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Impacto clínico de la evaluación multimodal de la viabilidad miocárdica.


Clinical impact of multimodality assessment of myocardial viability.

 

 

 

 

RESUMEN

La enfermedad de la arteria coronaria (EAC) es una causa frecuente de disfunción ventricular izquierda. Sin embargo, la revascularización electiva eficaz, en particular la revascularización quirúrgica, puede mejorar los resultados a largo plazo y, en casos seleccionados, la contractilidad global del ventrículo izquierdo. La evaluación de la viabilidad y las cicatrices del miocardio sigue siendo relevante para guiar las decisiones de tratamiento y seleccionar a los pacientes que probablemente se beneficiarán más de la restauración del flujo sanguíneo. Aunque los estudios aleatorizados más recientes cuestionan la noción de “miocardio en hibernación” y la utilidad clínica de evaluar la viabilidad miocárdica, el avance de las técnicas de imagen todavía hace que esta evaluación sea valiosa en situaciones específicas. Según las directrices de la Sociedad Europea de Cardiología,

Se pueden emplear imágenes de estrés no invasivas para definir la isquemia y la viabilidad del miocardio en pacientes con enfermedad coronaria e insuficiencia cardíaca antes de la revascularización. Actualmente, se encuentran disponibles varias técnicas de imagen no invasivas para evaluar la presencia y extensión de miocardio viable. La selección de la técnica más adecuada debe basarse en el paciente, el contexto clínico y la disponibilidad de recursos. Esta revisión narrativa evalúa las características de las modalidades de imagen disponibles para evaluar la viabilidad miocárdica y determinar la estrategia terapéutica más adecuada

 

INTRODUCCION

El síndrome coronario crónico cubre una amplia gama de presentaciones clínicas, incluida la disfunción ventricular izquierda, que es la principal causa de insuficiencia cardíaca en Europa. De hecho, la isquemia miocárdica crónica, si no es lo suficientemente grave o prolongada como para causar necrosis celular, puede provocar un movimiento anormal de la pared regional o global del ventrículo izquierdo.

La revascularización coronaria en pacientes con insuficiencia cardíaca secundaria a enfermedad de las arterias coronarias (EAC) puede conducir a la recuperación de la disfunción del ventrículo izquierdo si todavía hay tejido miocárdico viable, aunque los cambios esperados en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) siguen siendo muy pequeños.2 Sin embargo, los criterios para seleccionar a los pacientes que pueden beneficiarse de la revascularización en este contexto siguen siendo un desafío para los médicos. Esta revisión narrativa tiene como objetivo examinar el papel de las técnicas de imagen no invasivas disponibles en la evaluación de la viabilidad miocárdica y proponer un enfoque práctico para los pacientes con EAC que pueden o no beneficiarse de la revascularización.

MIOCARDIO HIBERNANTE

La isquemia grave y prolongada conduce a necrosis miocárdica, lo que resulta en una pérdida irreversible de la función contráctil. Por el contrario, un estado de isquemia crónica más leve puede asociarse con un miocardio "aturdido" o "hibernado". El “miocardio aturdido” es un deterioro transitorio del funcionamiento ventricular después de una fase de isquemia reversible que puede persistir durante horas o días. Por el contrario, el “miocardio en hibernación” ocurre como una respuesta adaptativa a la hipoperfusión crónica para prevenir la necrosis.3En este caso, la disfunción contráctil persiste hasta que se restablece el flujo sanguíneo y luego se recupera lentamente.4El miocardio en hibernación representa el mecanismo primario, aunque no exclusivo, de disfunción ventricular izquierda en pacientes con EAC.5Los segmentos de miocardio afectados se caracterizan por anomalías en el movimiento de la pared, lo que hace que los exámenes de imagen sean cruciales. Estudios anteriores indican que los episodios repetidos de isquemia transitoria pueden provocar un estado de hibernación del miocardio.6,7En este contexto, los cardiomiocitos sufren cambios metabólicos, pasando de utilizar ácidos grasos como sustrato energético a utilizar glucosa y depositar glucógeno intracelular. Como consecuencia de este proceso, los cardiomiocitos sufren una progresiva desdiferenciación histológica, que se caracteriza por la pérdida de su aparato contráctil con el fin de reducir el metabolismo celular y prevenir la necrosis.8Se ha observado que estas células expresan citocinas cardioinhibidoras, incluido el factor de necrosis tumoral alfa y la óxido nítrico sintasa-2. Esta expresión puede explicar el estado de hipocontractilidad, ya que ambas citoquinas tienen efectos inotrópicos negativos. Además, otra característica típica de los segmentos de miocardio en hibernación es la mejora de la contractilidad después de la estimulación inotrópica, lo que subraya la presencia de tejido miocárdico aún viable. Como resultado, el diagnóstico de miocardio en hibernación solo se confirma cuando se observa la restauración de la funcionalidad ventricular completa después de la revascularización.

