de la obstrucción latente del tracto de salida del VI en la MCH o la estenosis subaórtica, la presión de la arteria pulmonar en sujetos con insuficiencia cardíaca, enfermedad valvular, cardiopatía congénita o sospecha de hipertensión pulmonar, y para la evaluación de la función diastólica del VI y la función sistólica biventricular si existe sospecha de una miocardiopatía subyacente.


5. Cómo obtener imágenes del corazón mediante ecocardiografía ante la sospecha de una enfermedad cardiovascular subyacente.


5.1. Miocardiopatía hipertrófica.

La MCH se diagnostica cuando el espesor de la pared del VI es ≥15 mm y no se explica únicamente por la condición de carga. Grados menores de engrosamiento de la pared (13 a 14 mm) también pueden ser sospechosos de MCH en presencia de antecedentes familiares y personales, hallazgos genéticos y anomalías en el ECG compatibles con MCH. El diagnóstico de MCH requiere una evaluación multiparamétrica, la evaluación de la ETT debe incluir la descripción de la hipertrofia del VI, su distribución, localización y gravedad, así como las anomalías del aparato de la válvula mitral (VM). En el informe ETT se debe incluir una descripción completa de los volúmenes y la función de las cuatro cámaras del corazón. La hipertrofia patológica del VI suele ser asimétrica, incluso con la afectación de pocos segmentos del VI, mientras que la mayoría de los atletas con remodelación fisiológica del VI muestran una hipertrofia del VI simétrica y homogénea. La MCH comúnmente muestra un tamaño de la cavidad del VI reducido (<43 mm) o normal, mientras que la hipertrofia excéntrica fisiológica del VI en los atletas generalmente se asocia con un agrandamiento de la cavidad del VI (diámetro telediastólico > 54 mm), particularmente en atletas de resistencia masculinos. Además, el corazón del atleta se caracteriza por un aumento armónico y equilibrado de todas las cámaras cardíacas, mientras que una remodelación desproporcionada y no armónica sugiere potencialmente una hipertrofia patológica del VI (como también en la enfermedad cardíaca hipertensiva). La fracción de eyección suele estar aumentada en pacientes con MCH. Por el contrario, las velocidades longitudinales del miocardio en TDI y los parámetros de deformación en STE a menudo se reducen y pueden ser anormales incluso antes de que el fenotipo de la MCH esté completamente desarrollado. Pueden estar presentes anomalías morfológicas adicionales, incluidas anomalías del músculo papilar y de la valva mitral. El movimiento sistólico anterior del aparato valvular mitral puede provocar obstrucción del tracto de salida del VI, lo que siempre debe evaluarse en reposo y durante la maniobra de Valsalva, en bipedestación o durante la prueba de esfuerzo mediante ecocardiografía Doppler.

Los atletas competitivos pueden mostrar un agrandamiento de la aurícula izquierda (LA) que puede superponerse a la dilatación auricular observada en pacientes con MCH. Sin embargo, las aurículas agrandadas se caracterizan por una función de reservorio normal y rigidez miocárdica en los atletas y se asocian con un agrandamiento de la cavidad del VI, mientras que los pacientes con MCH con volúmenes aumentados de la AI muestran una cavidad del VI pequeña/normal y valores más bajos de la función del reservorio de la AI. El agrandamiento de la AI en atletas es una adaptación benigna al aumento de la sobrecarga de volumen inducida por el entrenamiento intensivo, mientras que la dilatación de la AI en la MCH es multifactorial, principalmente relacionada con la disfunción diastólica del VI y/o la regurgitación mitral (IM). De hecho, la función diastólica suele ser anormal en pacientes sedentarios con MCH, mientras que los atletas con hipertrofia fisiológica del VI suelen demostrar una función diastólica supernormal con presiones de llenado estimadas normales en el TDI. Es de destacar que en atletas con MCH, se pueden observar índices normales de llenado transmitral de Doppler de onda pulsada diastólica (PW), pero puede estar presente una reducción de la velocidad e' septal por TDI incluso en la etapa temprana de la enfermedad. Sin embargo, algunos atletas con MCH sarcomérica, debido a variantes patogénicas e hipertrofia concéntrica leve del VI, también pueden mostrar un tamaño de la cavidad del VI relativamente aumentado, una función diastólica del VI y auricular normales, entonces el diagnóstico preciso depende de pruebas adicionales ( Figura 3, Tabla 1). La ETE puede subestimar (o incluso no detectar) la hipertrofia limitada a la pared libre anterolateral, el tabique interventricular posterior o el ápex del VI, mientras que la RMC identifica la afectación del VI y del VD en todos los segmentos; anomalías adicionales del aparato de la válvula mitral y los músculos papilares; pero también la presencia de realce tardío con gadolinio.

