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Imagen multimodal en estenosis aórtica


Multi-modality imaging in aortic stenosis: an EACVI clinical consensus document

https://doi.org/10.1093/ehjci/jead153


RESUMEN

En esta actualización científica clínica de EACVI, exploraremos el uso actual de imágenes multimodales en el diagnóstico, la estratificación del riesgo y el seguimiento de pacientes con estenosis aórtica, con especial atención a los desarrollos recientes y las direcciones futuras. La ecocardiografía es y probablemente seguirá siendo el clave método de diagnóstico y vigilancia de la estenosis aórtica que proporciona evaluaciones detalladas de la hemodinámica valvular y la respuesta de remodelación cardíaca.

La tomografía computarizada (TC) ya se utiliza ampliamente en la planificación del implante transcutáneo de válvula aórtica. Anticipamos su mayor uso como juez anatómico para aclarar la gravedad de la enfermedad en pacientes con mediciones ecocardiográficas discordantes. Actualmente se utiliza la puntuación de calcio por TC para este propósito; sin embargo, están surgiendo técnicas de TC con contraste que permiten identificar el engrosamiento valvular tanto calcificado como fibrótico. Además, las evaluaciones mejoradas de la descompensación miocárdica con ecocardiografía, resonancia magnética cardíaca y TC serán más comunes. en nuestra evaluación rutinaria de la estenosis aórtica. Todo esto se sustentará en la aplicación generalizada de la inteligencia artificial. En combinación, creemos esta nueva era de imágenes multimodales en la estenosis aórtica mejorará el diagnóstico, el seguimiento y el momento de la intervención en la estenosis aórtica, así como acelerar potencialmente el desarrollo de nuevos tratamientos farmacológicos necesarios para esta enfermedad.

INTRODUCCIÓN

La estenosis aórtica (EA) afecta al 12,4% de los adultos mayores de. 75 años, ya representa una morbilidad global sustancial y mortalidad prematura, que probablemente aumentará con el envejecimiento de la población. Sin embargo, la patología de la EA sigue siendo poco conocida y no existe una terapia médica eficaz capaz de frenar la progresión de la enfermedad.

Las imágenes no invasivas, en combinación con la evaluación clínica, han jugado un papel central en la evaluación y gestión de EA por muchas décadas. En particular, la ecocardiografía sigue siendo el estándar de referencia; sin embargo, otras modalidades de imágenes ahora son cada vez más siendo utilizadas, aportando información complementaria que va mejorando nuestra comprensión de la biología subyacente y ayudar a guiar la clínica y toma de decisiones. Este documento busca complementar las recientes directrices de la Sociedad Europea de Cardiología, que proporcionan detalles adicionales sobre el papel de las imágenes multimodales en la práctica clínica actual, así como un enfoque en las aplicaciones emergentes y los desarrollos futuros.

PATOLOGÍA

Creemos que es importante describir brevemente la patobiología de la EA con respecto tanto a la válvula como al miocardio para que podamos contextualizar la información proporcionada por cada una de las modalidades de imagen individuales. Recientemente, ha habido un claro cambio desde el paradigma del "desgaste" pasivo hacia la consideración de la estenosis de la válvula aórtica como un proceso patológico metabólicamente activo, altamente regulado y potencialmente modificable. En resumen, se propone un modelo para la EA que comprende tanto una fase de iniciación y propagación. La 'fase de iniciación' temprana comparte muchas similitudes con la aterosclerosis. El estrés mecánico y la lesión posterior del endotelio de las valvas desencadenan la infiltración de células inflamatorias y el depósito de lípidos, regiones de las cuales se localizan con microcalcificación y áreas de mineralización. Estos cambios inducen la diferenciación de las células intersticiales de la válvula en fibroblastos y osteoblastos activados que promulgan la válvula progresiva fibrosis y calcificación. La transdiferenciación de fibroblastos y osteoblastos activados señala el inicio de la "fase de propagación". Aquí, el engrosamiento progresivo y la menor flexibilidad de las valvas aumentan el estrés mecánico y la lesión celular, estableciendo así un ciclo que se perpetúa a sí mismo de lesión, inflamación y engrosamiento fibrocalcificado de las valvas. La "fase de propagación" se define clínicamente por la progresión inexorable de la EA, y las evaluaciones iniciales de la calcificación valvular sirven sistemáticamente como los predictores más potentes de la progresión de la EA, superando a los factores de riesgo cardiovascular tradicionales.

La respuesta de remodelación miocárdica a la EA varía entre individuos y tiene una influencia importante en el desarrollo de síntomas, insuficiencia cardíaca y pronóstico a largo plazo. La EA provoca un aumento de la poscarga, lo que desencadena una respuesta de remodelación hipertrófica que restaura la tensión de la pared y el rendimiento cardíaco durante muchos años de acuerdo con la ley de Laplace. Es importante destacar que el grado de hipertrofia ventricular izquierda no se predice bien sólo por la gravedad de la EA, ya que está bajo la influencia de muchos otros factores, incluida la hipertensión arterial, el sexo y los polimorfismos genéticos. Con el tiempo, la respuesta hipertrófica se descompensa y los pacientes pasan a insuficiencia cardíaca y al desarrollo de eventos clínicos adversos. A nivel patológico, esta descompensación ventricular izquierda se relaciona con fibrosis miocárdica difusa progresiva y muerte celular de miocitos desencadenada por el miocardio hipertrofiado que supera su suministro de sangre. Junto con el aumento de las presiones telediastólicas, la rarefacción capilar y la remodelación arteriolar, estos cambios patológicos caracterizan el ventrículo izquierdo. descompensación ventricular y la transición a insuficiencia cardíaca, lo que resulta en aumento de la rigidez del miocardio, reducción de la contractilidad y deterioro de la función cardíaca.