EVALUACIÓN DE LA ANATOMÍA CORONARIA

La evaluación de la viabilidad miocárdica depende en gran medida de la evaluación de la anatomía coronaria. Este proceso implica la identificación de posibles estenosis coronarias, su localización y gravedad, así como la presencia de circulación colateral en el caso de oclusiones totales crónicas (OCT). Para realizar esta evaluación se puede utilizar una angiografía coronaria invasiva (ACI) o una tomografía computarizada coronaria (CCT). En primer lugar, es fundamental definir las estenosis coronarias y el grado de trombólisis en el infarto de miocardio (TIMI) para establecer una correlación entre segmentos de miocardio hipocinéticos y vasos coronarios obstruidos. En el caso de arterias coronarias crónicamente ocluidas o subocluidas, el paso siguiente es evaluar la presencia y el estado de la circulación colateral, que puede originarse en la arteria coronaria contralateral o ipsilateral. De hecho, la presencia de circulación colateral bien desarrollada en segmentos afectados por CTO se correlaciona con la función miocárdica preservada y la reducción de la carga cicatricial en la resonancia magnética cardíaca (RMC).12,13Un metanálisis de 34 estudios observacionales encontró que la revascularización exitosa de la OCT se asocia con una mejora de la FEVI y una reducción del volumen sistólico final. Es probable que esto se deba a la remodelación inversa del ventrículo izquierdo después de la restauración del flujo coronario.14 Sin embargo, otros ensayos controlados aleatorios (ECA) no observaron este beneficio en términos de mejora en la función ventricular izquierda.15,16 Además, la cantidad de masa miocárdica viable después de un infarto se correlaciona con el valor de la reserva fraccionaria de flujo (FFR) medida en el vaso coronario correspondiente. La proporción de tejido viable a perfundir en el territorio irrigado por el vaso coronario estenótico disminuye posteriormente debido al menor consumo de oxígeno, la oclusión microcirculatoria y la disfunción de los vasos de resistencia en el área infartada. Esto conduce a una reducción del gradiente transestenótico y, en consecuencia, a un valor de FFR más alto.17,18Además, el valor de FFR ha sido identificado como el predictor más importante de la recuperación funcional del ventrículo izquierdo, junto con la evaluación de la viabilidad miocárdica, después del estrés con dobutamina. La reserva de flujo coronario (CFR) representa una herramienta valiosa para la evaluación de la disfunción microvascular en pacientes que presentan tanto isquemia con arterias coronarias no obstructivas (INOCA) como infarto de miocardio (IM) con arterias coronarias no obstructivas (MINOCA).19–24Sin embargo, también se encontró que la evaluación de la RCF durante la angioplastia proporciona información adicional sobre la entidad de recuperación funcional del ventrículo izquierdo después de la revascularización percutánea en pacientes con IM, ya que se correlaciona con los valores de FEVI durante el seguimiento.25,26De hecho, la disfunción microcirculatoria es una característica típica del miocardio infartado.

ECOCARDIOGRAFÍA

La ecocardiografía es un método no invasivo ampliamente aceptado para evaluar la función ventricular izquierda tanto global como regional. Este examen puede determinar anomalías del movimiento de la pared global y regional definidas como la presencia de al menos dos segmentos miocárdicos acinéticos, discinéticos o hipocinéticos. La evaluación del movimiento de la pared regional se realiza objetivamente utilizando el modelo de 17 segmentos recomendado por la American Heart Association.27Esta evaluación, basada en el engrosamiento de la pared y el movimiento endocárdico observados, puede proporcionar una estimación de la extensión del tamaño del infarto.28–30Segmentos de miocardio adelgazados (≤5 o 6 mm) y brillantes, que probablemente sean resultado de fibrosis avanzada, tienen menos probabilidades de recuperarse después de la revascularización.31