5.2. Miocardiopatía dilatada.

La miocardiopatía dilatada (MCD) se define por la presencia de dilatación del VI o biventricular (>2 puntuaciones z por encima de los valores medios de la población) y disfunción sistólica (FEVI <50%) en ausencia de condiciones de carga anormales o enfermedad de la arteria coronaria suficiente para causar enfermedad global. deterioro sistólico. Más allá del fenotipo clásico, el espectro clínico de la enfermedad también incluye dilatación del VI en ausencia de FEVI reducida (es decir, dilatación aislada del VI) y FEVI reducida en ausencia de dilatación de la cavidad del VI (es decir, miocardiopatía hipocinética no dilatada). Estas condiciones generalmente se consideran diferentes expresiones de la enfermedad y sugestivo de una miocardiopatía en el contexto de antecedentes familiares de MCD. Sin embargo, se debe enfatizar que estas entidades pueden representar un problema diagnóstico en la diferenciación del corazón del atleta. Como modalidad de imagen de primera línea, la ETT debe informar sistemáticamente los diámetros y volúmenes del VI, el espesor de la pared del VI, la presencia de alteraciones en la movilidad y la función sistólica. Además, las alteraciones en la movilidad regionales del VI con distribución en la arteria coronaria pueden sugerir la presencia de cardiopatía isquémica. La disfunción diastólica, la dilatación de la AI, la disfunción del VD y la insuficiencia funcional mitral y tricúspide apoyan el diagnóstico de MCD en lugar del corazón de atleta. Además, en caso de una función del VI ligeramente reducida en reposo (EF 50% a 55%), la ecocardiografía de ejercicio puede ayudar en el diagnóstico diferencial. Una alteración del STE (speckle traking ecocardiografia) del VI (es decir, GLS < − 17 %) y una reducción de la reserva contráctil del VI en la ecocardiografía de estrés (es decir, un aumento de la FEVI <11 % y la FEVI máxima <63 %) favorecen el diagnóstico de MCD en lugar de la remodelación fisiológica. Las modalidades de imagen de segunda línea deben centrarse en la etiología sospechada y se debe considerar la indicación de RMC, debido al papel decisivo de la RMC en la vía de diagnóstico al identificar una cicatriz no isquémica.


5.3. Miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho.

El diagnóstico de ARVC es un desafío y requiere un análisis integral que se basa en varios parámetros clínicos además de las imágenes cardíacas, incluida una historia personal y familiar detallada y la interpretación del ECG. El análisis ecocardiográfico debe informar una combinación de alteraciones en la movilidad regionales del VD y dilatación/disfunción global del VD. Se han publicado criterios específicos para la interpretación adecuada de los datos dimensionales del VD ecocardiográficos. Si bien la dilatación del VD es una de las características típicas del corazón del deportista, los valores de corte propuestos como criterios diagnósticos se derivaron de estudios en la población general. El grado de dilatación del VD en el deportista debe interpretarse considerando el tipo de deporte practicado, el volumen e intensidad de entrenamiento por semana y los años de práctica deportiva. De hecho, los atletas que practican deportes de resistencia, particularmente aquellos que requieren una combinación de ejercicio estático y dinámico, como remo, exhiben la mayor remodelación dimensional del VD, mientras que los atletas que practican deportes de fuerza, como el levantamiento de pesas, exhibieron el grado más bajo de remodelación del VD. La presencia de disfunción del VD con alteraciones en la movilidad es poco común y está ausente en el corazón del atleta. La evaluación de las alteraciones de la movilidad de VD requiere conocimientos específicos. En casos sospechosos de ARVC, se deben realizar ventanas acústicas dedicadas para identificar estas anomalías, como la vista paraesternal modificada del eje largo (LAX) y la vista subcostal. Al mismo tiempo, la ecocardiografía 3D puede medir con precisión los volúmenes del VD y la fracción de eyección, y la STE puede caracterizar la deformación miocárdica, contribuyendo aún más al diagnóstico diferencial entre el corazón de atleta y la ARVC (Tabla 1). Además, la RMC es muy útil para definir mejor la dilatación del VD, incluida la dilatación del tracto de salida del VD y el ápice redondeado del VD, la presencia de alteraciones en la movilidad del VD y la cuantificación de la fracción de eyección, así como la presencia de Realce tardío con gadolineo del VD/VI.