Finalmente, se reconoce cada vez más que la AS y la amiloidosis por transtiretina (ATTR) comúnmente coexisten [p. ej. 16% de los candidatos a implante de válvula aórtica transcatéter (TAVI), lo que probablemente refleja la creciente prevalencia de las dos afecciones a medida que avanza la edad].

ECOCARDIOGRAFÍA

La ecocardiografía es la principal modalidad de imagen para el diagnóstico y evaluación de la EA. El propósito del examen ecocardiográfico en un paciente con sospecha de EA es triple: (i) confirmar la morfología valvular y un diagnóstico de EA (ii) clasificar la gravedad de la EA y (iii) evaluar la estructura y función del ventrículo izquierdo , las otras cámaras cardíacas y la aorta (Figura 1).



Evaluación de la válvula aórtica.

Morfología de la válvula aórtica

La ecocardiografía transtorácica es capaz, en la mayoría de los casos, de determinar el fenotipo valvular (tricúspide, bicúspide, unicúspide u otra) según la clasificación de Sievers (tipo 0: sin rafe; tipo 1: un rafe; y tipo 2: dos rafes) o una nueva clasificación propuesta recientemente por un grupo internacional de expertos. La ecocardiografía transesofágica (ETE), la tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética cardíaca (RMC) pueden ser útiles para aclarar la morfología de la válvula aórtica cuando la ecocardiografía transtorácica no es diagnóstica.



Gravedad hemodinámica de la EA

Los principales parámetros ecocardiográficos para definir la gravedad de la EA son la velocidad máxima del flujo aórtico, los gradientes transvalvulares máximo y medio, el área de la válvula aórtica y el índice de velocidad Doppler (DVI). El área de la válvula aórtica se puede indexar según el área de superficie corporal para tener en cuenta las diferencias de altura, particularmente en aquellos de menor estatura. Debe evitarse en pacientes obesos o muy delgados, cuando la indexación por altura puede ser superior. En base a estos parámetros ecocardiográficos podemos diferenciar la EAo grave de la no grave (tabla 1).



Para evitar una subestimación de la gravedad de la EA, el haz del Doppler continuo debe estar alineado paralelo a la dirección del flujo estenótico. Esto no es predecible a partir de imágenes o datos Doppler color, por lo que se deben adquirir múltiples mediciones desde diferentes posiciones en el tórax. Es importante señalar que la velocidad y los gradientes dependen en gran medida del flujo y pueden subestimar la gravedad de la EA en presencia de estados de flujo bajo, por ejemplo, en pacientes con función sistólica alterada o tamaño de cavidad pequeño. El área de la válvula aórtica, calculada a partir de la ecuación de continuidad, se utiliza ampliamente como un parámetro de gravedad de la EA "menos dependiente del flujo" que puede emplearse para evaluar la gravedad de la EA incluso en estados de flujo bajo. Cabe señalar que el área de la válvula aórtica puede ser propensa a errores de medición, relacionados predominantemente con imprecisiones en la evaluación del área del tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI) y la suposición simplista de que el TSVI es circular en lugar de ovalado. Las alternativas incluyen la relación de la integral velocidad-tiempo integral (VTI), que proporciona una relación entre la VTI en la válvula aórtica y el TSVI y, por lo tanto, evita por completo la medición del área del TSVI. Además, se están explorando métodos híbridos, que calculan el área de la válvula aórtica utilizando velocidades de flujo de Doppler, junto con mediciones del área del TSVI mediante TOE, CT o CMR. Cuando se utilizan estos métodos híbridos, se requiere un valor de corte mayor de la válvula aórtica. Se debe aplicar un área (<1,2 frente a <1,0 cm2) para definir EA grave.

Clasificación discordante de la gravedad de la EA en la ecocardiografía

Hasta el 40% de los pacientes con EA grave tienen una discordancia aparente entre la velocidad máxima/gradiente medio y el área de la válvula aórtica: más comúnmente cuando el área de la válvula aórtica indica enfermedad grave y la velocidad máxima o el gradiente medio sugieren lo contrario. incluye tres categorías principales: (i) EA 'clásica' de flujo bajo y gradiente bajo con índice de volumen sistólico <35 ml/m2 y con fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida (<50 %); (ii) EA "paradójica" de flujo bajo y gradiente bajo con índice de volumen sistólico <35 ml/m2 pero con fracción de eyección del ventrículo izquierdo conservada (≥50 %); y (iii) EA de flujo normal y gradiente bajo con índice de volumen sistólico ≥35 ml/m2 y fracción de eyección del ventrículo izquierdo conservada (≥50%).