La ecocardiografía de estrés es un método válido para evaluar la viabilidad miocárdica en condiciones basales y después de un aumento del trabajo miocárdico, típicamente con dosis bajas de dobutamina.32–34Este examen ofrece valiosa información diagnóstica y pronóstica en este contexto, con una sensibilidad y especificidad del 84% y 81%, respectivamente.35El propósito es evaluar posibles mejoras en la contractilidad del miocardio después de un estresante farmacológico (o físico) inotrópico positivo. Esta técnica representa una herramienta de diagnóstico establecida en pacientes con EAC sospechada o conocida, con la capacidad de indicar la presencia de isquemia miocárdica inducible por estrés. Además, representa un método valioso para detectar la viabilidad miocárdica, ya que permite evaluar la reserva contráctil. Esto también puede predecir la posible mejora en la contractilidad cardíaca después de la revascularización, aunque esto sólo se ha sugerido en estudios retrospectivos.

Para definir la viabilidad miocárdica, es necesario demostrar una mejora en la contractilidad en al menos dos segmentos del miocardio en comparación con el valor inicial, lo que sigue siendo bastante subjetivo y dependiente de la experiencia del cardiólogo. Para los pacientes que pueden realizar una prueba de ejercicio, se puede utilizar el ejercicio de estrés mediante cinta rodante o bicicleta, ya que esto proporciona datos clínicos adicionales sobre el estado del paciente. Sin embargo, cabe señalar que la ecocardiografía de esfuerzo depende aún más de la interpretación del cardiólogo que la ecocardiografía con dobutamina debido a la menor calidad de la imagen. Las adquisiciones de ecocardiografía se realizan tanto en reposo como durante e inmediatamente después de finalizar el ejercicio.36La mayoría de los protocolos de viabilidad miocárdica utilizan la dobutamina como agente farmacológico de elección. Sin embargo, si está contraindicado, el dipiridamol puede ser una alternativa adecuada.37

Para la evaluación de la viabilidad miocárdica, la dosis inicial de dobutamina suele ser de 5μg/kg/min, que luego se aumenta a 10 y 20μg/kg/min cada 3 minutos (dosis bajas).36Si no se observa mejora funcional en los segmentos acinéticos con dosis bajas de dobutamina, se debe interrumpir la prueba ya que esto indica la ausencia de viabilidad en estos segmentos. Asimismo, el deterioro de la función en segmentos hipocinéticos con dosis bajas de dobutamina permite interrumpir el estudio, ya que indica una baja probabilidad de recuperación funcional. Por el contrario, la mejora funcional en ausencia de efectos secundarios negativos debería llevar a una escalada hasta 30 y 40μg/ kg/min para inducir isquemia reversible en dosis altas. Si dosis de hasta 40μg/ kg/min todavía no son eficaces, es posible administrar un total de hasta 1 mg de atropina a una velocidad de 0,25 mg por minuto para provocar isquemia miocárdica. Los criterios principales para la interrupción de la prueba son el logro de la frecuencia cardíaca objetivo, una reducción significativa de la presión arterial, el desarrollo de isquemia miocárdica extensa y una depresión del ST de al menos 2 mV o elevación.38,39Durante la prueba, la función ventricular izquierda se controla mediante ecocardiografía y la frecuencia y el ritmo cardíacos mediante electrocardiografía (ECG) continua. La administración de betabloqueantes en momentos de estrés máximo o durante la recuperación puede aumentar la sensibilidad del examen.40Tras la administración de dobutamina, los segmentos miocárdicos disfuncionales pueden presentar cuatro tipos de respuesta: ningún cambio (“tipo fijo”), empeoramiento de las anomalías cinéticas (“tipo empeorado”), mejora progresiva de la función contráctil en dosis bajas y altas (“mejora sostenida”). ”), o mejora de la contractilidad a dosis bajas y empeoramiento a dosis altas (“respuesta bifásica”).41

Se han realizado muchos estudios con el objetivo de evaluar el tipo de respuesta de movimiento de la pared observada durante el estrés, el patrón de cambio de engrosamiento de la pared miocárdica y cómo puede representar un factor predictivo de la recuperación del ventrículo izquierdo después de la revascularización (Tabla1). Afridi et al. descubrieron que la "respuesta bifásica" puede tener el mayor valor predictivo para una revascularización miocárdica exitosa. Sin embargo, cabe señalar que en este estudio la revascularización se indicó clínicamente de forma subjetiva, lo que hace que esta parte del protocolo sea un análisis retrospectivo. Por el contrario, los segmentos con una respuesta de “tipo empeorado” tienen una baja probabilidad de recuperación funcional, probablemente porque a menudo son irrigados por arterias más estenosadas. De manera similar, los segmentos con una respuesta de “mejoría sostenida” tienden a tener una baja probabilidad de recuperación con la revascularización, probablemente debido a la ausencia de isquemia incluso con un estrés elevado.