5.4. Miocardiopatía arritmogénica del ventrículo izquierdo.

Las directrices actuales de la ESC de 2023 definen la miocardiopatía del VI no dilatada como la presencia de cicatrización no isquémica del VI o reemplazo graso en ausencia de dilatación del VI, con o sin alteraciones en la movilidad globales o regionales. Más recientemente, un grupo de trabajo europeo propuso criterios diagnósticos específicos para la miocardiopatía arritmogénica del ventrículo izquierdo (ALVC), con el objetivo de mejorar el diagnóstico de la variante izquierda de cicatrización miocárdica "no isquémica" que predispone a la inestabilidad eléctrica ventricular. Si se sospecha ALVC basándose en anomalías del ECG o en la morfología de los complejos ventriculares prematuros, la ETT debe informar todas las anomalías morfofuncionales, si las hay, añadiendo los datos relevantes sobre las dimensiones, los volúmenes y la función del VI y el VD, así como las presiones sistólicas de la arteria pulmonar, dimensión y geometría auricular. La ecocardiografía puede demostrar la presencia de adelgazamiento de la pared o perfiles de pared irregulares, alteraciones en la movilidad segmentaria del VI o disfunción del VI (Tabla 1) y técnicas avanzadas como TDI y STE pueden ayudar a identificar la disfunción miocárdica subclínica, pero en una forma oculta temprana, la ecocardiografía puede seguir siendo normal y el diagnóstico respaldado por la presencia de una cicatriz del VI requiere RMC con gadolinio. Además, el mapeo electroanatómico puede confirmar el diagnóstico por la presencia de voltajes bajos que sugieren anomalías miocárdicas estructurales.


5.5. Trabeculación excesiva del ventrículo izquierdo (VI no compactado).

La no compactación del VI se caracteriza por la presencia de una pared miocárdica de doble capa, con una capa subendocárdica no compactada (NC) más gruesa caracterizada por trabeculaciones pronunciadas y una capa epicárdica delgada compactada (C). Varias condiciones fisiológicas caracterizadas por sobrecarga de volumen, como la remodelación fisiológica excéntrica en atletas y el embarazo, están asociadas con una trabeculación excesiva, sin evidencia de condiciones patológicas (es decir, hipertrabeculación del VI), pero también se puede encontrar un fenotipo de no compactación del VI asociado con otras miocardiopatías primarias (es decir, DCM, HCM, ARVC, etc.). Por lo tanto, en la actualidad, la trabeculación excesiva debe considerarse un rasgo fenotípico, que puede ocurrir de forma aislada y no requiere ningún examen adicional. Además, cuando la trabeculación excesiva aparece en coexistencia con otras características como las alteraciones en la movilidad del VI, disfunción sistólica y diastólica del VI, reducción del SLG del VI, reducción de la reserva contráctil del VI durante el ejercicio y una caracterización anormal del tejido en la RMC (es decir, presencia de RTG) , apoya el diagnóstico de una enfermedad primaria del músculo cardíaco. Por lo tanto, sólo ante la sospecha de una enfermedad primaria del músculo cardíaco, la identificación de una mutación genética patogénica en genes sarcoméricos, citoesqueléticos, mitocondriales, desmosómicos, de almacenamiento y de canales iónicos puede reforzar el diagnóstico.


