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Imagen multimodal en la estenosis aórtica. Más allá de la válvula, enfoque en el miocardio.

https://doi.org/10.1016/j.hfc.2023.05.010 Heart Failure Clinics 2023.

La estenosis aórtica es una enfermedad compleja y multifacética que conduce al remodelado del miocardio y en última instancia, a la insuficiencia cardíaca o muerte súbita.

El enfoque tradicional esta tornando del análisis de la válvula por si sola a integrar el miocardio a través de la evaluación del remodelado subclínico del ventrículo izquierdo y la fibrosis miocárdica para identificar el mejor momento para el reemplazo de la válvula aórtica (RVA).

Los parámetros de daño cardíaco y deformación del miocardio generados por la ecocardiografía (strain longitudinal global y strain de la aurícula izquierda) se asocian de forma independiente con los resultados antes y después del reemplazo valvular aortico.

La evaluación de resonancia magnética cardiovascular puede predecir resultados basados ​​en la evaluación de fibrosis intersticial reversible (aumento de T1/volumen extracelular) y fibrosis irreversible (realce tardío de gadolinio).

La tomografía computarizada cardíaca permite la evaluación de la deformación miocárdica, fibrosis intersticial y caracterización valvular avanzada.



La estenosis aórtica (EA) es una enfermedad progresiva y potencialmente mortal que conduce a un aumento de la poscarga de el ventrículo izquierdo (LV), posteriormente remodelado del miocardio e insuficiencia cardíaca.

Con un estimado de 12,6 millones de casos notificados a nivel mundial en 2017, la estenosis aórtica es la tercera enfermedad cardiovascular más frecuente en

Estados Unidos y Europa, con un aumento en prevalencia de hasta el 7% en los mayores de 65 años.

La etiología más común es el engrosamiento fibrocálcico de las valvas de la válvula aórtica que conduce a una restricción progresiva de las valvas. Esta bien demostrado que la estenosis aortica severa que desarrolla sintomas o fracción de eyección reducida tienen pobre pronostico sin reemplazo valvular aórtico.

Aunque el enfoque tradicional ha estado en la válvula en sí, la demostración de remodelado subclínico del VI y fibrosis miocárdica, junto con un aumento de eventos en pacientes con estenosis aórtica no grave, ha desplazado la atención al miocardio como marcador complementario de la enfermedad. En esta revisión los autores resumen los datos disponibles sobre el uso de imágenes multimodales en la evaluación de la interacción entre la EA grave y la caracterización del miocardio para la estratificación del riesgo de pacientes con EA. (Figura 1).

El uso de las técnicas de imagen multimodal como la ecocardiografía con strain longitudinal global (GLS), PET, tomografía computarizada cardíaca (TC) (figura 2), y resonancia magnética cardiaca (Fig. 3) han proporcionado una gran cantidad de

información sobre la remodelación miocárdica en el escenario de la estenosis aórtica Sin embargo, este enfoque no es rutinariamente implementado ni claramente definido en la práctica dirigida por guías para EA.



DESAFÍOS DE LOS HALLAZGOS ECOCARDIOGRAFICOS DISCORDANTES.

Una evaluación precisa de la gravedad de la EA es crucial para un manejo adecuado y establecer el momento optimo del reemplazo valvular aórtico. La ecocardiografía, incluida la evaluación Doppler, es la modalidad de imagen estándar de oro para clasificar severidad, permitiendo una evaluación integral estructural y

evaluación hemodinámica de la válvula aórtica y la respuesta miocárdica del VI, incluida la hipertrofia, remodelación y fracción de eyección. La estenosis aórtica severa de alto gradiente es definida como: AVAo <1 cm2 (indexada <0.6 cm2/m2SC), velocidad máxima >4 m/s, gradiente medio >40 mm Hg. Sin embargo cerca del 40% de los pacientes tienen "un grado discordante" en el ecocardiograma lo que se conoce como "estenosis aortica de bajo gradiente" definida como: AVAo <1 cm2 o <0.6 cm2/m2SC pero con bajo gradiente <40 mm Hg y velocidad máxima <4 m/s. En esta situación debemos corroborar no haber cometido errores en las mediciones o cálculos. Este patrón discordante puede generar incertidumbres con respecto a la verdadera gravedad de la enfermedad de la válvula y su manejo. El volumen latido indexado es un marcador de la función sistólica y un factor pronóstico importante antes y después de cambio valvular aórtico. Además, debido a que el gradiente medio no solo está directamente relacionado con el volumen sistólico, sino también inversamente relacionado con el tiempo de eyección, una definición de un estado de flujo bajo como FLR menos de 200 mL/s se ha sugerido y asociado con un peor pronóstico.