En casos de EAo de bajo flujo y gradiente bajo con fracción de eyección reducuda, se recomienda el ecocardiograma de estrés con dobutamina. La EAo grave verdadera se caracteriza por un área valvular aórtica fija (≤1,0 cm2) ante un aumento del flujo. Esto dará como resultado gradientes y velocidades más altos a través de la válvula estenótica (velocidad transaórtica ≥ 4 m/s y gradiente medio a través de la válvula de >40 mmHg en cualquier etapa de la ecocardiografía de estrés con dobutamina). Otro parámetro importante para evaluar es el cambio en el volumen sistólico con la administración de dobutamina. Un aumento del volumen sistólico <20% es un marcador de reserva VI reducida y se asocia con un peor pronóstico y mayor riesgo perioperatorio. Esto puede ayudar a guiar la toma de decisiones en estos pacientes de mayor riesgo, donde el TAVI sería preferible al reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica (AVR). Sin embargo, datos recientes que evaluaron el desempeño de las medidas de las pautas anteriores en comparación con el área de la válvula aórtica proyectada calculada (AVAproj) del estudio de estenosis aórtica verdadera o pseudograve (TOPAS) demostraron que AVAproj fue superior a la AVA y a las medidas hemodinámicas para distinguir la verdadera gravedad. Un enfoque multimodal es útil en pacientes en los que persiste la ambigüedad clínica.

Las evaluaciones de la recuperación de la presión también pueden ser útiles, particularmente en pacientes más pequeños con un diámetro de aorta ascendente inferior a 30 mm. El uso de la recuperación de presión para ajustar el área de la válvula aórtica ayuda a reclasificar a los pacientes con ecocardiografía discordante de EA grave a moderada, observándose las correspondientes mejoras en el pronóstico. La última alternativa que se está utilizando cada vez más en pacientes con ecocardiografía discordante y que se recomienda en los países europeos, según las pautas de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC), es la puntuación de calcio en la TC (sección Tomografía computarizada). La Figura 7 muestra un enfoque sistemático para evaluar a estos pacientes discordantes (sección Tomografía computarizada).

Evaluación del miocardio.

Además de clasificar la gravedad de la EA, la ecocardiografía es útil para evaluar la estructura y función del ventrículo izquierdo (Figura 1), así como de otras cámaras cardíacas. El espesor de la pared del ventrículo izquierdo se mide de forma rutinaria en proyecciones paraesternales de eje largo y se utiliza para derivar mediciones de la masa del ventrículo izquierdo y rastrear la progresión de la respuesta hipertrófica. Sin embargo, en la actualidad, la fracción de eyección sigue siendo la única medición del ventrículo izquierdo recomendada por las directrices para guiar la toma de decisiones clínicas y el momento del reemplazo de la válvula aórtica.



El deterioro de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo generalmente ocurre tarde en el curso de la enfermedad y a menudo está precedido por el desarrollo de disfunción diastólica del ventrículo izquierdo. De hecho, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo subestima la disfunción sistólica en presencia de remodelación concéntrica o hipertrofia y, por lo tanto, puede carecer de sensibilidad en pacientes con EA. Estudios observacionales recientes y directrices del Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención Médica (NICE) del Reino Unido sugieren aplicar una fracción de eyección de corte más alta (<55%) para mejorar su sensibilidad en la detección de disfunción sistólica subclínica del ventrículo izquierdo.

Calidad y estandarización del examen y los informes ecocardiográficos.

Se debe realizar un ecocardiograma en pacientes con EA, según el asesoramiento de expertos de la Asociación Europea de Imagenología Cardiovascular para la adquisición y el análisis de imágenes. Se debe utilizar un enfoque integrador multiparamétrico para clasificar la gravedad de la EA y de la insuficiencia aórtica concomitante, si la hubiera. El informe de ecocardiografía debe incluir los parámetros detallados en la Tabla 2.



Desarrollando técnicas en la evaluación ecocardiográfica de la EA

Evaluación de la función ventricular izquierda.

Están surgiendo otras técnicas ecocardiográficas para proporcionar resultados más sensibles de la función ventricular izquierda en la EA. El ecocardiograma con deformación miocárdica proporciona evaluación de la tensión miocárdica. En particular, La tensión longitudinal global parece proporcionar un marcador más sensible de disfunción sistólica que la fracción de eyección. Un umbral de <15% está asociado con pacientes con EA que tienen un mayor riesgo de resultados adversos.

La primera fase de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (EF1) es el porcentaje Cambio en el volumen del ventrículo izquierdo desde el final de la diástole hasta el pico. flujo de la válvula aórtica. Esto se ha propuesto recientemente para la identificación temprana. de disfunción ventricular izquierda en EA, con un umbral de <25% estando asociado con un mayor riesgo de eventos adversos. La disfunción diastólica es otra enfermedad importante y relativamente bien establecida, del componente de la función ventricular izquierda en general. Registros recientes han demostrado disfunción diastólica de grado II y superior en 42% de los pacientes con EA grave, con disfunción diastólica más grave de forma incremental asociado con mortalidad cardiovascular y hospitalizaciones. De manera similar, el strain auricular izquierdo, otro marcador de función diastólica ha demostrado una asociación con una mayor hospitalización y mortalidad en pacientes con EA de moderada a grave.