5.6. Miocarditis y pericarditis.

La miocarditis es una enfermedad inflamatoria del corazón que puede ocurrir debido a infecciones, activación del sistema inmunológico o exposición a sustancias tóxicas, con un amplio espectro clínico de presentaciones, que van desde síntomas menores hasta insuficiencia cardíaca, arritmias, shock cardiogénico y MS.

Los atletas con sospecha clínica de miocarditis deben someterse a una ETT estándar para evaluar el tamaño de la cámara cardíaca, la función regional y global, las alteraciones en la movilidad y el pericardio. Se puede observar un amplio espectro de hallazgos, que abarcan desde asinergias menores del VI hasta disfunción sistólica global, generalmente en presencia de un tamaño medio apical normal o levemente aumentado, un aumento del espesor de la pared del VI y una ecogenicidad miocárdica anormal. También se podría observar disfunción diastólica (es decir, patrón de llenado restrictivo), trombos ventriculares y disfunción del VD. Siempre que sea posible, se debe realizar una evaluación cuantitativa de la función regional y global del VI mediante STE, ya que puede desenmascarar anomalías subclínicas de la contractilidad y disfunción sistólica. Además, se informó una correlación entre los valores de strain regionales y la presencia y extensión del Realce TG detectado por RMC. El ETT y la RMC de seguimiento son relevantes para verificar la normalización de la función sistólica del VI y evaluar el edema residual y/o el RTG.

En caso de pericarditis, la ETT debe describir el espesor pericárdico y la presencia de derrame pericárdico, pero también identificar las anormalidades en la movilidad del VI y la disfunción sistólica global en presencia de afectación miocárdica coexistente. La evaluación del movimiento del tabique y los cambios respiratorios en el flujo de las valvulas transmitral, transtricúspide y venas suprahepática, así como la TDI, son útiles en entornos específicos, como la fisiopatología constrictiva. Incluso si generalmente no se recomienda la ETT de seguimiento en formas no complicadas, consideramos razonable una reevaluación antes de reanudar el ejercicio.


5.7. Evaluación del deportista con una cardiopatía congénita (CC).

Desde 2013, las recomendaciones europeas de actividad física en adolescentes y adultos con cardiopatía congenita se han basado en parámetros hemodinámicos y electrofisiológicos, alejándose de defectos anatómicos específicos, que no se correlacionan con los riesgos asociados al ejercicio. La evaluación se basa en cinco parámetros: (I) función ventricular, (II) presión de la arteria pulmonar, (III) dimensiones aórticas, (IV) presencia de arritmias y (V) saturación arterial de oxígeno en reposo y durante el ejercicio. La ecocardiografía tiene un papel fundamental en la evaluación de tres de cinco de esos parámetros, idealmente en centros dedicados a la evaluación de enfermedades congénitas. (Figura 1 complementaria).


5.8. Diámetros aórticos.

Los diámetros aórticos en los atletas deben medirse mediante ETT utilizando una metodología estándar (Figura complementaria 2). Se necesitan mediciones seriadas en caso de dilatación aórtica porque la tasa de aumento del diámetro aórtico es importante para la estratificación del riesgo. Si bien los diámetros aórticos absolutos e indexados son útiles, las puntuaciones z pueden usarse en última instancia para definir valores normales (− 2 < z > +2) e informarse en el informe ecocardiográfico final, particularmente cuando la aorta está dilatada. . En caso de valores límite o patológicos, se requieren imágenes transversales adicionales mediante TC o RMC y un seguimiento regular.


5.9. válvula aórtica bicúspide.

La VAB congénita es una afección común (0,5 a 2% de la población general adulta) con antecedentes genéticos heterogéneos y no completamente definidos. De manera similar, la historia natural de la VAB se caracteriza por una heterogeneidad significativa de sus expresiones fenotípicas valvulares y aórticas y de los trastornos asociados. La evaluación ecocardiográfica de la valvulo-aortopatía del síndrome BAV tiene como objetivo (i) detectar la BAV y caracterizar su fenotipo; (ii) evaluar la presencia y gravedad del deterioro hemodinámico valvular; (iii) medir la aorta torácica (AT), ya que la dilatación es la expresión clínica más prevalente de la aortopatía relacionada con VAB; (iv) descartar trastornos congénitos comúnmente asociados. La coartación aórtica, en particular, está presente en 7 a 10% de los adultos con VAB, mientras que la VAB se detecta hasta en el 60% de los pacientes con coartación y, por lo tanto, debe descartarse sistemáticamente en pacientes con VAB.


