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Estimación ecocardiográfica de la presión de cuña de la arteria pulmonar.




Echocardiographic estimation of pulmonary artery wedge pressure – invasive derivation, validation, and prognostic association beyond diastolic dysfunction grading

RESUMEN

Antecedentes y objetivos: La clasificación de la función diastólica puede ser útil, pero las clasificaciones indeterminadas son comunes.

Objetivos: Nuestro objetivo fue derivar y validar de forma invasiva una estimación ecocardiográfica cuantitativa de la presión de enclavamiento de la arteria pulmonar (PAWP) y comparar su rendimiento pronóstico con la clasificación de la disfunción diastólica.

Métodos: Se utilizaron medidas ecocardiográficas para derivar una PAWP estimada (ePAWP) mediante regresión lineal multivariable en pacientes sometidos a cateterismo cardíaco derecho (RHC). Los datos se obtuvieron de la base de datos nacional de ecocardiografía de Australia (NEDA).

Resultados: En pacientes que se habían sometido a RHC y ecocardiografía en menos de dos horas (n = 90), la ePAWP se derivó utilizando el índice de volumen de la aurícula izquierda, la velocidad temprana máxima mitral (E) y la velocidad sistólica de la vena pulmonar (S). En una cohorte de validación externa separada (n = 53, ecocardiografía simultánea y RHC), la ePAWP mostró una buena concordancia con la PAWP invasiva (diferencia media ± DE 0,5 ± 5,0 mmHg) y una buena precisión diagnóstica para estimar la PAWP > 15 mmHg (área bajo la curva [95 Intervalo de confianza %] 0,94 [0,88–1,00]). Entre los pacientes en NEDA (n = 38.856, mediana [rango intercuartil] de seguimiento de 4,8 [2,3–8,0] años, 2.756 muertes cardiovasculares), ePAWP se asoció con muerte cardiovascular incluso después del ajuste por edad, sexo y clasificación de disfunción diastólica (riesgo (HR) 1,08 [1,07–1,09] por mmHg) y proporcionó información de pronóstico incremental para la clasificación de la disfunción diastólica (estadística C mejorada de 0,65 a 0,68, p <0,001). El aumento de la ePAWP se asoció con un peor pronóstico en todos los grados de función diastólica (HR normal: 1,07 [1,06–1,09]; indeterminada: 1,08 [1,07–1,09]; anormal: 1,08 [1,07–1,09], p<0,001 para todos).

Conclusiones: La ePAWP ecocardiográfica es una variable continua fácilmente adquirida con buena precisión que se asocia con el pronóstico más allá de la clasificación de la disfunción diastólica.


Introducción

Las presiones de llenado elevadas del ventrículo izquierdo (PFVI) son una parte integral de la fisiopatología y el diagnóstico de la insuficiencia cardíaca (IC). Si bien se determina con mayor precisión mediante procedimientos invasivos como el cateterismo cardíaco izquierdo o derecho (RHC), la ecocardiografía es el método más utilizado dado que no es invasivo y está ampliamente disponible. Un diagnóstico ecocardiográfico preciso de aumento de la LVFP es importante para establecer un diagnóstico de insuficiencia cardíaca, pero también para monitorear cuantitativamente los efectos del tratamiento y la progresión de la enfermedad. En 2016, la Asociación Europea de Imagenología Cardiovascular (EACVI) y la Sociedad Americana de Ecocardiografía (ASE) proporcionaron directrices actualizadas sobre la evaluación ecocardiográfica de la función diastólica y la LVFP. En estas directrices, se recomienda un enfoque simplificado en el que la función diastólica y la LVFP se evalúan mediante algoritmos de clasificación y valores de corte discretos para parámetros ecocardiográficos seleccionados asociados con la función diastólica y la LVFP. Se han presentado resultados discrepantes con respecto a la precisión del uso de este algoritmo para detectar presiones de cuña de la arteria pulmonar (PAWP) elevadas. Además, se ha demostrado que un enfoque algorítmico para clasificar en grados discretos de disfunción diastólica de esta manera comúnmente conduce a clasificaciones indeterminadas. En cambio, sería beneficiosa una estimación cuantitativa no invasiva de la LVFP como variable continua. Idealmente, dicha estimación debería proporcionar una estimación exacta y precisa en comparación con un estándar de referencia invasivo (PAWP), ser fácilmente obtenida mediante ecocardiografía, tener una baja variabilidad entre evaluadores y estar asociada con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares con valores crecientes. Por lo tanto, nuestro objetivo fue derivar y validar de forma invasiva una estimación ecocardiográfica cuantitativa de PAWP, evaluar su viabilidad y variabilidad entre evaluadores y determinar su valor pronóstico en relación con las pautas EACVI/ASE para la clasificación de la disfunción diastólica.