Evaluación de otras cámaras cardíacas.

La evaluación de la dilatación de la aurícula izquierda, presión de la arteria pulmonar, disfunción ventricular derecha y regurgitación tricuspídea proporciona información sobre el estadio de la enfermedad y puede tener importantes efectos pronósticos en pacientes con EA.30 Sobre esta base, una clasificación para estadificar el alcance del daño cardíaco de la válvula extraaórtica y la insuficiencia cardíaca asociado con AS se ha propuesto recientemente la integración progresiva afectación de las cámaras del corazón (Figura 2).

Esta evaluación ecográfica de la remodelación de la cámara cardíaca también puede ser útil para seleccionar el tipo y el momento óptimos para el reemplazo de la válvula aórtica, con TAV,I potencialmente preferido en pacientes con enfermedades más avanzadas daño. Se debe considerar cuidadosamente si la remodelación de la cámara se debe a AS u otras comorbilidades (por ejemplo, enfermedad pulmonar, hipertensión o disfunción ventricular derecha) y por lo tanto si se puede esperar una mejora después de la válvula aórtica reemplazo.

TOMOGRAFÍA COMPUTADA

Score de Calcio

Las mediciones ecocardiográficas discordantes son comunes y se rigen por interacciones complejas entre el ventrículo, la válvula y distensibilidad arterial sistémica. Por lo tanto, es valioso tener una alternativa para la evaluación anatómica de la gravedad de la enfermedad que sea verdaderamente independiente del flujo, confiable, económico y reproducible.

El score de calcio de la válvula aórtica por TC sin contraste cumple esta función. Como medida anatómica de la densidad y el volumen del calcio de la válvula, un método de evaluación estandarizado que ha sido validado en múltiples cohortes internacionales, con umbrales establecidos específicos por sexo para casos graves EA: 1200 AU en mujeres (valor predictivo positivo del 93% y negativo valor predictivo del 79%) y 2000 AU en hombres (valor predictivo positivo valor predictivo negativo del 88% y valor predictivo negativo del 82%) (Figura 3). Actualmente, tanto la Sociedad Europea de Cardiología como la Asociación Americana de Cardiología, recomiendan el score de calcio de la válvula aórtica para ayudar a aclarar la gravedad de la estenosis cuando persisten evaluaciones ecocardiográficas discordantes poco concluyente.



El score de calcio por TC de la válvula aórtica se puede realizar rápidamente y sin contraste yodado y una dosis baja de radiación ionizante (~1 mSv). Las mediciones son altamente reproducibles y demuestran una excelente concordancia con mediciones ecocardiográficas, marcadores de descompensación ventricular izquierda y proporciona una poderosa predicción de eventos clínicos posteriores (superando a la ecocardiografía en ambos sentidos) en todos los grupos de pacientes, incluidos aquellos con clasificación discordante. Como ocurre con cualquier técnica, existen limitaciones que incluyen el movimiento artefacto en pacientes con frecuencia cardíaca rápida y dificultad ocasionada para diferenciar la calcificación valvular de la del anillo aórtico, aórtica raíz y anillo de la válvula mitral. Más fundamentalmente, el score de calcio, no toma en cuenta el engrosamiento fibrótico de la válvula aórtica, que puede provocar subestimación de la gravedad de la enfermedad, especialmente en mujeres más jóvenes con válvulas bicúspides. Finalmente, aunque el score de calcio es clínicamente útil como árbitro de la gravedad de la enfermedad en los casos en que las medidas ecocardiográficas son inciertos, los casos límite a menudo son simplemente eso (límite) y Se debe considerar un valor único cercano a los umbrales establecidos dentro del contexto clínico más amplio.

AngioTAC

La angiografía por TC juega un papel importante en el estudio de los pacientes con EA en consideración para TAVI. Una evaluación precisa por TC previa al TAVI es fundamental no sólo para determinar la elegibilidad de un paciente sino también para planificación de procedimientos. Se necesitan imágenes para evaluar el acceso óptimo y seleccionar con precisión el tamaño óptimo de la válvula. Este último se basa en mediciones coaxiales del anillo, una estructura que frecuentemente se subestima en las mediciones de ecocardiografía 2D debido a su forma ovalada. El objetivo es lograr un anclaje y sellado adecuados del dispositivo con el objetivo de mitigar la fuga paravalvular y minimizar el riesgo de rotura anular. En los últimos años, la TC cardíaca se ha convertido en la modalidad de imagen estándar de referencia para la planificación del procedimiento TAVI. Los requisitos de adquisición específicos se han estandarizado y el análisis de imágenes se realiza mediante enfoques semiautomáticos dedicados para evaluar la anatomía coronaria y seleccionar el tipo y tamaño óptimos de bioprótesis y la ruta de acceso, con una alta reproducibilidad intra e interobservador (Figura 4). En casos seleccionados, la TC también se puede utilizar para proporcionar información útil sobre la anatomía coronaria antes de la intervención.