5.10. Prolapso de la válvula mitral.

La prevalencia de prolapso de la válvula mitral (MVP) en deportistas no es diferente de la población general, oscilando entre el 0,6 y el 2,5%, pero es obligatorio identificar con precisión la presencia de MVP, como un desplazamiento sistólico de una o ambas valvas mitrales ≥2 mm por encima del plano del anillo mitral en la vista sagital para evitar el sobrediagnóstico. Dentro de la RM degenerativa, se incluyen una gran cantidad de afecciones, que van desde el prolapso de la válvula mitral (MVP) debido a la enfermedad de Barlow hasta la deficiencia fibroelástica. Mientras que las valvas engrosadas con exceso de tejido, la dilatación anular de la VM y el engrosamiento/alargamiento de las cuerdas caracterizan la enfermedad de Barlow; en la deficiencia de fibroelástica, las valvas y las cuerdas parecen más delgadas y alargadas. La enfermedad de Barlow de dos valvas se asoció con un fenotipo maligno y potencialmente arritmogénico. Por lo tanto, en el informe se debe incluir un análisis cualitativo de la morfología de la válvula mitral (VM) y la definición de los festones prolapsados ​. Además, la presencia o ausencia de disyunción del anillo mitral (DAM), que es una separación sistólica entre el miocardio ventricular y el anillo mitral que sostiene la valva posterior (anteriormente, la presencia de la continuidad fibrosa mitroaórtica previene la DAM), debe describirse (Fig. 4).

La presencia de RM se identifica fácilmente cualitativamente utilizando el Doppler color y el área del chorro de flujo, pero se necesita un enfoque más semicuantitativo o cuantitativo para calificar la gravedad de la RM cuando se identifica más de un chorro central pequeño. . Además, los datos relacionados con las dimensiones y volúmenes telesistólico y telediastólico del VI, índice de volumen de la AI y fracción de eyección del VI son obligatorios en el informe y deben estar referidos al tipo, intensidad y años de práctica deportiva. Incluso si una IM grave puede ser asintomática y bien tolerada, la IM grave se caracteriza por un exceso de mortalidad y riesgo de MSC independientemente de la morfología de la VM. Es fundamental descartar posibles síntomas relacionados con una IM significativa o un MVP arritmogénico, como palpitaciones, reducción del rendimiento, disnea de esfuerzo y presíncope o síncope inexplicable. La ecocardiografía de estrés puede ser valiosa en atletas para evaluar el impacto de la RM durante el esfuerzo y la reducción del rendimiento o los síntomas durante el esfuerzo en atletas aparentemente asintomáticos. Por otro lado, las características de MVP arritmogénica maligna deben descartarse independientemente del impacto hemodinámico de la RM. En atletas con MVP y arritmias ventriculares complejas en reposo o durante el ejercicio, la RMC con RTG es particularmente útil para identificar la fibrosis miocárdica focal y definir mejor los volúmenes del VI, la función y el impacto hemodinámico de la RM.

6. Conclusión

La ecocardiografía es una técnica de imagen invaluable en cardiología deportiva para evaluar las adaptaciones fisiológicas y descartar enfermedades CV con riesgo de MS y para realizar el seguimiento de atletas con anomalías CV. La ETT es más poderosa cuando se proporciona un informe completo, con los datos apropiados. Por lo tanto, la indicación del examen debe identificarse claramente y el informe debe concluir o requerir exámenes adicionales relacionados con la indicación clínica específica (Tabla 2). Incluso si la ecocardiografía no se utiliza como examen de detección, su disponibilidad, rentabilidad y aceptabilidad la convierten en el examen de primera línea perfecto cuando está indicado.

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