Ultrasound Imaging of the Superior Vena Cava: A State-of-the-Art Review.
J Am Soc Echocardiogr. 2023 Feb 7;S0894-7317(23)00072-X.
doi: 10.1016/j.echo.2023.01.017. Online ahead of print.
La vena cava superior (VCS) se forma en el mediastino superior derecho por la confluencia de las venas innominadas (o braquiocefálicas) derecha e izquierda al nivel del primer espacio intercostal y desciende verticalmente a la derecha de la tráquea y la aorta ascendente (AA) para unirse a la cara superior y posterior de la aurícula derecha (AD) (Figura 1). Por la orientación de su ostium, la sangre que ingresa a la AD a través de la VCS se dirige hacia la válvula tricúspide (TV). A diferencia de la vena cava inferior (VCI), la VCS no tiene válvula ostial y su mitad inferior está cubierta por el pericardio. Además, está rodeado de ganglios linfáticos que lo predisponen a la compresión y/o invasión en trastornos inflamatorios y neoplasias malignas.
Figura 1.
La adquisición de imágenes bidimensionales de la VCS e interrogación de su flujo sanguíneo por Doppler color y espectral es factible desde varias ventanas (Figura 2). Las ventanas supratorácicas de uso común permiten la visualización de la VCS superior y media (Figura 2A y B). Cuando está disponible, la ventana paraesternal izquierda alta muestra la VCS media e inferior (Figura 2C), mientras que la vista subcostal (Figura 2D y E), apical (Figura 2F), la ventana paraesternal derecha del tracto de entrada del ventrículo derecho (VD) (Figura 2G) y la ventana paraesternal derecha (Figura 2H) brindan un acceso a imágenes a la porción inferior de la VCS y de la unión VCS-AD.
Figura 2.
Las imágenes de la VCS y su espectro Doppler son factibles en casi todos los sujetos desde las ventanas supratorácicas (figura 3) y en el 84 % de los individuos desde la ventana subcostal. Las ventanas paraesternal izquierda y paraesternal derecha altas permiten obtener imágenes de la VCS en el 91 % y el 50 % de los sujetos, respectivamente.
Figura 3. Vena cava superior desde la ventana supraesternal derecha.
Las consideraciones técnicas para la adecuada adquisición del patrón Doppler de la VCS se resumen en la Tabla 1.
Figura 4. Imagen de la VCS por ecocardiograma transesofágico.
El patrón Doppler de la VCS refleja los cambios en la presión de la AD, con una caída de esta última correspondiente a un aumento de las velocidades del Doppler anterógrado en la VCS (Figura 5) . Por lo tanto, el patrón de flujo refleja el llenado de la AD a lo largo del ciclo cardíaco y el llenado del VD durante la diástole.
El patrón Doppler de la VCS normal es pulsátil y fásico, con ondas predominantemente anterógradas. El interrogatorio con Doppler pulsado a menudo revela tres ondas distintas: 1) primero una gran onda sistólica anterógrada (onda S) causada por la relajación de la AD y el desplazamiento apical del anillo tricuspídeo durante la sístole que se relaciona temporalmente con el descenso "x'' en el registro de presión de la AD; 2) segundo una onda anterógrada más pequeña observada en la diástole temprana o media (onda D) que corresponde a la fase de llenado rápido del VD y es relacionado temporalmente con el descenso ''y'' en el registro de presión de la AD (el descenso normalmente mayor ''x'' que ''y'' en la AD se refleja en la velocidad máxima más alta y la integral de tiempo-velocidad más grande de la onda S en el perfil Doppler); y 3) tercero una pequeña onda retrógrada observada en la diástole tardía (onda A) asociada con la contracción de la AD. En ocasiones, la onda A no se registra o se nota solo durante la espiración (Figura 5).
Figura 5. Patrón Doppler normal de la vena cava superior.
El interrogatorio con Doppler pulsado de la VCS inferior desde la ventana subcostal demuestra las ondas S y D por encima de la línea de base. Desde esta ventana, las velocidades son generalmente más altas que las obtenidas desde las ventanas supratorácicas.
Los valores normales para la velocidad máxima y la integral tiempo-velocidad de las ondas Doppler de VCS obtenidas de la ventana supraclavicular derecha se enumeran en la siguiente Tabla 2:
La inspiración conduce a disminuciones en las presiones intratorácica e intracavitaria, promoviendo así un aumento del flujo sanguíneo desde la vena cava hacia el lado derecho del corazón, una mayor velocidad máxima e integral tiempo-velocidad de las ondas S y D, y reducción de la inversión de la onda A (Figura 6A). El inicio de la espiración, asociado con un aumento de la presión intratorácica, provoca una disminución del retorno venoso sistémico, reducciones en las velocidades de las ondas S y D, y un aumento de la onda A (Figura 6A), más marcada en el primer latido espiratorio. La influencia de la respiración en el flujo de la VCS depende de su profundidad y de las presiones intratorácicas generadas durante la inspiración y la espiración.
Figura 6. Efectos de la respiración en el espectro doppler de la VCS.
El artículo de esta semana también aborda los cambios en el espectro Doppler de la VCS en las principales enfermedades cardiacas y pericárdicas. En la figura 7 se muestra un resumen de dichos cambios.
Figura 7. Espectro Doppler de la VCS en las principales enfermedades cardiacas.
Por último los autores acompañan al articulo con un video donde nos explican la adquisición de las imagenes para valorar la VCS:
Dr. Benigno Valderrábano Salas
Cardiólogo/Ecocardiografista
Laboratorio de ecocardiografía del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias "Ismael Cosío Villegas"
Twitter: @MDBeni
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