Aplicaciones en desarrollo

La angiografía por TC con contraste es prometedora para refinar las evaluaciones anatómicas de la gravedad de la EA, con ventajas sobre los métodos sin contraste. Estos incluyen una alta resolución espacial y una definición anatómica mejorada, que facilita la evaluación de la válvula en una vista frontal uniforme y la diferenciación de la patología valvular de la de las estructuras adyacentes. Es importante destacar que se puede cuantificar el engrosamiento de las valvas calcificadas y no calcificadas, una importante ventaja potencial sobre la puntuación del calcio de la válvula aórtica por TC (Figura 3). Varias cohortes han intentado derivar umbrales y corregir las variaciones en la carga de contraste que rodea la válvula. Estudios recientes han demostrado una buena reproducibilidad entre observadores y han confirmado que la fibrosis valvular es más prominente en mujeres que en hombres. Además, los volúmenes fibrocalcíficos indexados han mostrado una estrecha asociación con las medidas ecocardiográficas de la hemodinámica valvular. Ahora se requiere más trabajo para establecer una metodología rápida y generalizable, así como identificar umbrales de gravedad adecuados para guiar la toma de decisiones clínicas.

La TC con contraste también puede proporcionar una evaluación avanzada del miocardio, incluida la medición del volumen extracelular y la tensión longitudinal global. Estos demuestran una buena concordancia con la RMC y las mediciones ecocardiográficas, respectivamente, y pueden resaltar la patología dual de la EA y la amiloidosis cardíaca y correlacionarse con resultados adversos. Es importante destacar que estos métodos de TC del miocardio requieren imágenes retrasadas o adquisición de imágenes retrospectivas a lo largo de todo el ciclo cardíaco, lo que implica radiación adicional exposición. Se requiere más investigación para validar estos métodos de TC emergentes.

RESONANCIA MAGNÉTICA CARDIACA

La capacidad de la RMC para caracterizar la válvula aórtica, el miocardio y la aorta la convierte en una modalidad de imagen atractiva en la EA (Figura 5). Las principales limitaciones de la RMC en comparación con la ecocardiografía incluyen su falta de portabilidad, la duración de la exploración y el costo relativo, aunque los protocolos de adquisición rápida de imágenes ya han mejorado estos dos últimos aspectos.




Evaluación de la válvula aórtica.

La RMC permite la visualización directa y multiplanar de la válvula aórtica para una evaluación precisa de la morfología de la válvula (subtipos tricúspide o bicúspide). La RMC puede ayudar a evaluar la gravedad de la EA mediante planimetría directa del área valvular con buena concordancia con la ETE. Es importante destacar que tanto la planimetría CMR como TOE miden el área del orificio anatómico (es decir, el área valvular instantánea máxima), que es diferente del área de la válvula aórtica calculada derivada de la ecuación de continuidad, el área efectiva del orificio.

Esto es importante porque los umbrales de gravedad del área de la válvula aórtica estándar se basan en la ecuación de continuidad y, por lo tanto, no son aplicables a las mediciones planimétricas del área de la válvula aórtica, que generalmente son mayores ya que no se ven afectadas por la contracción física del flujo cuando la sangre pasa a través del orificio estenótico.

La gravedad de la EA se puede evaluar mediante un mapeo de velocidad de contraste de fase que permite la visualización y cuantificación del flujo sanguíneo a través de la válvula. Para evaluar la gravedad de la EA se utilizan velocidades similares a las de mediciones ecocardiográficas Doppler y también puede cuantificar con precisión el volumen regurgitante, cuando esté presente. Si bien la RMC ofrece una mejor alineación de los chorros en comparación con la ecocardiografía, una menor resolución temporal y espacial significa que la RMC puede subestimar la velocidad máxima. Estas limitaciones significan que la RMC sólo se utiliza como técnica de imagen de tercera línea para evaluar la gravedad de la EA después de la ecocardiografía y la TC, aunque puede resultar de particular valor en pacientes con afectación multivalvular.

Evaluación de la aorta

La RMC es una excelente herramienta clínica para la evaluación y monitorización seriada de la aorta torácica. Al igual que la TC, proporciona mediciones precisas del diámetro, pero sin exposición a la radiación, lo que permite identificar la dilatación aórtica, la formación de aneurismas y la coartación.

Planificación y seguimiento del TAVI

La RMC se puede utilizar como alternativa a la TC para la planificación del TAVI, en pacientes con alergia a los agentes de contraste yodados o insuficiencia renal grave. Después del TAVI, la RMC proporciona una cuantificación precisa de la regurgitación paravalvular y puede ser útil en aquellos con gravedad incierta de la regurgitación en ecocardiografía.

Evaluación del miocardio.

La RMC proporciona evaluaciones estándar de referencia de la estructura del ventrículo izquierdo (engrosamiento de la pared, dilatación de la hipertrofia y relación masa-volumen) y de la función (fracción de eyección y tensión miocárdica mediante seguimiento de características) y debe usarse en casos en los que las ventanas ecocardiográficas son deficientes y las evaluaciones ventriculares son inciertas.