Métodos

En este estudio se incluyeron cuatro conjuntos de datos diferentes con los distintos propósitos de 1) derivación de una PAWP estimada (ePAWP) basada en parámetros ecocardiográficos, 2) validación de ePAWP en una cohorte independiente, 3) evaluación de la viabilidad y variabilidad entre observadores de ePAWP, y 4) el rendimiento pronóstico de ePAWP. Se obtuvieron aprobaciones éticas de los Comités de Ética de Investigación en Humanos para cada cohorte, respectivamente. La derivación de ePAWP se realizó mediante un análisis retrospectivo de una cohorte de pacientes consecutivos con una derivación clínica para RHC en el Hospital Universitario Karolinska, Suecia (n = 153), debido a una causa poco clara de disnea, insuficiencia cardíaca avanzada, sospecha de hipertensión arterial pulmonar o seguimiento de esta. El RHC se realizó utilizando un catéter de termodilución de Swan-Ganz insertado a través de la vena yugular interna derecha, una vena cubital medial o la vena femoral derecha. La PAWP se definió como la PAWP media y se registró al final de la espiración durante la respiración espontánea. Se excluyeron los pacientes con insuficiencia valvular mitral al menos moderada o ritmos no sinusales. La validación externa de ePAWP se realizó en una cohorte separada de pacientes que se habían sometido a RHC clínicamente indicada en el Hospital Universitario de Umeå, Suecia, entre 2010 y 2015 (n=154) con indicaciones similares a las enumeradas anteriormente para la cohorte de validación. Los diagnósticos principales y/o contribuyentes se presentan en las Tablas S1 y S2.

Se realizó un examen ecocardiográfico transtorácico completo dentro de las 2 horas posteriores a la RHC en todos los pacientes de la cohorte de derivación y simultáneamente con la RHC en la cohorte de validación. Los ecocardiogramas se obtuvieron utilizando un sistema Vivid E9 (GE Medical Systems, Horten, Noruega). Los análisis fuera de línea se realizaron utilizando un software de análisis de imágenes disponible comercialmente (EchoPAC, General Electric, Waukesha, Wisconsin, EE. UU.).

Los ecocardiogramas fueron almacenados digitalmente y analizados nuevamente por un operador experimentado que desconocía el resultado del RHC. Velocidades Doppler de onda pulsada (onda E y A mitral, sistólica venosa pulmonar (PV) y diastólica (PVd)), velocidades miocárdicas mediante Doppler tisular (e' septal y lateral), volumen telesistólico de la aurícula izquierda (LA) indexado al área de superficie corporal (LAVi; método biplano de Simpson), la fracción de expulsión del ventrículo izquierdo (FEVI) y la masa del ventrículo izquierdo se midieron de acuerdo con métodos ecocardiográficos estándar. Además de los índices convencionales de parámetros ecocardiográficos que a menudo se incluyen en la evaluación de la función diastólica (E/e', E/A, PVs/PVd), se incluyó el índice E/((PVs+PVd)/2)), basado en una observación reciente de una estrecha correlación con la PAWP invasiva mediante imágenes por resonancia magnética cardiovascular. Dado que PVd y E mitral están estrechamente relacionados, PVd posiblemente podría ser redundante y, por lo tanto, E/PV también se incluyó en el análisis. La velocidad de la insuficiencia tricuspídea no se incluyó deliberadamente debido a la alta prevalencia de señales espectrales ausentes o no confiables de la insuficiencia tricuspídea durante la ecocardiografía de rutina. Además, la magnitud de la presión de la arteria pulmonar, para la cual la velocidad del chorro regurgitante tricúspide es una medida sustituta, se ve afectada por la resistencia vascular pulmonar (PVR). La PAWP elevada puede estar presente tanto en la hipertensión poscapilar aislada como en la hipertensión pre y poscapilar mixta. Incluir un coeficiente para la regurgitación tricuspídea podría dar como resultado una ePAWP muy diferente según las diferencias en la PVR. Además, se realizó un análisis de sensibilidad en el que se añadió la insuficiencia tricuspídea al modelo de derivación final, pero R2 no mejoró (datos no mostrados). La viabilidad y la variabilidad entre observadores de ePAWP se evaluaron en un conjunto de datos separado identificado retrospectivamente que constaba de pacientes con estenosis aórtica moderada que se habían sometido a un examen ecocardiográfico en el Hospital Central de Växjö, Suecia, en 2017 como parte de 24 derivaciones clínicas.

