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GUÍAS PARA LA EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN DE VÁLVULAS PROTÉSICAS CON IMAGENES CARDIOVASCULARES. ASE 2024. TERCERA PARTE.




Evaluación de la función de la prótesis de válvula mitral


La evaluación integral de las prótesis de válvula mitral con ecocardiografía se resume en la Tabla 10 de la guía, e incluye lo siguiente: frecuencia cardíaca; velocidad máxima temprana; gradiente de presión medio; tiempo de hemipresión (THP); valoración sobre la presencia o ausencia de regurgitación significativa, tamaño del ventrículo izquierdo (VI) y del ventrículo derecho (VD) y de la aurícula izquierda (AI); y, si es posible, estimación de la presión de la arteria pulmonar (AP) y de la presión de la aurícula derecha (AD). La EOA y el índice de velocidad Doppler (DVI) son particularmente importantes para la evaluación de la estenosis, pero también pueden proporcionar una pista sobre la presencia de insuficiencia mitral (IM) significativa, que puede aumentar el gradiente y el DVI debido al alto flujo a través de la válvula y al menor gasto sistémico a través del tracto de salida del VI (TSVI).



Los criterios diagnósticos de estenosis mitral protésica mediante ecocardiografía Doppler siguen siendo similares a las guías de 2009 (Tabla 11). Es importante informar la frecuencia cardíaca a la que se realizan las mediciones Doppler. Los principales criterios para el diagnóstico de estenosis mitral significativa son un gradiente medio >10 mmHg con frecuencia cardíaca normal, un THP >200 ms, un DVI >2.5 y un EOA <1 cm2. En un estudio se ha demostrado que el DVI derivado como VTIPrMV/VTILVOT es el parámetro Doppler más específico y sensible para la estenosis.


La EOA para la válvula mitral se obtiene de la siguiente formula:


EOA = volumen sistólico/VTIPrMV


donde VTIPrMV es el VTI a través de la válvula mitral protésica, y el volumen sistólico se mide a través del TSVI cuando no hay insuficiencia aortica (IAo) significativa. Las causas de la estenosis mitral protésica son la degeneración valvular, la trombosis valvular, la formación de pannus y las grandes vegetaciones. Aunque la ecocardiografía Doppler es la base del diagnóstico de estenosis y obstrucción, la ecocardiografía transesofágica (ETE) proporciona una vista "en face" de la válvula mitral, que es esencial para confirmar el diagnóstico y evaluar el mecanismo de disfunción.






Evaluación de la insuficiencia mitral protésica.

La ecocardiografía transtorácica (ETT) está indicada para la vigilancia de rutina y puede ser la prueba inicial de elección cuando se sospecha disfunción de la válvula protésica mitral, pero la visualización de los jets de IM mediante la ETT frecuentemente está limitada por la reverberación acústica o la sombra de la prótesis mitral. La ventana paraesternal suele ser la vista óptima para evaluar los jets protésicos de IM, aunque las vistas apicales pueden ser útiles para identificar un jet regurgitante excéntrico o regurgitación paravalvular. Las vistas apicales también pueden proporcionar una mejor visualización de las valvas de la válvula protésica para identificar vegetación, trombos, pannus o cambios degenerativos de las valvas. Dado que la visualización ecocardiográfica transtorácica de la IM protésica o paravalvular suele ser limitada, es particularmente importante buscar evidencia indirecta de IM grave atraves del Doppler. Los criterios que sugieren una IM significativa se detallan en la Tabla 12 e incluyen lo siguiente:

1. Un jet espectro Doppler denso de la IM.

2. Una elevación de la velocidad E mitral (>1.9 m/s en válvulas mecánicas).

3. Gasto sistémico y VTI del TSV bajos a pesar de un ventrículo izquierdo hiperdinámico

4. Una relación VTIPrMV/VTILVOT elevada (>2.5)

5. Se observa una gran zona de convergencia del flujo sistólico en el ladoventricular de la prótesis mitral.

6. Un aumento significativo de la presión de la AP en comparación con un estudio anterior.



Cuando se sospecha una IM protésica o paravalvular significativa en base a estos parámetros, la ETE suele ser útil para visualizar definitivamente la morfología de la valva protésica y la movilidad de la valva o del disco y para cuantificar la gravedad de la IM (Figura 20).



Los parámetros y criterios ecocardiográficos transtorácicos y transesofágicos combinados para evaluar la gravedad de la IM se detallan en la Tabla 13. En la Figura 21 se muestra un algoritmo sugerido para la evaluación de la gravedad de la IM con ecocardiografía.







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