Guidelines for the Evaluation of Prosthetic Valve Function With Cardiovascular Imaging: A Report From the American Society of Echocardiography Developed in Collaboration With the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance and the Society of Cardiovascular Computed Tomography.
J Am Soc Echocardiogr. 2024 Jan;37(1):2-63. doi: 10.1016/j.echo.2023.10.004
EVALUACIÓN DE LAS VÁLVULAS PROTÉSICAS AÓRTICAS
La aplicación de herramientas de imagen para evaluar la función de la válvula aórtica protésica debe comenzar con la identificación del tamaño y tipo de la válvula protésica implantada, seguida de un estudio ecocardiográfico completo (Tabla 1).
Tabla1 .
La ecocardiografía transtorácica es la modalidad de imagen inicial utilizada para evaluar a los pacientes con sustitución quirúrgica de una válvula aórtica o TAVI. Los parámetros para la evaluación de prótesis valvular en la posición aórtica se detallan en la Tabla 1. Aunque las válvulas bioprotésicas implantadas quirúrgicamente y las TAVI son similares, se debe prestar especial atención a las válvulas percutáneas. Una evaluación completa de las válvulas percutáneas debe incluir la posición de la válvula en la raíz aórtica, la forma de la válvula en el eje corto, la aposición del stent valvular al tejido aórtico nativo y la presencia de lesión del anillo aórtico o defectos del tabique ventricular. Además, es necesario hacer un barrido a través de la válvula para detectar la regurgitación valvular como regurgitación, ya que es posible que los chorros de una regurgitación valvular no se vean adecuadamente en un solo plano de la válvula. El despliegue muy bajo de una prótesis TAVI puede limitar el anclaje y provocar la protrusión de las valvas de la válvula nativa por encima del borde aórtico del marco del stent de al válvula. Esto aumenta el riesgo de migración de la válvula hacia el TSVI o el ventrículo izquierdo. Además de la insuficiencia valvular, el despliegue muy bajo puede afectar la función de la válvula mitral y provocar insuficiencia mitral. La expansión incompleta de la válvula TAVI debido al calcio puede provocar regurgitación paravalvular y valvular y un mayor gradiente valvular.
La ecocardiografía transesofágica juega un papel importante en la evaluación de la función de una prótesis aórtica. Una limitación de la evaluación ecocardiográfica transtorácica de una válvula aórtica protésica es la reverberación y las sombras relacionadas con la prótesis aórtica, lo que impide el interrogatorio completo del anillo posterior y la raíz aórtica. Por el contrario, aunque la ecocardiografía tranesofágica permite una excelente visualización de la raíz aórtica posterior, su evaluación de la raíz anterior puede verse limitada debido al mismo artefacto. Esto puede solucionarse ajustando el ángulo de la imagen o la profundidad de la sonda transesofágica para "desplazar" el artefacto y permitir la visualización parcial de otros segmentos valvulares protésicos. La presencia de una válvula mitral mecánica también afectará la evaluación del TSVI mediante ETE. Por lo tanto, las imágenes transgástricas desempeñan un papel valioso en pacientes con válvulas aórticas protésicas, ya que permiten evaluar el movimiento, el gradiente y la regurgitación de las valvas de la válvula protésica. Sin embargo, hay que tener en cuenta que el angulo Doppler mediante abordaje transgástrico puede no ser óptima. Las imágenes tridimensionales con ETE de prótesis valvulares aórticas o de un oclusor mecánico pueden ser un desafío. La orientación de la válvula aórtica protésica coaxial al haz de insonación puede provocar la pérdida del cuerpo de las valvas en bioprotésis, especialmente si las valvas son delgadas y no calcificadas. Por el contrario, las válvulas mecánicas y las válvulas de tejido que están muy calcificadas también plantean un desafío debido a los artefactos causados por la atenuación y/o la reverberación del calcio de las valvas, los discos, los struts de las válvulas o el anillo. Por estos motivos, es posible que el movimiento y la excursión precisos de las valvas metálicas no estén bien delineados; si esto es clínicamente necesario, como cuando hay dudas sobre obstrucción valvular o desproporción protesis-paciente, se recomiendan imágenes radiológicas (TC o fluoroscopia).
La evaluación de la función de la válvula aórtica protésica con ecocardiografía Doppler incluye la velocidad máxima a través de la válvula, el gradiente medio y el EOA, además de otros criterios como el DVI, el contorno del chorro y el tiempo de aceleración (Tabla 2 y Figuras 1). En la Figura 2 se muestra un algoritmo Doppler que ayuda a facilitar la evaluación de la función de la válvula aórtica protésica en pacientes con velocidad máxima elevada a través de la prótesis. De manera similar a la enfermedad de la válvula aórtica nativa, la insonación con Doppler debe adquirirse desde todas las ventanas posibles. Los parámetros ecocardiográficos Doppler normales para diversos tipos y tamaños de válvulas percutáneas y quirúrgicas en posición aórtica se detallan en las Tablas contenidas en el Apéndice al final de la guía (ver 10.1016/j.echo.2023.10.004).