Desarrollando aplicaciones

Fibrosis miocárdica

El punto fuerte de la RMC es la caracterización del tejido miocárdico. Los patrones de realce tardío con gadolinio (RTG) sin infarto se pueden identificar en pacientes con EA como marcador de fibrosis de reemplazo focal, lo que demuestra una estrecha asociación con un aumento del depósito de colágeno y microcicatrices en la histología. La prevalencia de RTG sin infarto en EA graves varía del 27 al 51% y se asocia con muchos otros marcadores de descompensación ventricular izquierda, incluido el deterioro de la función sistólica y diastólica, el patrón de tensión del electrocardiograma (ECG), biomarcadores séricos elevados (p. ej., péptido natriurético tipo B y troponina cardíaca), capacidad de ejercicio reducida y el estado sintomático. Una vez establecido, el RTG adicional parece acumularse rápidamente con el tiempo y ser irreversible después del reemplazo de la válvula aórtica. La carga de cicatrices miocárdicas que los pacientes desarrollan mientras espera el reemplazo de la válvula aórtica persiste a largo plazo, una observación importante dado que también sirve como un poderoso predictor independiente de resultados a largo plazo. El ensayo controlado aleatorio EVOLVED en curso está investigando si el reemplazo valvular rápido en pacientes asintomáticos con EA grave y cicatrización miocárdica mejora los resultados de los pacientes (identificador de Clinicaltrials.gov: NCT03094143). Además, los distintos patrones de RTG no isquémico permiten identificar patologías concomitantes como la amiloidosis cardíaca, que también se asocia con un mayor riesgo de mortalidad por todas las causas.

Más allá del RTG, el mapeo T1 y la cuantificación de la fracción de volumen extracelular (VEC) pueden identificar la expansión de la matriz extracelular: un sustituto de la fibrosis (tanto de reemplazo como de fibrosis intersticial difusa) o infiltración (p. ej., amiloidosis). La fibrosis difusa aumenta con la EA más grave y la hipertrofia ventricular izquierda. A diferencia de la fibrosis focal detectada por RTG, la fibrosis difusa es en gran medida reversible después del reemplazo de la válvula aórtica. De hecho, los pacientes con fibrosis difusa más extensa obtienen un mayor beneficio en cuanto a los síntomas y la función ventricular izquierda después del reemplazo de la válvula aórtica. Varios estudios multicéntricos grandes recientes de pacientes con EA grave en los que se tomaron imágenes antes del reemplazo de la válvula aórtica demostraron que el % del VEC estaba asociado con marcadores de fibrosis difusa izquierda. descompensación ventricular y mortalidad tanto cardiovascular como por todas las causas.

Perfusión miocárdica

La RMC de estrés permite evaluar la isquemia miocárdica y medir el flujo sanguíneo del miocardio en reposo y en estrés. La relación entre el flujo sanguíneo del miocardio en estrés y en reposo, conocida como reserva de perfusión miocárdica, representa la capacidad del miocardio para aumentar el flujo sanguíneo durante el estrés. En pacientes con EA, hipertrofia ventricular izquierda y arterias coronarias no obstruidas, la RMC de perfusión a menudo demuestra defectos de perfusión subendocárdica global y una reducción en la reserva de perfusión miocárdica debido a un desajuste entre oferta y demanda y una reducción relativa en la densidad capilar. La reserva de perfusión miocárdica es un predictor independiente de capacidad de ejercicio y aparición de síntomas en pacientes asintomáticos con EA. Las técnicas de cuantificación automatizadas que producen mapas absolutos del flujo sanguíneo miocárdico han superado recientemente el posprocesamiento complejo y pueden hacer que esta técnica sea más accesible.

Remodelación inversa del ventrículo izquierdo después del reemplazo de la válvula aórtica

La remodelación inversa después del reemplazo de la válvula aórtica se asocia con una normalización temprana de la función ventricular izquierda dentro de los 6 meses y una regresión de la masa ventricular izquierda de 20 a 30% en los primeros 6 a 12 meses. La masa disminuye más en aquellos con mayor hipertrofia ventricular izquierda y sin cicatriz. La cuantificación del VEC es capaz de discernir la regresión del volumen celular de la matriz, aunque se requiere más investigación en esta área. El RTG de novo se encuentra en una quinta parte de los pacientes, lo que destaca que una nueva lesión miocárdica perioperatoria también puede contribuir al pronóstico.