El rendimiento pronóstico de ePAWP se evaluó en la Base de Datos Nacional de Eco de Australia (NEDA), que es un gran registro observacional que incluye datos ecocardiográficos individuales de los centros participantes en toda Australia. Actualmente, >600.000 sujetos están incluidos en el registro. Por lo general, los sujetos incluidos han sido remitidos por un médico de atención primaria para una ecocardiografía en la investigación de una enfermedad cardíaca conocida o sospechada. Por la estructura del sistema de atención de salud australiano, se aplica un sesgo de derivación mínimo. Los datos se vincularon con el índice nacional de mortalidad de Australia para obtener el estado de supervivencia de cada sujeto hasta la fecha del censo del estudio (21 de mayo de 2019). De acuerdo con análisis NEDA anteriores, las causas de muerte se clasificaron según la CIE-10 y un código primario entre I.00-I.99 se consideró como muerte relacionada con enfermedades cardiovasculares, y se ha validado la precisión de esta clasificación. La base de datos se ha registrado en el Registro de ensayos clínicos de Australia y Nueva Zelanda [ACTRN12617001387314]. Para este estudio, solo se incluyó el último ecocardiograma de cada sujeto elegible en NEDA. Además, se excluyeron los pacientes con prótesis de válvula mitral biológica o mecánica, marcapasos, estenosis mitral o al menos insuficiencia mitral moderada, edad <18 años, ausencia de datos de seguimiento o valores faltantes requeridos para ePAWP o para definir la clasificación de la disfunción diastólica. Además, se excluyeron los casos con valores no fisiológicos (velocidades venosa pulmonar o mitral <0,005 ± 18 m/s, LAVi <5 ml/m2). La ePAWP determinada mediante la cohorte de derivación se aplicó a todos los pacientes de la cohorte de validación, la cohorte de viabilidad y la cohorte de pronóstico. Además, se aplicaron a todos los pacientes los algoritmos ASE/EACVI para disfunción diastólica (algoritmo 1) y presión de LA (LAP; algoritmo 2). Al evaluar el valor diagnóstico y pronóstico de ePAWP utilizando estos algoritmos, los pacientes se clasificaron según la presencia de FEVI reducida/normal como recomendado. Pragmáticamente, los pacientes con función diastólica normal (algoritmo ASE/EACVI; FEVI ≥50%) y los pacientes con LAP normal estimada (algoritmo ASE/EACVI; FEVI <50%) se clasificaron como con resultado normal de la clasificación diastólica. Aquellos con 3 resultados indeterminados se clasificaron como con función diastólica indeterminada, y aquellos con resultados anormales de cualquiera de los algoritmos se clasificaron como con función diastólica anormal. Es de destacar que entre los pacientes con FEVI reducida, el algoritmo ASE/EACVI no permite la separación de pacientes con LAP normal y disfunción diastólica de grado I. Debido a esto, al comparar el valor diagnóstico y pronóstico de la ePAWP y la clasificación de la disfunción diastólica, los resultados se presentan para toda la cohorte, pero también se estratifican por FEVI. En la cohorte de viabilidad, que estaba formada por pacientes con estenosis aórtica moderada, se consideró que todos los pacientes tenían cardiopatía estructural y el segundo algoritmo se aplicó a todos los pacientes, independientemente de la FEVI. A modo de comparación, también se calculó una ecuación de regresión basada únicamente en LAVi y E mitral (ePAWPE), así como dos estimaciones ecocardiográficas de PAWP descritas anteriormente. La ecuación de Pozzoli, et al, incluía información sobre E mitral, tiempo de desaceleración y relación PV/PVd (PAWP estimada = 1,85 × E mitral/tiempo de desaceleración de la onda E mitral (m/s) – 0,1 × PV/(PVs+ PVd) (%) +10, mientras que la ecuación de Nagueh, et al, incluyó solo E/e' (PAWP estimada = 1,24 × E/e' + 1,9). Se probaron todas las estimaciones de PAWP para determinar su concordancia con la PAWP invasiva en el conjunto de datos de validación Además, se seleccionó un subconjunto del conjunto de datos de pronóstico, en el que solo estaban presentes los casos con todos los parámetros requeridos para todas las estimaciones de PAWP.

Análisis estadístico

ePAWP se obtuvo aplicando primero una regresión lineal univariable a los parámetros ecocardiográficos que se suponía estaban relacionados con PAWP (LAVi, mitral A, mitral E, PVs, PVd, e’, masa del VI, FEVI), incluidas las relaciones variables relevantes (E/A, E/e’, PVs/PVd, E/(PVs + PVd), 1 E/PVs). En una selección gradual de variables, se realizó un análisis de regresión lineal multivariable incluyendo aquellas con el R2 más alto en el análisis univariable. Las variables se retuvieron en el modelo sólo si el R2 ajustado aumentó después de agregar una nueva variable. Se determinó el factor de inflación de varianza (VIF) para las variables incluidas en el modelo final para evaluar la multicolinealidad, con una multicolinealidad baja preespecificada como VIF<3.

La relación entre ePAWP y PAWP medida de forma invasiva se describió mediante diagramas de dispersión y de Bland-Altman en las cohortes de derivación y validación, respectivamente. El rendimiento diagnóstico de ePAWP se evaluó mediante el análisis de las características operativas del receptor (ROC) para la detección de PAWP elevado, definido como >15 mmHg, y los resultados se presentan como el área bajo la curva (AUC) [intervalo de confianza del 95 %]. Se utilizó la prueba para probar la diferencia en el tamaño de las desviaciones estándar como medidas de precisión. Cuando se evaluó la precisión diagnóstica de ePAWP, se combinaron las cohortes de derivación y validación y los resultados se presentan como sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo , valor predictivo negativo, índice de probabilidad positivo (PLR) y índice de probabilidad negativo inverso. (INR). Comparación de las proporciones de clasificaciones correctas cuando se obtuvieron resultados discrepantes mediante ePAWP y la clasificación de disfunción diastólica se realizó con la prueba de x2. La precisión diagnóstica de ePAWP entre aquellos con clasificación diastólica indeterminada se presenta por separado.

Para evaluar si el rendimiento diagnóstico de ePAWP dependía de la FEVI, se realizó un análisis de sensibilidad en pacientes con FEVI <50% y ≥50% por separado.