En este caso, la revascularización coronaria no mejora la disfunción en reposo. 42Además, la tasa de éxito de la revascularización miocárdica es mayor cuando un mayor número de segmentos miocárdicos se ven afectados por el cambio en el patrón de motilidad miocárdica. Esto se ha demostrado en pacientes con FEVI gravemente reducida e insuficiencia cardíaca congestiva, como lo demostraron Senior et al.41El patrón de engrosamiento de la pared de los segmentos miocárdicos se evalúa visualmente, lo que lo hace altamente dependiente del operador, particularmente cuando se distingue entre movimiento pasivo y engrosamiento miocárdico activo. Sin embargo, en la nueva era de las imágenes, la tensión miocárdica, específicamente la tensión longitudinal y la velocidad de tensión, es un parámetro novedoso que puede superar estas limitaciones. Las imágenes de deformación longitudinal y velocidad de deformación pueden mejorar la sensibilidad para detectar la cantidad de segmentos viables en comparación con la evaluación visual sola.43Tanto la deformación como la tasa de deformación se pueden evaluar mediante ecografía Doppler o ecocardiografía de seguimiento de moteado, que tiene algunas ventajas sobre la técnica Doppler, como la independencia del ángulo de incidencia y el movimiento de traslación.44,45La técnica también permite el análisis de la deformación del miocardio en capas específicas, lo que permite una evaluación separada de la tensión de las capas endocárdica y epicárdica y proporciona una mayor sensibilidad para detectar cambios mecánicos en el subendocardio. Se ha demostrado que el análisis de la deformación miocárdica mediante speckle tracking predice con precisión la viabilidad en pacientes con disfunción isquémica crónica del ventrículo izquierdo.



Además, el seguimiento de moteado puede predecir con precisión la recuperación funcional global y la remodelación del ventrículo izquierdo después de un infarto de miocardio, con resultados comparables a los obtenidos mediante RMC.



Otra técnica potencialmente útil para evaluar la viabilidad miocárdica es la ecocardiografía de contraste (CE). La ventaja de esta técnica es que la valoración se realiza mediante ecocardiografía en reposo, sin necesidad de ningún factor estresante. Implica la inyección intravenosa de microburbujas, que mejoran la intensidad de la señal miocárdica en proporción a la cantidad de flujo sanguíneo capilar del tejido, siempre que se utilice la modalidad de imagen adecuada con cancelación de tejido de bajo índice mecánico. El Se requiere el uso de medios de contraste ultrasónicos durante la evaluación de la viabilidad, que se realiza mediante una infusión continua en estado estacionario. La ecodensidad miocárdica después de la inyección de contraste es proporcional a la perfusión del tejido microvascular dentro de un segmento miocárdico determinado. El mantenimiento de una perfusión microvascular suficiente en reposo puede reducir el riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE), atenuar el remodelado del ventrículo izquierdo y aumentar la supervivencia. Cabe señalar que este efecto es independiente de la reserva funcional.47Por lo tanto, la CE en reposo puede proporcionar información diagnóstica comparable o adicional a la ecocardiografía de estrés.48La perfusión tisular normal en reposo, definida como la reposición del tejido 8 segundos después de la destrucción de las microburbujas mediante los llamados impulsos “flash” repetitivos de alto índice mecánico, con CE puede aumentar la indicación para proceder con la revascularización después de un IM (Figura1).49En comparación con la ecocardiografía de estrés con dobutamina, esta técnica es más sensible pero menos específica para detectar la viabilidad del miocardio.50Sin embargo, la combinación de ambas técnicas podría mejorar la precisión diagnóstica.11 Las imágenes de perfusión CE, aunque dependen en gran medida de la experiencia del operador y no se realizan de manera rutinaria, pueden ser una herramienta útil si se realizan en laboratorios de ecografía con experiencia específica en esta técnica.

Un parámetro ecocardiográfico novedoso es el índice de trabajo miocárdico (MWI), que proporciona una evaluación integral del rendimiento del ventrículo izquierdo. Al medir simultáneamente la presión arterial sistémica, MWI tiene en cuenta las condiciones de carga durante la deformación del miocardio, integrando tanto la contracción del ventrículo izquierdo como la poscarga. Se ha demostrado que la MWI se correlaciona bien con las mediciones invasivas del trabajo miocárdico y se correlaciona con el metabolismo miocárdico.

