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EVALUACIÓN ECOCARDIOGRÁFICA DE UNA TROMBOEMBOLIA PULMONAR


Echocardiographic Evaluation of Pulmonary Embolism: A Review. J Am Soc Echocardiogr 2023;36:906-12. https://doi.org/10.1016/j.echo.2023.05.006


El papel de la ecocardiografía en el manejo de la tromboembolia pulmonar (TEP) es principalmente ser una herramienta para estratificar el riesgo de los pacientes y en algunas situaciones, puede ayudar a confirmar el diagnóstico de TEP en pacientes con alta probabilidad previa a la prueba y ausencia de otras condiciones comórbidas.


Con una sensibilidad de aproximadamente el 50% y un valor predictivo negativo del 40% al 50%, un ecocardiograma negativo no descarta por completo una TEP. Por lo tanto, no funciona bien como herramienta de detección.


La ecocardiografía se puede utilizar principalmente con fines pronósticos en pacientes con TEP hemodinámicamente estables e inestables. En pacientes hemodinámicamente estables, se puede utilizar un ecocardiograma para descartar otras causas de disnea. Además, en un paciente con TEP hemodinámicamente estable con troponinas elevadas, un ecocardiograma sin disfunción del VD lo estratificaría en una categoría de menor riesgo (riesgo intermedio-bajo), evitando así procedimientos invasivos y justificando solo la anticoagulación en comparación con pacientes con evidencia ecocardiográfica de disfunción del VD (riesgo intermedio-alto) que tienen un mayor riesgo de descompensación hemodinámica. En pacientes hemodinámicamente inestables, se puede utilizar un ecocardiograma para descartar otras causas de shock como taponamiento pericárdico, disfunción ventricular izquierda sistólica, disfunción valvular grave o disección aórtica. En pacientes con sospecha de TEP y alta probabilidad previa a la prueba que son demasiado inestables hemodinámicamente para someterse a una AngioTAC, un ecocardiograma también puede ser útil para identificar ciertos hallazgos de disfunción del VD que pueden justificar terapias de reperfusión de emergencia.


- Disfunción y falla del VD

La descompensación hemodinámica en la TEP aguda es causada por un aumento en la poscarga del VD debido al aumento de la resistencia vascular pulmonar (RVP) debido a la obstrucción de las arterias pulmonares y los mediadores vasoactivos. En última instancia, esto conduce a una disminución del llenado del ventrículo izquierdo y una reducción del gasto cardíaco e hipotensión. Si el VD no puede hacer frente al aumento de la RVP y mantener el flujo anterógrado, se desarrolla insuficiencia del VD. Esto puede describirse como un síndrome clínico caracterizado por un aumento de la poscarga y/o precarga del VD que resulta en congestión sistémica. Un VD disfuncionante es incapaz de generar presiones pulmonares altas y a menudo sólo tendrá elevaciones modestas en las presiones pulmonares.


En comparación, la disfunción del VD que no guarda proporción con el grado de sobrecarga se puede identificar por la presencia de parámetros anormales de la función del VD, anomalías segmentaria del movimiento de la pared del VD y/o medidas del acoplamiento del VD-arteria pulmonar que se describen más adelante. Por lo tanto, la disfunción del VD requiere la combinación de Doppler e imágenes bidimensionales. Se ha observado disfunción ventricular derecha en el 31% de los pacientes normotensos con TEP, y estos pacientes tienen un mayor riesgo de descompensación hemodinámica y mortalidad hospitalaria. En consecuencia, es crucial identificar a estos pacientes que necesitarán un aumento de las terapias más allá de la anticoagulación. En la tabla 1 se describen varios parámetros de la función del VD.


Algunas de los anteriores índices de función sistólica derecha (índice de rendimiento miocárdico del VD, FAC) son medidas de la función global del VD, y otras (TAPSE, S’, strain de la pared libre del VD) son medidas únicamente de la función longitudinal del VD. Si bien la función longitudinal contribuye más al volumen sistólico del VD que la función radial, también se ha observado que basarse únicamente en medidas de la función longitudinal del VD puede ser inadecuado para evaluar la función global. Debido a la variación regional del VD en TEP, los parámetros de la función longitudinal pueden ser falsamente normales en ocasiones y, por lo tanto, una evaluación adicional con un parámetro de función global ayudaría a caracterizar la función del VD con precisión.