La viabilidad se calculó como el número de exámenes con ePAWP determinados con éxito. La variabilidad entre observadores se describió como la diferencia media ± DE entre los dos observadores y la correlación intraclase (ICC) [intervalo de confianza del 95%]. La asociación entre La ePAWP y la muerte cardiovascular se evaluaron mediante análisis de regresión de Cox, tanto sin ajustar como ajustado por edad, sexo y grado de disfunción diastólica. Además, para tener en cuenta el efecto del riesgo competitivo de muerte en el análisis utilizando la muerte cardiovascular como resultado, se aplicó la regresión de riesgos competitivos descrita por Fine y Gray y se presentó con índices de subriesgo (SHR) con IC del 95%. El rendimiento pronóstico se describió con el estadístico C. Las diferencias en las estadísticas C entre la clasificación de disfunción diastólica y ePAWP se evaluaron utilizando el índice C de Harrell. El valor incremental de ePAWP más allá de la clasificación de disfunción diastólica se evaluó describiendo el aumento en la estadística C después de agregar ePAWP a la clasificación de disfunción diastólica y después de estratificar a los pacientes según el grado de disfunción diastólica. La mejora del modelo se evaluó mediante la prueba de razón de verosimilitud. El impacto del aumento de la ePAWP se describió además como un índice de riesgo [intervalo de confianza del 95 %] para la mortalidad cardiovascular utilizando la regresión de Cox modelada con splines cúbicos naturales con tres nudos (percentiles 25, 50 y 75), sin ajustar y ajustado por edad, sexo y Clasificación de la disfunción diastólica. Se aceptó significación estadística al nivel de p<0,05 (bilateral). El análisis estadístico se realizó utilizando R versión 4.2.1 (R Core Team, Viena, Austria, paquetes de ejemplo: Survival v. 3.4-0, ROC v. 1.18.0,24 rms v. 6-3-16 0).

Resultados

Derivación y validación de la precisión de ePAWP

En la cohorte de derivación, se excluyeron un paciente con PAWP faltante, 71 pacientes con ritmo no sinusal, 27 pacientes con insuficiencia mitral al menos moderada, 2 pacientes con estenosis mitral y 2 pacientes con velocidades de vena pulmonar faltantes, lo que resultó en 90 pacientes para ser finalmente incluido. Las características iniciales se presentan en la Tabla 1. LAVi y E/PV mitrales fueron las dos variables que se asociaron más fuertemente con la PAWP en la regresión lineal univariable, y ambas se incluyeron en un modelo multivariable. Dado que ninguna otra variable proporcionó valor incremental al modelo multivariable, estas fueron las únicas variables finalmente retenidas (Tabla 2). Esto dio como resultado la ecuación de regresión ePAWP = 0,179 × LAVi + 2,672 × E/PV mitral + 2,7, en la que ePAWP se da en mmHg, LAVi en ml/m2 y E y PV mitrales en las mismas unidades de velocidad (por ejemplo, ambas en EM). También se calculó una ecuación de regresión basada únicamente en LAVi y E mitral (ePAWPE) y se presenta como material complementario.




En la cohorte de validación, se excluyeron 13 pacientes por falta de PAWP, 32 pacientes por ritmo no sinusal y 6 pacientes por falta de valores necesarios para la estimación de ePAWP (LAVi: n=5; E mitral: n=4; PVs :n=47). Entre los 53 pacientes restantes, la ePAWP mostró una buena concordancia con la PAWP invasiva (diferencia media ± DE 0,5 ± 5,0 mmHg). La relación entre ePAWP y PAWP se presenta tanto para la cohorte de derivación como para la de validación en la Figura 1.

En la cohorte de validación, ePAWP mostró una excelente precisión diagnóstica para estimar PAWP > 15 mmHg (AUC 0,94 [0,88–1,00]). Después de combinar la cohorte de derivación y la de 15 validaciones (n=143), el punto de corte óptimo fue 14,6 mmHg (sensibilidad: 78 [63–88]%; especificidad: 81 [71–88]%; PLR: 4,1 [2,6–6,3] ; INLR: 3,6 [2,1–6,3]). En la Tabla 3 se presentan la sensibilidad, la especificidad, los valores predictivos positivos y negativos, la precisión y los índices de probabilidad para diferentes límites de ePAWP.



Después de excluir a los pacientes con función diastólica indeterminada (n = 28), la sensibilidad para clasificar correctamente los hallazgos invasivos de PAWP para la clasificación de disfunción diastólica fue menor en un 65 [48–79]% que para ePAWP (78 [62–89]%), al igual que la especificidad ( Clasificación de disfunción diastólica: 76 [65–22 85]%; ePAWP: 84 [74–91]. En pacientes con clasificación de disfunción diastólica indeterminada (n = 28 (20%)), ePAWP identificó correctamente una PAWP baja/normal en el 71%. de casos, y un PAWP elevada en el 78% de los casos. En 27 casos (24%) se produjeron clasificaciones discrepantes entre ePAWP y la clasificación de disfunción diastólica. Entre estos, ePAWP clasificó correctamente los hallazgos de PAWP invasivo en el 70% de los casos, y la disfunción diastólica en el 30%, p<0,001.

Después de dividir las cohortes de derivación y validación por FEVI para el análisis de sensibilidad, el AUC para la detección de PAWP elevada fue de 0,82 [0,70 – 0,95] para pacientes con FEVI <50 % (n = 42) y 0,87 [0,80 – 0,94 ] para pacientes con FEVI ≥50% (n=101).

Viabilidad y variabilidad entre evaluadores

La cohorte de viabilidad estuvo compuesta por 70 pacientes con estenosis aórtica moderada (edad media 76,7 ± 8 ± 10,5 años, 66% hombres). Una disfunción diastólica de grado II/III estuvo presente en 35 pacientes (50%), presión normal de la AI/disfunción diastólica de grado I en 26 (37%) y los 9 casos restantes (13%) fueron indeterminados. La ePAWP se pudo determinar en 69 de 70 (99%) de los pacientes. La variabilidad entre evaluadores fue excelente (diferencia media ± DE 0,4 ± 1,0 mmHg, CCI 0,95 [0,91–0,97]).