Además, la MWI presenta una relación inversa con la transmuralidad del infarto en pacientes con IM con elevación del segmento ST. Estos hallazgos sugieren un papel potencial de este marcador en la evaluación de la viabilidad miocárdica.

RESONANCIA MAGNÉTICA CARDIACA

La resonancia magnética cardíaca es una herramienta valiosa para evaluar la viabilidad miocárdica en la miocardiopatía isquémica. Proporciona alta resolución espacial y temporal, imágenes de alta calidad sin atenuación tisular ni interferencia acústica y sin radiación ionizante.54Además, la RMC permite la caracterización del tejido miocárdico, discriminando con precisión entre daño miocárdico isquémico y no isquémico.55–58 Al evaluar CAD, el primer parámetro a considerar es el lado izquierdo espesor de la pared diastólica final ventricular como se observa en imágenes de cine en reposo, que pueden revelar infarto o daño isquémico. Un punto de corte de 5,5 mm da como resultado una alta sensibilidad pero una baja especificidad para predecir la recuperación después de la revascularización, como lo demuestran Baer et al.59En comparación con otras técnicas, la RMC demuestra una mayor precisión en la evaluación de los segmentos que presentan la disfunción más grave.60

Después de la evaluación inicial de las imágenes cinematográficas, el examen continúa con la administración de un agente de contraste a base de gadolinio. En el En caso de infarto agudo o lesión miocárdica de larga duración, el gadolinio se acumula en el intersticio como consecuencia del daño a la membrana celular. Por el contrario, no puede atravesar la membrana celular de un miocito normal. Esta acumulación en el espacio extracelular da como resultado una señal más alta en las secuencias potenciadas en T1.61En la mayoría de los protocolos de RMC, la dosis de gadolinio administrada es de 0,1 mmol/kg. Las secuencias de realce retardado se adquieren 10 minutos después de la administración del agente de contraste.62La fibrosis miocárdica se puede detectar mediante una secuencia gradienteeco ponderada en T1 preparada con inversiónrecuperación.

Las áreas de necrosis miocárdica se pueden identificar mediante un patrón de realce tardío con gadolinio (LGE) isquémico, que es indicativo de la presencia de tejido cicatricial. El patrón isquémico del RTG se caracteriza por la afectación del subendocardio o la progresión hasta afectar toda la extensión transmural en segmentos miocárdicos subtendidos por un territorio arterial coronario (Figura2). Se ha demostrado que la documentación de un patrón RTG isquémico predice un peor resultado después de la revascularización, ya que se asocia con un mayor riesgo de MACE.63Por otro lado, en pacientes con remodelación cardíaca estructural y funcional, la ausencia de RTG transmural es un marcador pronóstico favorable para la recuperación de la disfunción ventricular izquierda después de la restauración del flujo.64La extensión de la fibrosis miocárdica transmural se correlaciona con la recuperación funcional después de la revascularización; si el infarto Si un área tiene una extensión transmural superior al 50%, la probabilidad de recuperación es inferior al 10%. También se ha confirmado el papel del RTG en la predicción de la recuperación en pacientes con OTC. Según un estudio reciente, en pacientes con OTC, sólo la documentación de extensión LGE<El 75% (y no la presencia de colaterales bien desarrolladas) se asocia con la viabilidad miocárdica.sesenta y cincoEl porcentaje LGE del espesor de la pared tiene la mayor sensibilidad para predecir la recuperación del ventrículo izquierdo. Aunque no se realiza comúnmente en la práctica clínica, la administración de una dosis baja de dobutamina permite la evaluación de la reserva contráctil inotrópica, similar a la ecocardiografía de estrés. Además, la RMC de estrés permite evaluar la respuesta del miocardio al estrés farmacológico y puede proporcionar información diagnóstica adicional sobre la reserva contráctil.66,67El protocolo CMR de estrés comprende una fase de descanso, una fase de estrés y secuencias LGE finales. Este protocolo proporciona información adicional mediante la detección de áreas de isquemia que se identifican por anomalías del movimiento de la pared en un segmento sin evidencia de RTG. En comparación con otros métodos de evaluación de la viabilidad, la evaluación de la reserva contráctil inotrópica tiende a lograr una mayor especificidad pero una menor sensibilidad.11La ausencia de viabilidad miocárdica, evaluada con RMC de estrés, se asocia con una mayor tasa de mortalidad, especialmente en pacientes con EAC y disfunción ventricular izquierda.68Los datos actuales sugieren que los pacientes con una RMC de estrés negativa, que utilizan adenosina o dipiridamol como factor estresante, tienen sólo una tasa de eventos del 1% por año.69El seguimiento de características CMR (CMR-FT) es un método novedoso para cuantificar los cambios en el movimiento de la pared en reposo y durante el estrés, que se puede obtener a partir de secuencias de precesión libre equilibradas en estado estacionario, secuencias de cine que evalúan la tensión circunferencial y radial, en reposo y después del ejercicio. Shaaban et al. definir el miocardio viable como un aumento>20% en distensión circunferencial y radial tras la administración de dobutamina o un vasodilatador.70