Algunos de estos signos de disfunción sistólica derecha han sido evaluados como marcadores pronósticos en TEP. Por ejemplo, en un análisis multivariado, se observó que el TAPSE < 1.5 cm era un mejor predictor de mortalidad relacionada con TEP que la relación VD/VI por TAC y que el TAPSE > 2 cm puede usarse para identificar un grupo de muy bajo riesgo.


También es importante recalcar que los hallazgos de disfunción del VD se pueden observar en otras afecciones cardiopulmonares en ausencia de TEP y, por lo tanto, no son diagnósticos.


- Medidas del volumen sistólico:

En un análisis retrospectivo, Yuriditsky et al. evaluaron la asociación de un VTI del TSVI bajo <15 cm con mortalidad hospitalaria, paro cardíaco, shock o necesidad de reperfusión en pacientes con TEP. El estudio contó con un 58% de pacientes de riesgo intermedio y un 6% de pacientes con TEP de alto riesgo. Descubrieron que un VTI bajo tenía un odds ratio (OR) de 6 para el resultado compuesto de muerte o paro cardíaco y un OR de 23 para el resultado compuesto de shock o necesidad de reperfusión. En comparación, un TAPSE de <1.7 cm y un Doppler tisular S' <10 cm/seg no se asociaron significativamente con la muerte o el paro en este estudio. La mayoría (85%) de los pacientes en este estudio con un VTI bajo tenían disfunción del VD. El cincuenta y ocho por ciento de los pacientes con TEP de riesgo intermedio a alto tenían un VTI bajo y, en comparación, sólo el 5.8% de los pacientes de bajo riesgo tenían un VTI bajo. En este estudio, el VTI bajo fue el único factor que se asoció significativamente con la mortalidad, el paro cardíaco, shock o necesidad de reperfusión.


Otros autores han observado que en pacientes con TEP un VTI del TSVD <9.5 cm predice un índice cardíaco bajo y resultados adversos. Estos fueron los pacientes que requirieron escalamiento en el manejo medico y se sometieron a intervenciones con catéter. Además, se presentó un índice cardíaco bajo a pesar de la normotensión en estos pacientes.


- Medidas de la función y la postcarga del VD:

Se sabe que tanto TAPSE como PASP son medidas individuales de la función del VD, pero cuando se evalúan juntas, se correlacionan con el acoplamiento entre el VD y la arteria pulmonar. Se ha demostrado que esto tiene valor pronóstico en la hipertensión pulmonar y también en la insuficiencia cardíaca sistólica. Por lo general, el VD responde a un aumento de la poscarga aumentando la contractilidad. Con un aumento de la poscarga y una reserva contráctil del VD alterada, se produce dilatación del VD y, en última instancia, desacoplamiento del VD. La relación disminuirá con una disminución del TAPSE o un aumento de la poscarga del VD, medida por la PSAP. Una relación TAPSE/PSAP<0.4 puede predecir el riesgo de deterioro hemodinámico y/o mortalidad en pacientes con TEP aguda (una relación TAPSE/PSAP normal es de 0.8 a 1.8). En determinadas situaciones, es posible que la relación no represente con precisión la relación entre la función del VD y el aumento de la poscarga. Como la relación entre la adaptación del VD al aumento de la poscarga y la función del VD no es lineal, esta relación podría sobreestimarse en una situación en la que un VD disfuncionante podría no ser capaz de desarrollar una PSAP alta.