Valor pronóstico de ePAWP En la cohorte de pronóstico, ePAWP se aplicó a 38.856 pacientes (edad media 58,2 ± 17,6 años, 53 % hombres) con una mediana de seguimiento [rango intercuartílico] de 4,8 [2,3–8,0] años.. Se encontró una FEVI reducida en 3.357 (8,5%), entre los cuales 770 (23%) se clasificaron como con FEVI elevada según el algoritmo ASE/EACVI. 1.660 (49%) tenían LVFP normal y 921 (27%) casos eran indeterminados. En pacientes con FEVI ≥50%, la clasificación de la disfunción diastólica resultó en 28.569 (81%) pacientes con función diastólica normal, 4.666 (13%) con función diastólica indeterminada y 2.264 (6,4%) pacientes con función diastólica anormal. En resumen, del grupo combinado de pacientes con FEVI reducida y conservada, 30.235 (78%) fueron clasificados como normales, 5.587 (14%) como indeterminados y 3.034 (7,8%) como anormales según la clasificación diastólica. Durante el seguimiento se produjeron 2.756 (7,1%) muertes cardiovasculares. ePAWP se asoció con 3 muertes cardiovasculares incluso después del ajuste por edad, sexo y clasificación diastólica (HR no ajustado 1,11 [1,10–1,11] por mmHg; HR ajustado 1,08 [1,07–1,09]), y con resultados similares después de tener en cuenta la competencia riesgos (SHR no ajustado 1,11 [1,09–1,11] por mmHg; HR ajustado 1,07 [1,06–1,08]. Las estadísticas de C no difirieron para ePAWP en comparación con la clasificación de disfunción diastólica (0,64 [0,63–0,65] frente a 0,65 [0,64 – 0,66] , p = 0,29), pero ePAWP proporcionó información de pronóstico incremental más allá de la clasificación de la disfunción diastólica sola (mejora en la estadística C de 0,65 [0,64–0,66] a 0,68 [0,67–0,69], p <0,001). En la Figura 3 se presenta el ePAWP como medida continua del riesgo de muerte cardiovascular. 11 El ePAWP se asoció con la mortalidad cardiovascular en ambos sexos, entre todos los grados de disfunción diastólica, en la FEVI reducida y preservada, y en todos los grupos de edad (Tabla 4).



Comparación con estimaciones anteriores de ePAWP En la Tabla 5 se presenta una descripción general comparativa de ePAWP, ePAWPE y PAWP según lo estimado por Pozzoli, et al, y Nagueh, et al, con respecto a la concordancia con PAWP invasivo y la fuerza pronóstica. ePAWP para el estudio actual, la ecuación de Pozzoli, et 17 al,21 dio como resultado una peor exactitud, pero una precisión similar (diferencia media ± DE 4,2 ± 5,0 mmHg, p<0,001 para exactitud, p=0,87 para precisión), Tabla 5. La ecuación de Nagueh,22 et al, mostró una precisión similar pero menor precisión (diferencia media ± DE 2,7 ± 7,9 mmHg, p=0,10 para 20 precisión, p=0,002 para precisión). Todos los métodos se asociaron con un mayor riesgo de muerte cardiovascular después del ajuste por edad, sexo y clasificación de disfunción diastólica, y ePAWP se asoció con el mayor aumento de riesgo por mmHg. Como referencia, también se presentan los resultados de otra estimación ecocardiográfica de la PAWP realizada por Chubuchny et al. en la Tabla 5, aunque no se probó en el conjunto de datos de validación o en el conjunto de datos de pronóstico, debido a la falta de los parámetros ecocardiográficos medidos necesarios en nuestros datos.



Discusión

La ePAWP ecocardiográfica es una variable continua, fácil de adquirir y con buena precisión que proporciona un valor diagnóstico y pronóstico incremental para la clasificación de la disfunción diastólica. En comparación con el estándar de referencia de evaluación de PAWP invasivas en RHC, ePAWP podría estimar con precisión la presencia de un aumento de PAWP. Actualmente, las directrices recomiendan un enfoque integrado para la clasificación de la disfunción diastólica, en el que se aplican puntos de corte discretos a los parámetros ecocardiográficos (LAVi, e’, E/e’ y velocidad de regurgitación tricuspídea). Una medida cuantitativa de PAWP brinda la posibilidad de describir mejor el espectro completo de 10 LVFP y, posiblemente, detectar un cambio en el estado hemodinámico en pacientes con insuficiencia cardíaca con mayor precisión y matices que una clasificación categórica de LVFP aumentada o normal. La fórmula ePAWP podría incorporarse fácilmente a los protocolos de adquisición ecocardiográfica estándar y agregarse al software de análisis e informes existente para cálculo automático y presentación inmediata. ePAWP se asoció con un riesgo exponencialmente mayor de muerte cardiovascular, incluso después de ajustar por edad, sexo y clasificación de disfunción diastólica. Se necesitan estudios futuros sobre el cambio de ePAWP como efecto de los cambios de tratamiento, así como el valor pronóstico de dichos cambios. En particular, las estimaciones de PAWP también podrían realizarse utilizando solo LAVi y E, y sin PV (ePAWPE), pero su asociación con los resultados fue menos fuerte en comparación con ePAWP (material suplementario). ePAWP se asoció con mortalidad CV incluso después de ajustar por edad, sexo y clasificación de disfunción diastólica. Sin embargo, el aumento en la estadística C más allá de la disfunción diastólica fue relativamente modesto. Se espera una diferencia modesta en la predicción del riesgo al comparar un algoritmo de clasificación diastólica y ePAWP, ya que el propósito de ambos enfoques son similares, es decir, detectar un LAP elevado. Además, en ambos se incluyen medidas similares, p. LAVi, que se sabe que está asociado con la supervivencia. Dado que la PAWP medida de forma invasiva se asocia con la mortalidad, la relación entre la PAWP no invasiva y la PAWP invasiva se fortalece si existe una asociación con la mortalidad para el sustituto no invasivo. En particular, la asociación pronóstica fortalece la utilidad tanto de la clasificación de la disfunción diastólica como de la ePAWP. Cabe señalar que la interpretación de la magnitud del aumento en el estadístico C no es sencilla y no debe interpretarse como la única medida de fuerza predictiva. En este caso, el HR para ePAWP, incluso después de ajustar por edad, sexo y clasificación de disfunción diastólica, sugiere una mejora estadísticamente significativa y clínicamente significativa en la evaluación de riesgos.