La precisión, sensibilidad y valor predictivo negativo superiores de la RMC en el estudio diagnóstico de CAD en comparación con la tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) se han destacado anteriormente.71Los criterios utilizados para definir la miocardiopatía isquémica fueron la anomalía del movimiento de la pared regional, la hipoperfusión en las exploraciones de perfusión, la gravedad visual de las estenosis coronarias y la presencia y extensión del RTG. Según estos hallazgos, la RMC debería adoptarse ampliamente para la evaluación de CAD.

GAMAGRAMA CARDIACO

La imagen cardíaca nuclear proporciona varios protocolos para evaluar la actividad bioquímica y metabólica del miocardio, permitiendo así evaluar la viabilidad miocárdica.72Las pruebas que evalúan la reserva contráctil, como la ecocardiografía de estrés y la RMC, tienen un valor predictivo positivo y una especificidad más altos, pero una sensibilidad más baja. Por otro lado, las pruebas que evalúan la integridad de la membrana celular y las propiedades metabólicas tienen un mayor valor predictivo negativo y una mayor sensibilidad, pero una menor especificidad. Las imágenes nucleares se pueden emplear para investigar una variedad de procesos bioquímicos, según el trazador y el método empleado.

La tomografía computarizada por emisión de fotón único es un método ampliamente disponible, no invasivo y rentable para evaluar la viabilidad del miocardio. El procedimiento detecta la captación positiva de un marcador marcado con radionúclidos administrado periféricamente por un miocito con una célula intacta. membrana celular. La viabilidad miocárdica se puede evaluar tanto en reposo como durante estrés ergométrico o estimulación farmacológica (Figura3). Además, el uso de nitratos en secuencias de reposo mejora la captación del radiotrazador en territorios hipoperfundidos, detectando potencialmente miocardio viable en hibernación. De hecho, se observó una correlación entre la captación del radiotrazador después del dinitrato de isosorbida y la recuperación funcional después de la revascularización.73Si el defecto de perfusión es equívoco en reposo, la evidencia de empeoramiento del defecto durante el ejercicio indicaría viabilidad. Además, los marcadores de ausencia de cicatriz miocárdica transmural incluyen un movimiento de la pared relativamente intacto y engrosamiento en reposo o una función segmentaria mejorada en las imágenes controladas después del ejercicio. Para realizar este examen se requieren trazadores capaces de concentrarse en el miocardio en proporción directa al flujo coronario regional. Los trazadores actualmente en uso incluyen compuestos marcados con análogos de potasio, talio-201 (201Tl) y tecnecio-99 m (99mTc). El protocolo de viabilidad de 201Tl implica la inyección intravenosa periférica de un radiotrazador de cloruro de talio, que ingresa a la célula del miocardio mediante transporte activo mediante la bomba de trifosfato de adenosina de sodio/potasio.

Después de una concentración inicial en el miocardio, el 201Tl no se une intracelularmente y se difunde a la circulación, lo que produce un reequilibrio progresivo entre el talio intramiocárdico y plasmático. En la fase inicial, la captación de 201Tl se determina mediante perfusión y es indicativa del flujo coronario. Sin embargo, después de un período de 3 a 4 horas, la tasa de absorción depende únicamente de los sistemas de transporte presentes en los cardiomiocitos viables. En el miocardio con perfusión normal, la concentración de talio de los miocitos disminuye progresivamente después del pico de captación. Sin embargo, en tejido aturdido o en hibernación, los defectos de perfusión observados poco después de la administración de 201Tl tienden a resolverse a las pocas horas de la absorción del trazador debido a la absorción tardía durante la recirculación desde las áreas normales. De lo contrario, el tejido cicatricial muestra una baja absorción persistente, lo que se manifiesta como un defecto persistente.74