La entidad de EA grave discordante de bajo gradiente incluye:

  1. La clásica EAO de bajo gradiente bajo flujo co FEVI reducida (VLi <35ml/m2SC, FEVI<50%).

  2. Paradójica de bajo gradiente, bajo flujo con FEVI preservada, en pacientes con cavidad VI pequeña (comúnmente en mujeres añosas con hipertensión crónica), disfunción diastólica severa, fibrilación auricular, enfermedad mitral y tricúspide severa, hipertensión pulmonar, disfunción ventricular derecha y amiloidosis cardíaca.

  3. De flujo normal (VLi >35ml/m2SC), bajo gradiente, explicado por múltiples factores, incluyendo tasa de flujo disminuida a pesar de un volumen latido indexado normal, bradicardia y/o hipertensión sistémica con tiempo de eyección prolongada.

En la estenosis aórtica de bajo flujo bajo gradiente se deben considerar modalidades de imagén adicionales para confirmar la severidad y guiar el momento del reemplazo valvular aórtico. El uso de imagen híbrida para el calculo del AVA combinando el área del TSVI por ecocardiografia 3d o tomografía en conjunto con las velocidades por Doppler. El uso de la tomografía puede sobreestimar el calculo del AVAo, debe ser usado con cautela y se considera un AVA mayor (1.2 cm2). El uso de ecocardiografía de estrés con dosis bajas de dobutamina puede ser utilizada para distinguir estenosis aórtica severa de pseudosevera en pacientes con estenosis aórtica clásica de bajo gradiente, bajo flujo. En los pacientes con Eco Estrés no concluyente (fallo en incremento >20% del volumen sistólico) se recomienda el calculo del score de calcio de la válvula aortica (clase 2a), mayor a 1300 UA en la mujer y >2000 UA en hombres es considerado severo.


ESTENOSIS AÓRTICA SEVERA ASINTOMÁTICA Y EL MIOCARDIO.

Los síntomas son a menudo el principal impulsor de la evaluación inicial y/o el motivo de la remisión a cardiología; sin embargo, no es raro que los pacientes con EA grave sean asintomáticos en el momento del diagnóstico. El reemplazo valvular aórtico en pacientes asintomáticos con EA severa tiene una recomendación clase 1 en aquellos que presentan disfunción sistólica del VI o que serán sometidos a otra cirugía cardiaca y una recomendación clase 2a para aquellos con una EA muy severa o intolerancia al ejercicio. El momento óptimo de la intervención en pacientes asintomáticos con EA severa continua siendo motivo de debate.

Hay actualmente dos estudios multicentricos enfocados en los resultados del RVA temprano en pacientes asintomaticos con EA severa (The EARLY transcatheter aortic valve replacement (TARV) trial y EVOLVED study). Los resultados observados en el estudio RECOVERY y AVATAR denotan el riesgo asociado con el manejo conservador en los pacientes asintomáticos con EA severa y la necesidad del seguimiento más de cerca y frecuente reevauación de la posibilidad del RVA a pesar de FEVI >50%. El uso de modalidades adicionales de imagén como SLG y la RMC permiten una mejor identificación de la disfunción miocárdica subclínica. Un SLG >14.7% se asoció con un incremento en todas las causas de mortalidad en un metaanálisis realizado por Magne y colaboradores. (tabla 1).


Aunque el deterioro del SLG en EA es dependiente de carga, ha sido asociado con el incremento de la fibrosis miocárdica. La fibrosis miocárdica ha sido dividida en dos tipos: fibrosis intersticial reactiva y fibrosis focal de reemplazo. La primera ocurre en los estadios tempranos de la EA y puede ser identificada usando mapeo en T1 nativo en RMC o con fracción de volumen extracelular (figura 2). Ambos parámetros han sido validados. La fibrosis de reemplazo se presenta en el contexto de una enfermedad avanzada con una captación de gadolinio descrita como intramiocardica "mid-wall".


EFECTOS DE LA ESTENOSIS AÓRTICA MODERADA SOBRE EL MIOCARDIO.

Las guias actuales no recomiendan el RVA para la EA moderada aislada. Sin embargo, la severidad de la EA y la función sistólica del VI son variables continuas, y las repercusiones estructurales en el miocardio del VI pueden ocurrir en forma paralela a un aumento progresivo de la severidad de la EA. En pacientes con IC con fracción de eyección reducida (HFrEF), la presencia simultánea de EA moderada puede dificultar aún más la función sistólica del VI al aumentar la poscarga. En un metaanálisis reciente realizado por Coisne y colaboradores (29) describieron que la EA moderada parece estar asociada con un riesgo de mortalidad mayor que la EA leve o inexistente, pero menor que la EA grave, que aumenta en subgrupos de población específicos.