Además, el valor aditivo clínicamente más importante de ePAWP en comparación con un enfoque algorítmico como la clasificación de la disfunción diastólica radica en su información cuantitativa como variable continua, su precisión mejorada frente a la PAWP invasiva y la ausencia de clasificaciones indeterminadas".

El estudio actual encontró que el volumen de LA, la E mitral y las VP son determinantes importantes de la PAWP. Estos parámetros se asocian de forma independiente con la presión de la AI, pero también se puede considerar que abarcan aspectos distintivos del llenado del VI. Las velocidades de la onda E mitral describen el gradiente de presión entre el VI y la AI durante la relajación temprana del VI. Los PV reflejan, en principio, el gradiente de presión entre la circulación venosa pulmonar y la AI durante la sístole ventricular, al mismo tiempo que reflejan el llenado sistólico de la AI. En comparación, LAVi transporta información sobre la duración y la gravedad del aumento de la presión de la AI que conduce a la remodelación de la AI y también puede aumentar en presencia de fibrilación auricular. El volumen de LA sugiere un aumento crónico de la presión de LA. De hecho, el aumento de LAVi se asocia tanto con disfunción diastólica como con una supervivencia reducida.



También se puede considerar que la inclusión de una relación entre la E mitral y las PV en la estimación de la PAWP explica la estrecha relación entre las fuerzas de restauración liberadas después de la conclusión de la contracción del VI y la carga de alargamiento en la apertura de la válvula mitral. El flujo venoso pulmonar sistólico ocurre cuando la excursión sistólica del plano anular mitral (MAPSE) aumenta el volumen de la AI y, en consecuencia, reduce la presión de la AI. En consecuencia, una medida de fácil obtención como MAPSE podría contribuir potencialmente al rendimiento de diagnóstico y pronóstico de ePAWP, en particular en casos con adquisición de PV más desafiante. Sin embargo, las mediciones MAPSE no se realizaron de forma rutinaria en nuestras cohortes de estudio. En particular, a diferencia de MAPSE, es probable que las PV se vean afectadas en mayor medida, por ejemplo, por la presión de la AI, la rigidez de la cámara de la AI y las fuerzas impulsoras transpulmonares, que son factores importantes en el aumento de la presión de la AI. En ausencia de patologías de la válvula mitral, la disminución de los VP refleja un aumento de la presión de la AI y una reducción de la contracción del VI, a lo que seguirá una reducción del retroceso del VI. Esto se relaciona tanto temporal como funcionalmente con la función del reservorio de LA, que se ha demostrado que está fuertemente asociada con la LVFP y el pronóstico, en particular cuando se evalúa mediante la cepa LA. En ausencia de enfermedad de la válvula mitral, estados de alto gasto o fibrilación auricular, se esperaba que un aumento de E mitral proporcionara información valiosa sobre la LVFP, dada la información sobre el gradiente de presión entre la AI y el VI durante la diástole temprana, pero depende de la precarga. Ajustar el gradiente de presión entre la circulación venosa pulmonar y la AI antes de la relajación temprana, representada por las VP, podría aumentar potencialmente la exactitud y precisión del diagnóstico. No obstante, la E mitral, las PV y la LAVi se ven afectadas por condiciones de carga, como insuficiencia o estenosis de la válvula mitral, o estados de alto gasto, así como condiciones del ritmo, fibrilación auricular. Por lo tanto, actualmente el ePAWP se estudia solo en ausencia de tales condiciones y no debe aplicarse en presencia de ellas.