Se administra una dosis de 201Tl que oscila entre 2,5 y 4,0 mCi durante el pico de vasodilatación farmacológica o durante el ejercicio. Las imágenes SPECT comienzan entre 10 y 15 minutos después, seguidas de imágenes de redistribución (reposo) entre 2,5 y 4 horas después. Si las imágenes estándar de redistribución del estrés muestran una anomalía de perfusión fija o mínimamente reversible, se puede evaluar la viabilidad miocárdica con una imagen en reposo a las 18 a 24 horas o después de la reinyección de una dosis adicional de 1 a 2 mCi de 201Tl.75. Mientras que 201Tl tiene la ventaja aunque solo se requiere una única administración del trazador, los trazadores más utilizados son el 99mTc-metoxi isobutil isonitrilo y el 99mTc-tetrofosmina. Estos trazadores tienen una vida media más corta y proporcionan una mejor calidad de imagen con menos artefactos, lo que permite la evaluación de anomalías cinéticas segmentarias. Los agentes marcados con 99mTc ingresan a la célula mediante transporte pasivo. Sin embargo, al igual que el 201Tl, requieren un gradiente de potencial mitocondrial transmembrana electronegativo para unirse a las mitocondrias. Por lo tanto, se necesitan células miocárdicas viables para la captación celular. Después de la fase de absorción, que dura unos minutos, los agentes forman enlaces estables con proteínas mitocondriales y citosólicas y ya no son detectables en el plasma. Esta unión es muy estable, lo que da como resultado una redistribución mínima, lo que lo distingue del talio. Por lo tanto, se necesitan inyecciones separadas de los trazadores en reposo y durante el estrés para evaluar la viabilidad del miocardio. Sin redistribución, los trazadores marcados con 99mTc requieren dos inyecciones separadas durante el estrés y el descanso. El estudio inicial requiere una dosis baja (un cuarto de la dosis total, o 8 a 12 mCi) y el segundo estudio requiere una dosis mayor (tres cuartos de la dosis total, o 24-36 mCi).75En comparación con el 201Tl, estos radiotrazadores tienen la ventaja de ser detectados más fácilmente por las cámaras gamma estándar, lo que provoca una menor exposición a la radiación debido a su corta vida media y están más fácilmente disponibles en los centros de medicina nuclear.76,77Sin embargo, los estudios que comparan dos radiotrazadores disponibles para SPECT han demostrado que ambos tienen una precisión diagnóstica comparable en la detección de la viabilidad miocárdica.78



La tomografía por emisión de positrones (PET) tiene varias ventajas sobre la SPECT. Estos incluyen una mayor resolución, una adquisición de imágenes más rápida y una menor exposición a la radiación. Además, las imágenes de perfusión por PET permiten medir el flujo sanguíneo miocárdico regional del ventrículo izquierdo. La evaluación del flujo sanguíneo del miocardio en reposo y durante la hiperemia proporciona información sobre anomalías subclínicas en la función vascular de las arterias coronarias.

La PET puede utilizar tanto imágenes de perfusión como metabólicas para evaluar la viabilidad del miocardio, según el trazador utilizado. En particular, el nitrógeno-13, el amoníaco o el rubidio-82 se utilizan como agentes de perfusión, mientras que la PET cardíaca utiliza fluorodesoxiglucosa (FDG) para evaluar el metabolismo de la glucosa del miocardio. El miocardio sano oxida los ácidos grasos libres para producir trifosfato de adenosina en reposo. En el caso de la isquemia miocárdica, el metabolismo del miocardio en reposo cambia de ácidos grasos a glucosa debido a una regulación positiva de los transportadores de glucosa. El PET puede evaluar tanto la perfusión como el metabolismo celular, permitiendo distinguir cuatro escenarios: miocardio normal, en el que la perfusión y la captación de FDG son normales; miocardio en hibernación, en el que hay una reducción del flujo sanguíneo con una captación de FDG conservada (ya que los sistemas de transporte permanecen intactos); miocardio aturdido, en el que hay disfunción regional dentro del contexto de perfusión y metabolismo normales; y finalmente, el miocardio no viable, en el que hay una reducción concomitante tanto del metabolismo como del flujo sanguíneo.76La sensibilidad y especificidad de la PET para la detección de CAD osciló entre 84% y 93% y 81% y 88%, respectivamente.80,81Sin embargo, los agentes de perfusión miocárdica PET están limitados por su alto costo y la falta de disponibilidad generalizada. Aunque tradicionalmente la PET se ha considerado ligeramente superior a la SPECT en términos de sensibilidad, independientemente de si se utiliza talio o tecnecio, un metaanálisis reciente realizado por Tsai et al. sugiere que la SPECT puede evaluar de forma fiable la viabilidad miocárdica en comparación con la PET. El estudio encontró que la sensibilidad de la SPECT fue del 82%, con una especificidad del 88%.82,83