Kamran et al. desarrollaron una medida de la poscarga del VD para la estratificación del riesgo en pacientes con TEP de riesgo intermedio a alto. Descubrieron que los pacientes con un PSAP/LVSV de >1.0 mm Hg/mL superaron las puntuaciones tradicionales de estratificación del riesgo de TEP y tenían más probabilidades de predecir TEP de riesgo intermedio o alto. El volumen sistólico del ventrículo izquierdo (LVSV) se calcula multiplicando el área del TSVI por el VTI del TSVI obtenido del Doppler pulsado a través del TSVI. También se observó que esta relación predijo resultados mejores que VTI del TSVI y VTI del TSVD en pacientes que aún no se habían deteriorado.


-Trombo en transito:

Un trombo en tránsito tiene una alta mortalidad del 4% al 18%. Debido a su propensión a causar inestabilidad hemodinámica inmediata, estos pacientes se clasifican como de alto riesgo y con frecuencia requieren una intensificación en el manejo médico, pero se debate cuál es el tratamiento óptimo. Para los pacientes con trombo en tránsito, la tasa de mortalidad sin tratamiento, anticoagulación, embolectomía quirúrgica y trombólisis fue del 100%, 28.6%, 23.8% y 11.3%, respectivamente. Otro estudio que comparó diferentes modalidades de tratamiento en pacientes con trombo en el corazón derecho y TEP mostraron que tanto la embolectomía quirúrgica como la trombólisis tuvieron un rendimiento significativamente mejor que la anticoagulación sola con un OR de 2.61 (IC del 95 %, 0.90-7.58) y 4.83 (IC del 95 %, 1.52-15.36), respectivamente. Las probabilidades de la supervivencia fue mayor con la trombólisis (81.5%) en comparación con la embolectomía quirúrgica (71.5%), sin que se haya informado de un aumento en las complicaciones.


- Anomalias regionales en la motilidad parietal de la pared del VD:

McConnell y cols. en 1996 describieron un patrón característico de movimiento de la pared regional del VD que era particular de los pacientes con TEP aguda con disfunción del VD. Este patrón de acinesia de la pared media libre del VD y movimiento normal del ápice del VD se encontró en pacientes con TEP y se denominó signo de McConnell. Si bien el estudio inicial informó una alta especificidad del 94%, más tarde se observó que no era un marcador específico para el diagnóstico de TEP. Su sensibilidad varía entre el 70 y el 77% y el valor predictivo positivo varía entre el 57 y el 71%. También se ha informado en el infarto de miocardio del VD y el síndrome de dificultad respiratoria aguda. En resumen, la presencia del signo de McConnell junto con otros parámetros anormales de la función del VD puede sugerir una TEP aguda en ausencia de otras condiciones; sin embargo, su ausencia no lo descarta.


-Medidas del incremento de la postcarga del VD

El signo 60/60 se define como la presencia de un gradiente de insuficiencia tricuspídea inferior a 60 mmHg y un tiempo de aceleración del flujo pulmonar inferior a 60 mseg. Este parámetro parece ser más objetivo y reproducible en comparación con el signo de McConnell. Cuando el signo 60/60 se combina con el signo de McConnell, estos 2 signos tiene una sensibilidad del 36 % y una especificidad del 94 % en el diagnóstico de TEP aguda. La presencia de notch sistólico temprano (ESN) observado en el Doppler PW del TSVD se ha informado en un alto porcentaje (92%) de pacientes con TEP aguda de riesgo intermedio o alto, mientras que solo se observó en el 2% de los pacientes con TEP subsegmentaria. El uso de ESN en pacientes de urgencias ha demostrado que tiene una especificidad del 97% y una sensibilidad inferior del 34% para identificar pacientes con TEP. Sin embargo, el ESN también se puede observar en otras afecciones que pueden causar hipertensión pulmonar, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la apnea obstructiva del sueño y las valvulopatías en ausencia de una TEP aguda. La presencia de este signo se cree puede ser un indicador de la incapacidad del VD para hacer frente al aumento de la poscarga y un marcador de desacoplamiento ventriculoarterial.



Dr. Benigno Valderrábano Salas

Cardiólogo/Ecocardiografista

Coordinador del Laboratorio de Ecocardiografía del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias "Ismael Cosío Villegas"

Mail: mdvalderrabano@gmail.com

Twitter: @MDBeni

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