En este estudio, las velocidades del chorro regurgitante tricuspídeo no se incluyeron intencionalmente, ya que son comunes las señales espectrales ausentes o no confiables durante la ecocardiografía de rutina. Además, aunque el aumento de la presión de la AI suele ir seguido de un aumento de la presión de la arteria pulmonar, la magnitud puede diferir incluso en pacientes con insuficiencia cardíaca, por ejemplo debido a diferencias en la resistencia vascular pulmonar. Además, se realizó un análisis de sensibilidad en el que se añadió la insuficiencia tricuspídea al modelo de derivación final, pero R2 no mejoró (datos no mostrados). E/e’, que ha sido ampliamente estudiado como marcador de LVFP elevada, no agregó valor a la estimación de PAWP. Esto está en línea con otros informes que correlacionan las medidas ecocardiográficas con la PAWP, aunque existen resultados contradictorios. Al igual que en nuestro estudio, se ha encontrado que e' y E/e' están poco correlacionados con PAWP, mientras que E mitral se correlacionó más estrechamente con PAWP en pacientes con ritmo sinusal. Un problema con E/e’ es que e’ está significativamente asociado con la edad, lo que reduce la especificidad de E/e’ en grupos de mayor edad, entre los cuales la HFpEF, en particular, es común. Sin embargo, las diferencias de edad también pueden ser un problema con ePAWP. Con la edad, se sabe que la E mitral disminuye y los PV aumentan, mientras que LAVi es bastante constante a lo largo de las edades. Dado que los PV bajos son comunes en personas más jóvenes, ePAWP puede potencialmente sobrestimar la LVFP entre ellos. Sin embargo, a pesar de estas posibles deficiencias teóricas, el valor pronóstico de ePAWP se mantuvo en diferentes grupos de edad en el estudio actual.

No existen clasificaciones indeterminadas utilizando la variable continua ePAWP siempre que se hayan obtenido con éxito todas las mediciones requeridas (LAVi, E, PV). Además de la ausencia de clasificaciones indeterminadas, la ePAWP fue más a menudo correcta que la clasificación de disfunción diastólica en la detección de presiones de llenado elevadas. Además, la sensibilidad y la especificidad fueron numéricamente mayores que para los algoritmos ASE/EACVI. Más importante aún, la naturaleza cuantitativa de ePAWP tiene un mayor potencial de diagnóstico que los algoritmos con resultados binarios, ya que esto permite una mayor posibilidad de describir el espectro completo de presiones de llenado del VI y posiblemente detectar un cambio en el estado hemodinámico en pacientes con insuficiencia cardíaca con mayores matices que una clasificación categórica. Además, su precisión diagnóstica en la detección de PAWP elevada se puede describir a lo largo de un espectro continuo de puntos de corte con diferente sensibilidad y especificidad, lo que permite ajustar la interpretación de los resultados en relación con las probabilidades previas a la prueba. Es de destacar que, al comparar la precisión diagnóstica entre la clasificación de la disfunción diastólica y la ePAWP, se debe reconocer que la disfunción diastólica no equivale a las presiones de llenado del VI, aunque estos conceptos están entrelazados y su evaluación incluye medidas ecocardiográficas similares. En contraste con las estimaciones ecocardiográficas de PAWP publicadas anteriormente por Pozzoli et al, ePAWP del estudio actual ofrece una combinación favorable de excelente precisión media, precisión aceptable y fuerza de asociación con los resultados. Pozzoli, et al, proporcionaron una ecuación para estimaciones no invasivas de PAWP en pacientes con miocardiopatía dilatada, que incluía la tasa de desaceleración del flujo mitral (E mitral/tiempo de desaceleración) y PV/(PV + PVd). Cuando se aplicó esa ecuación a nuestros datos, la precisión fue similar pero la exactitud fue notablemente menor. Además, esa estimación de PAWP requirió la medición del tiempo de desaceleración de la onda E, que se sabe que está limitado por una reproducibilidad deficiente. La ecuación de Nagueh, et al, se basó en E/e’ y fue inferior en cuanto a precisión para estimar la PAWP. Si bien los tres métodos se asociaron con un mayor riesgo de muerte cardiovascular, ePAWP se asoció con el mayor aumento de riesgo por mmHg.

Aunque la precisión de la ePAWP fue excelente, la precisión fue algo limitada, aunque todavía con un rendimiento clínicamente útil, lo que debe interpretarse a la luz de la variabilidad entre las PAWP medidas repetidas de forma invasiva (0,5 ± 2,1 mmHg). Esto sugiere que ePAWP es probablemente una excelente medida no invasiva para usarse como sustituto de PAWP en estudios más amplios, pero puede tener un rendimiento diagnóstico más limitado en pacientes individuales. Sin embargo, cuando se utiliza un límite binario, la capacidad discriminatoria fue excelente. Se justifican estudios futuros en poblaciones más grandes y diversas para determinar la capacidad de ePAWP en pacientes individuales para determinar la progresión de la enfermedad o la respuesta al tratamiento. Esto permitiría aprovechar los beneficios de una estimación cuantitativa de la PAWP a pesar de sus limitaciones de precisión en comparación con la PAWP invasiva. En contraste con la simplicidad de ePAWP, Chubuchny et al obtuvieron una precisión mejorada y una mayor exactitud diagnóstica con un enfoque complejo que requiere la medición de las velocidades de regurgitación tricuspídea, FEVI, cambio de área fraccional del ventrículo derecho, LAVi, E/e', diámetro del vena cava inferior, presión auricular derecha estimada y gradientes diastólicos finales de regurgitación pulmonar. Podría decirse que ese enfoque es menos atractivo debido a que requiere mediciones múltiples que pueden no medirse de manera rutinaria y a la capacidad limitada para cuantificar la velocidad de regurgitación tricuspídea en muchos pacientes.