Antes de llegar a la etapa de disfunción VI manifiesta, mediante el uso de RMC, varios estudios han demostrado la presencia y las implicaciones pronósticas de la fibrosis miocárdica no isquémica en pacientes con EA moderada o severa. En 143 pacientes con EAo moderada (40%) y grave, Dweck y sus colegas demostraron que el 38 % tenía patrones de captación de LGE de pared media y fue un predictor independiente de mortalidad independientemente de la presencia de isquemica subendocardica concomitante.

Se ha demostrado que una FEVI >50% representa ya disfunción miocardica subclinica y un valor <60% en presencia de EA moderada puede ser considerada anormal. En la EA moderada el SLG puede ser un valor adicional para valorar la disfunción miocárdica temprana. En pacientes con EA moderada y una FEVI >50% Zhu y colaboradores mostraron que un SLG más deteriorado (>15.2%) tienen una mayor mortalidad (P<.001) (32). Al igual que la EA severa el concepto de "daño cardíaco" ha sido evauado en 1245 pacientes con EA moderada y se encontro una mortalidad significativamente mayor con el aumento en la extensión de las anomalías.

Junto con los parámetros de imagen de remodelado del VI, los biomarcadores miocárdicos específicos pueden alertar de una respuesta desadaptativa continua a la sobrecarga de presión. (tabla 2)




ESTENOSIS AORTICA Y AMILOIDOSIS CARDIACA.

La amiloidosis cardíaca se caracteriza por el deposito extracelular de fibrillas de amiloide dentro del miocardio y otras estructuras cardíacas. Esta comparte varias características comunes con la estenosis aórtica con peor pronostico. La amiloidosis por transtiretina es el tipo mas prevalente de AC asociada con EA, especialmente en hombres mayores de 70%. La infiltración del miocardio por el amiloide causa engrosamiento de la pared de ambos ventrículos, disfunción diastólica, disfunción sistólica longitudinal dando como resultado cardiomiopatía restrictiva. Falla cardíaca diastólica con FEVI preservada es la forma mas común de presentación. Estas características también son comunes en la EA severa lo cual puede enmascarar la presencia de AC concomitante. Ademas la infiltración de la válvula por el amiloide puede contribuir a la progresión de la EA.

Hasta el momento no existen recomendaciones o consenso en si los pacientes con EA deberian ser sometidos a screening para AC. El screening sería similiar al resto de la población pero con un mayor reto debido a que la EA y la AC comparten varias características. Los pacientes con EA que presenten "banderas rojas" para AC deben ser estudiados. Tabla 3.



UTILIDAD DEL PET-FDG EN LA EVALUACION DE LA ESTENOSIS AORTICA.

El PET-FDG provee una evaluación metabólica y funcional en la evaluación de la EA y su efecto en el miocardio. Un incremento en la actividad representa una actividad de las celulas inflamatorias en la válvula aórtica. La PET puede proporcionar un método alternativo para evaluar la progresión de la enfermedad, la estratificación del riesgo y guiar el tratamiento en pacientes con EA.


La estadificación por ecocardiografía del daño cardíaco puede predecir resultados post-RVA y el remodelado reverso mas allá de las caracteristicas de la válvula. Aunque la válvula es la lesión principal, su interacción con la respuesta miocárdica del ventrículo izquierdo puede manifestar cambios desadaptativos antes y, en última instancia, determinar el pronóstico y la capacidad de adaptación del paciente. En consecuencia, las decisiones sobre la intervención, incluido el momento y la selección de los pacientes, deben contemplar la respuesta miocárdica. Las nuevas herramientas de imagén multimodal como el strain, el mapeo, LGE proveen oportunidad de estadificar el daño miocardico.


- La evaluación precisa de la gravedad de la estenosis aórtica es crucial para el manejo y el momento óptimos del reemplazo de la válvula aórtica.

- La estadificación del daño cardíaco mediante ecocardiografía puede predecir tanto los resultados posteriores al RVA como el remodelado inverso más allá de las características de la válvula.

- Las nuevas herramientas de imágenes multimodales, como el strain, el mapeo paramétrico y LGE, presentan más oportunidades para proporcionar una estadificación cardíaca como un continuo.

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