Tabla 2. Parámetros Doppler para evaluar una prótesis valvular aórtica
Figura 1. Hallazgos por ecocardiografía Doppler en una válvula protésica aortica normal y con obstrucción.
Figura 2. Algoritmo para la evaluación de velocidad elevadas en una válvula protésica aórtica
Los criterios recomendados para evaluar estenosis posible o significativa, deterioro valvular estructural (SVD) y desproporción prótesis -paciente aórtica se proporcionan en las siguientes tablas (Tabla 3 y 4), respectivamente:
Tabla 3. Criterios hemodinámicos de deterioro estructural valvular.
Tabla 4. Criterios para diagnóstico de desproporción prótesis-paciente
Evaluación ecocardiográfica y Doppler de una regurgitación de válvula aórtica protésica
La ecocardiografía transtorácica se utiliza para identificar la regurgitación intravalvular y paravalvular de la aorta protésica. Además de evaluar la ubicación y mecanismo de regurgitación aórtica, se puede identificar complicaciones asociadas como endocarditis, formación de abscesos, masas y trombos. A menudo se necesitan barridos en las vistas paraesternales de eje largo y corto para garantizar que se identifiquen todos los chorros regurgitantes. Es posible que se necesiten vistas fuera del eje para determinar el origen del chorro. Debido a la reverberación y la sombra de la prótesis, la regurgitación aórtica paravalvular posterior puede quedar oculta con la ecocardiografia trantorácica, mientras que la regurgitación anterior puede enmascararse durante la ecocardiografía transesofágica. Por lo tanto, la ETT y la ETE son complementarias en este sentido para detectar todos los sitios de la regurgitación aórtica paravalvular. Por último, las limitaciones técnicas y los artefactos relacionados con las prótesis con ETT pueden limitar la evaluación de anomalías estructurales relacionadas con el mecanismo de la regurgitación aórtica, lo que requiere el uso de otras modalidades de imágenes como la ETE o la TAC.
La evaluación con Doppler color del chorro de la regurgitación aórtica requiere la visualización de la convergencia del flujo, la VC y la extensión del chorro proximal hacia el TSVI y el ventrículo izquierdo. Las limitaciones de este método incluyen la reverberación acústica y la sombra de la prótesis que pueden afectar la visualización de la convergencia del flujo y la VC o la evaluación del ancho del chorro en el TSVI. En esta situación, la anchura, el área y la extensión circunferencial de la VC podrían evaluarse a partir de una vista de eje corto obtenida cuidadosamente. De manera similar a lo que ocurre con las válvulas nativas, medir el ancho de un chorro excéntrico en el tracto de salida puede sobreestimar la gravedad de la regurgitación. Además, el arrastre del chorro regurgitante en el TSVI puede dar lugar a una sobreestimación debido al rápido ensanchamiento del chorro. Por el contrario, un chorro paravalvular aórtico que colisiona con la pared puede dar lugar a una subestimación debido a un área del chorro Doppler color menor.
Los métodos Doppler espectral semicuantitativo y cuantitativo para clasificar la gravedad de la regurgitación aórtica no se ven afectados por la válvula aórtica protésica. La presencia de una THP <200 mseg o una inversión del flujo holodiastólico en la aorta abdominal sugiere la presencia de regurgitación grave. Los parámetros cuantitativos, como el volumen regurgitante, se calculan mediante métodos 2D o 3D. Se debe tener en cuenta que para calcular el volumen sistólico, se debe tener cuidado de no colocar el volumen de muestra demasiado cerca de la prótesis, lo que daría como resultado una sobreestimación del volumen sistólico debido a la aceleración proximal. La clasificación de la gravedad de la regurgitación aórtica protésica intra y paravalvular es similar a la sugerida para las válvulas nativas en que la evaluación requiere la integración de parámetros cualitativos y semicuantitativos (Tabla 5). Sin embargo, la determinación de la gravedad de la regurgitación aórtica de la válvula protésica puede ser más complicada debido a la presencia de chorros regurgitantes valvulares y paravalvulares combinados, chorros regurgitantes múltiples o chorros excéntricos. La Figura 6 muestra un algoritmo propuesto para la evaluación de la gravedad de la regurgitación aórtica de la válvula protésica con ecocardiografía, similar a un algoritmo propuesto recientemente. Generalmente, si los parámetros cualitativos y semicualitativos son consistentes con regurgitación leve, entonces la evaluación está completa. Si hay una discrepancia o inconsistencia entre los parámetros, entonces se deben identificar las explicaciones de la calidad de la imagen, los factores técnicos y fisiológicos. Para los pacientes en los que no se puede determinar una clasificación consensuada y es necesario identificar el mecanismo y/o cuantificar la gravedad de la regurgitación aórtica, probablemente se requiera ETE, RMC o TAC.
Figura 5.
Tabla 5.
Figura 6.
Dr. Benigno Valderrábano Salas
Cardiólogo/Ecocardiografista
Coordinador del Laboratorio de Ecocardiografía del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias "Ismael Cosío Villegas"
Mail: mdvalderrabano@gmail.com
Twitter: @MDBeni