Se ha demostrado que relacionar el tiempo de relajación isovolumétrica (IVRT) con la diferencia de tiempo entre E y e' (TE-e') detecta con precisión la PAWP elevada, incluso en pacientes con insuficiencia de la válvula mitral. IVRT/TE-e’ no se incluyó en nuestro conjunto de datos y no se ha realizado una comparación directa de estos métodos. La IVRT se ve afectada por la frecuencia cardíaca y la presión arterial, y la adquisición de TE-e' depende de un muestreo detallado y la identificación de intervalos RR idénticos y, por lo tanto, puede ser menos atractivo para su uso en la rutina clínica.



Limitaciones

Debido a que se excluyó un número relativamente grande de pacientes en la cohorte de validación debido a la falta de datos, la muestra final fue pequeña y se necesita una validación externa adicional antes de la implementación clínica. Las velocidades de las venas pulmonares no se han incluido en las guías recientes de clasificación de la disfunción diastólica y, por lo tanto, es probable que el registro de estas medidas se haya vuelto más raro y, hasta cierto punto, se base en las rutinas y tradiciones locales. en centros de En los casos en que las velocidades de las venas pulmonares todavía se registran de forma rutinaria, como en la cohorte de viabilidad, se pudieron obtener registros adecuados en casi todos los casos, con una excelente variabilidad interobservador. Esto es consistente con informes previos de alta viabilidad de adquisiciones de velocidad de la vena pulmonar. ePAWPE, que no requiere PV, es una alternativa aceptable con exactitud y precisión similares a las de ePAWP, aunque con una asociación menos fuerte con la mortalidad.

Aunque la variabilidad entre evaluadores fue excelente cuando las mediciones se realizaron en el mismo conjunto de imágenes, es necesario determinar la variabilidad debida a diferencias en la adquisición.

De manera similar a las recomendaciones de ASE/EACVI sobre la clasificación de la disfunción diastólica, la ePAWP no se aplicó a pacientes con fibrilación auricular o a pacientes con lesiones valvulares mitrales al menos moderadas. Por lo tanto, ePAWP no excluye la evaluación de pacientes adicionales, pero estudios futuros deberían explorar la posibilidad de derivar una estimación cuantitativa de PAWP en dichos pacientes también.

En este estudio no se evaluó una posible diferencia de sexo en la estimación de la PAWP basada en la ecocardiografía. Las cohortes del estudio son pequeñas y es probable que otras diferencias entre los subgrupos de hombres y mujeres, como diferencias en el perfil de hipertensión pulmonar, edad o características de insuficiencia cardíaca, confundan una diferencia basada únicamente en el sexo (Tabla S3). Dicho esto, el desempeño de ePAWP permaneció asociado con el pronóstico a pesar del ajuste por sexo. Estudios futuros pueden determinar la necesidad de estimaciones específicas por sexo.

Los datos del conjunto de datos de pronóstico provienen de un registro ecocardiográfico y ecocardiogramas realizados durante la rutina clínica. No es posible realizar una evaluación de calidad detallada de los valores registrados individuales. Para tener en cuenta esto, excluimos los casos con valores no fisiológicos, que se supone que son erróneos. La evaluación pronóstica se ve aún más limitada por la falta de datos sobre comorbilidades. Aunque esto puede afectar la interpretación de ePAWP como Como predictor independiente de mortalidad cardiovascular, es probable que solo tenga un efecto menor en la determinación del valor incremental potencial de ePAWP para la clasificación de la disfunción diastólica, así como en la comparación con otras medidas cuantitativas.

La aplicación de una ecuación de regresión en la práctica clínica normalmente requiere que los cálculos se realicen automáticamente. Esto se puede lograr fácilmente incluyendo la fórmula ePAWP en el software de informes o análisis ecocardiográficos existente.

Los pacientes con fibrilación auricular o ritmo de marcapasos fueron excluidos del estudio y, por lo tanto, no se sabe cómo funciona ePAWP en pacientes con ritmos no sinusales. La estimación de LVP en la FA es complicada y no se recomienda utilizar el método algorítmico EACVI/ASE en la FA. De manera similar, ambas estimaciones cuantitativas de PAWP realizadas por Nagueh et al y Pozzoli et al se estudiaron en conjuntos de datos donde se excluyeron los pacientes con ritmos no sinusales. No obstante, los pacientes con FA constituyen un número significativo de pacientes con IC conocida o sospechada, y se necesitan estudios futuros para mejorar la detección y cuantificación de LVP en pacientes con FA.

La derivación de ePAWP se realizó incluyendo parámetros ecocardiográficos que estaban disponibles en el conjunto de datos. El valor diagnóstico y pronóstico quizás podría mejorarse incorporando parámetros de deformación de LA, que han demostrado ser relevantes tanto desde el punto de vista diagnóstico como pronóstico. Sin embargo, el volumen de LA y su aumento durante la sístole son determinantes importantes de la tensión del reservorio de LA, los cuales están incluidos hasta cierto punto en ePAWP (LAVi y PV). Una medida cuantitativa de PAWP sería útil para determinar la progresión y el alivio de los síntomas. Sin embargo, no se sabe si los cambios en el volumen de la AI ocurren lo suficientemente rápido como para reflejar cambios en la LVFP según lo determinado por ePAWP y se necesitan estudios futuros para determinar esto.

Conclusión

La ePAWP ecocardiográfica es una variable continua fácilmente adquirida con buena precisión y se asocia con un pronóstico más allá de la clasificación de la disfunción diastólica.


Dr. Tomás Miranda Aquino

Medicina Interna /Cardiología /Ecocardiografía adultos

Hospital Civil de Guadalajara "Fray Antonio Alcalde"

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