Otros enfoques

Otros parámetros tisulares de la RMC que se están investigando y que pueden surgir para uso clínico son el mapeo T2 para la inflamación, la espectroscopia de RMC que investiga la energía del miocardio, la RMC potenciada con manganeso como marcador del manejo del calcio del miocardio, y el flujo 4D para evaluar los complejos patrones de flujo en la aorta que pueden contribuir a la aortopatía

MEDICINA NUCLEAR

Gammagrafía ósea y amiloide cardíaco

La gammagrafía ósea tiene un valor clínico potencial en la detección de amiloidosis cardíaca concomitante en el paciente. El tipo de amiloidosis más frecuente en la población con EA es la ATTR. Si se identifican características clínicas, ECG o ecocardiográficas de amiloidosis, se debe realizar una gammagrafía ósea y un análisis de cadenas ligeras en sangre y orina para confirmar la presencia y el tipo de amiloidosis concomitante [es decir, exclusión de la amiloidosis de cadenas ligeras (AL) que requiere un manejo diferente al ATTR]. Aunque esto puede tener implicaciones pronósticas o de tratamiento, los datos no aleatorios sugieren que la TAVI no debe suspenderse únicamente por amiloidosis cardíaca concomitante, ya que los resultados en cohortes han sido mejores después de la intervención valvular en comparación con el tratamiento médico solo. Los algoritmos de diagnóstico generalmente incluyen 99mTc-pirofosfato (PYP), 99mTc-ácido 3,3-difosfono-1,2-propanodicarboxílico (DPD) o 99mTc-hidroximetileno difosfonato (HMDP). gammagrafía junto con otras investigaciones clínicas, de biomarcadores y de imágenes.

Desarrollo de aplicaciones

Evaluación de la actividad de la enfermedad con tomografía por emisión de positrones.

Las imágenes cardíacas moleculares con tomografía por emisión de positrones (PET) siguen estando en gran medida en fase de investigación para aplicaciones cardiovasculares, pero tienen una amplia gama de usos potenciales. Los escáneres híbridos permiten evaluaciones combinadas de la actividad de la enfermedad proporcionadas por PET, con información anatómica y funcional de CT o CMR. Se inyectan radiotrazadores por vía intravenosa y localizan áreas donde el proceso patológico de interés está activo. En principio, se puede investigar la actividad de cualquier proceso patológico, siempre que se disponga de un radiotrazador adecuado. En la práctica, estos estudios se han centrado en gran medida en la evaluación de la actividad de calcificación valvular en la EA utilizando el marcador 18F-fluoruro. Estos estudios siguen estando en el ámbito de la investigación, pero han proporcionado importantes conocimientos sobre la patobiología subyacente a la EA. Los informes iniciales demostraron que la calcificación es el proceso patológico activo predominante en la EA, particularmente en pacientes con estenosis más avanzada donde la actividad inflamatoria evaluada con 18F-fluorodesoxiglucosa fue comparativamente menor. Estudios posteriores han demostrado que la actividad del 18F-fluoruro de la válvula se puede medir con excelente repetibilidad y proporciona poderosa predicción de la progresión posterior de la enfermedad y la necesidad de reemplazo de la válvula aórtica (Figura 6). También han ayudado a resaltar el papel que desempeña la lipoproteína (a) en las fases de inicio y propagación de la EA, identificándola, así como un tratamiento potencial objetivo. Si bien el papel clínico de la PET con fluoruro de 18F puede ser limitado en la EA (la TC proporciona información diagnóstica y pronóstica similar con menor costo y exposición a la radiación), esta técnica se utiliza cada vez más como criterio de valoración en ensayos clínicos que evalúan la capacidad de posibles nuevos tratamientos para reducir la actividad de calcificación valvular.



INTEGRANDO LAS MODALIDADES CLÍNICAS ACTUALES

La ecocardiografía sigue siendo la base del diagnóstico y seguimiento de los pacientes con EA. Proporciona información vital sobre la válvula y el miocardio y está ampliamente disponible y es rentable. En muchos pacientes, no se requieren más imágenes. Sin embargo, en ciertos grupos de pacientes, los enfoques de imágenes adicionales pueden mejorar la evaluación del paciente y se les debe dar la debida consideración. En la Figura 7 se propone un enfoque integrado.

En pacientes con ecocardiografía discordante, imágenes adicionales mediante score de calcio por TC o ecocardiografía de estrés en pacientes con un estado de flujo bajo ayuda a aclarar la gravedad de la EA y ayuda a la toma de decisiones. En pacientes con sospecha de aortopatía, se debe utilizar TC o RMC para proporcionar una evaluación integral de la aorta torácica. En pacientes con sospecha de amiloidosis concomitante, en las últimas directrices de la ESC se recomienda la RMC o la gammagrafía ósea (ambas con exclusión de la enfermedad de cadenas ligeras). De manera similar, en pacientes con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, la RMC puede aclarar si el deterioro se debe a la enfermedad valvular (y, por lo tanto, podría mejorar después del reemplazo de la válvula aórtica) u otro proceso irreversible, incluido el infarto de miocardio. Esto puede ayudar a tomar decisiones sobre la necesidad de intervención valvular. Finalmente, en aquellos pacientes que se consideran para una intervención valvular, la angiografía por TC ahora se utiliza de manera rutinaria para evaluar la idoneidad y las opciones de acceso para la mayoría de los pacientes antes del TAVI.

EL FUTURO DE LAS IMÁGENES MULTIMODALES EN LA EA

Los nuevos enfoques de imágenes multimodales brindan la oportunidad de fenotipar a los pacientes con EA con exquisito detalle. El desafío será aprovechar esta poderosa información para mejorar la evaluación, el tratamiento y los resultados de los pacientes de manera rentable. Hay varias áreas donde estos nuevos enfoques pueden tener un impacto.

Diagnóstico/abordaje inicial

La identificación temprana de los pacientes con EA es importante. Tradicionalmente, la EA se identifica como un hallazgo incidental tras la auscultación con estetoscopio. Sin embargo, esta estrategia está limitada por la precisión diagnóstica de auscultación, particularmente cuando la realizan no especialistas, y también por la reducción del contacto directo con el paciente cara a cara observada desde la aparición de la COVID-19. La tecnología de estetoscopio automatizada puede ayudar con este problema, pero los nuevos enfoques de imágenes también son prometedores. El desarrollo de la ecocardiografía portátil podría facilitar los programas de detección en la comunidad para identificar a los pacientes con EA, aunque la rentabilidad de tales enfoques tendría que evaluarse cuidadosamente. Con sondas de imágenes asociadas a teléfonos inteligentes e imágenes dirigidas por inteligencia artificial, las imágenes autodirigidas del paciente, la ecocardiografía también puede convertirse algún día en una realidad. El uso de inteligencia artificial para identificar pacientes con EA en pruebas aún más simples, como el ECG, también es prometedor. Una estrategia más inmediata sería informar sobre calcificaciones incidentales de la válvula aórtica identificadas en tomografías computarizadas realizadas para otros fines, lo que brindaría una oportunidad Identificar pacientes con valvulopatía aórtica calcificada que con frecuencia se pasa por alto en la práctica clínica actual.

Comprensión mejorada de la patología

Una prioridad importante en la EA es el desarrollo de una terapia médica eficaz. Esto requerirá una mejor comprensión de la fisiopatología subyacente. Las imágenes moleculares ahora nos permiten investigar la actividad de una variedad de procesos patológicos subyacentes a la enfermedad cardiovascular. En la EA, estudios futuros pueden informar la contribución exacta de la actividad de inflamación (8F-fluorodesoxiglucosa y 68Ga-DOTATATE), calcificación (18F-fluoruro), trombo (18F-GP1) y fibrosis (68Ga-inhibidor de la proteína de activación de fibroblastos) en los diferentes niveles. etapas del proceso de la enfermedad y cómo sus contribuciones relativas varían entre los grupos de pacientes. Los estudios iniciales de PET ya han identificado nuevos objetivos para la terapia en la EA e identificado importantes diferencias sexuales, lo que sugiere que estos enfoques pueden ayudar a acelerar el desarrollo de nuevos tratamientos como parte de un enfoque de medicina de precisión.

Evaluaciones valvulares y miocárdicas.

La evaluación anatómica proporcionada por la TC puede llegar a desempeñar un papel más importante en la forma en que evaluamos y rastreamos la gravedad de la EA, particularmente en pacientes con ecocardiografía discordante o ventanas de eco subóptimas. Como se ha observado en la enfermedad de las arterias coronarias, existe una progresión natural desde la angiografía por TC sin contraste a la angiografía con contraste, lo que permite una evaluación más detallada del engrosamiento valvular fibrótico y calcificado. A medida que surgen nuevas terapias médicas dirigidas a la calcificación o fibrosis valvular, estas evaluaciones de TC con contraste pueden permitirnos adaptar terapias óptimas para pacientes individuales y proporcionar una técnica de imágenes capaz de rastrear los efectos de nuevas terapias sobre la progresión de la enfermedad anatómica en ensayos clínicos de fase 2. Esto puede luego informar qué terapias deben pasar a la fase 3 de ensayos clínicos de criterios de valoración.



Las evaluaciones miocárdicas multimodales avanzadas mediante ecocardiografía, RMC y TC también se pueden utilizar cada vez más para rastrear la EA leve a moderada y los efectos de la EA en el miocardio y para identificar con mayor precisión cuándo el ventrículo izquierdo comienza a descompensarse ante la EA, optimizando así el momento del reemplazo de la válvula aórtica. Finalmente, es probable que el impacto de la inteligencia artificial se sienta en la práctica clínica diaria en todas las modalidades de imágenes, optimizando y estandarizando las imágenes cardíacas. La Figura 8 muestra un modelo potencial para la futura identificación y tratamiento de pacientes con EA.




Conclusión

El diagnóstico y el tratamiento de la EA continúan evolucionando y mejorando, con muchas técnicas de imagen interesantes en desarrollo. La ecocardiografía sigue siendo la prueba de imagen más importante, desempeñando un papel indispensable en el diagnóstico y seguimiento de los pacientes con esta patología y en la toma de decisiones clínicas. Sin embargo, otras modalidades de imagen proporcionan información complementaria y se utilizan cada vez más en pacientes complejos donde las evaluaciones ecocardiográficas no son concluyentes o en la planificación de procedimientos TAVI. Las últimas directrices de la ESC recomiendan un enfoque multidisciplinario con un equipo de válvulas cardíacas para garantizar el uso adecuado de imágenes multimodales y optimizar la atención brindada a nuestros pacientes con EA.


Dr. Tomás Miranda Aquino

Medicina Interna / Cardiología/ Ecocardiografía Adultos

Hospital Civil de Guadalajara " Fray Antonio Alcalde"

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