Actualmente se están investigando varios isótopos nuevos, incluidos complejos de 99mTc-nitrido y objetivos mitocondriales. Esto se debe a que el potencial de membrana mitocondrial parece estar reducido en el miocardio viable en hibernación. Sin embargo, se requieren más estudios en humanos.

ANGIOTAC CORONARIO

La tomografía computarizada coronaria se está convirtiendo en el método de primera línea para detectar y cuantificar la EAC con alta sensibilidad.85,86En los últimos años, la TCC también se ha utilizado cada vez más como método no invasivo para evaluar la viabilidad miocárdica. El realce tardío de yodo (LIE), evaluado por CCT, es un parámetro capaz de cuantificar el volumen extracelular (ECV). Las imágenes de primer paso muestran hiporealce en el miocardio infartado debido a obstrucción epicárdica o microvascular. En secuencias tardías, las regiones infartadas aparecen como áreas de hiperrealce debido al aumento del espacio intersticial. Esto es secundario al depósito de matriz extracelular que reemplaza el tejido necrótico.87,88Las exploraciones CCT tardías mejoradas con yodo se pueden utilizar para obtener una cuantificación precisa del VEC. Para lograr una cuantificación precisa del VEC, es necesario establecer un cierto equilibrio entre el contraste en el depósito de sangre del miocardio.89Un estudio reciente encontró que el tiempo de retraso óptimo después de la inyección de contraste, que demostró la mejor relación señalruido y precisión de imagen, es de 5 minutos.90Además, el uso de imágenes de tubo de bajo voltaje (80 kV) mejora la resolución del contraste del miocardio y la relación contraste-ruido al evaluar el tamaño del infarto.91

Los valores de ECV se pueden calcular utilizando el valor del hematocrito y la atenuación diferencial del miocardio y la acumulación de sangre antes y después de la administración de contraste.92En un estudio de pacientes con un primer infarto de miocardio agudo que se sometieron a una angioplastia coronaria percutánea exitosa, se midió el tamaño del realce tardío del contraste miocárdico utilizando una TCC de 64 cortes. LIE fue un predictor independiente de muerte cardíaca u hospitalización por insuficiencia cardíaca, incluso después del ajuste por la puntuación de riesgo TIMI y la FEVI. Estos hallazgos sugieren un posible papel pronóstico de este parámetro.93Dado que el gadolinio y los agentes de contraste yodados comparten una cinética similar, se ha hipotizado que la CCT. puede detectar IM de manera similar a la CMR. Es bien sabido que la evaluación del tamaño del miocardio viable e infartado puede predecir la mejora de la función del ventrículo izquierdo después de la revascularización coronaria.94La precisión del LIE en la evaluación del IM agudo, medida 15 minutos después de la administración del contraste, demostró una excelente concordancia con el LGE en la RMC.95(Cifra4). Sin embargo, el acuerdo entre LIE en CCT y LGE en CMR depende de la experiencia del radiólogo.96LIE también se ha comparado con la SPECT con talio, mostrando una buena correlación en la cuantificación de la presencia y extensión del infarto.97Además, la cuantificación de yodo por TC de energía dual (DECT) puede discriminar potencialmente entre miocardio normal, isquémico e infartado. Se ha observado una relación directa entre la distribución del yodo en el miocardio y el flujo sanguíneo miocárdico. De hecho, el miocardio dañado tiene una concentración de yodo más baja que el miocardio normal en las imágenes de primer paso.98,99Además, en exploraciones tardías, se ha demostrado que la DECT discrimina el miocardio isquémico del infartado, que muestra un realce tardío.99A pesar de que la aplicación del LIE en la práctica clínica es aún limitada, este parámetro puede representar una herramienta valiosa en la evaluación de la viabilidad miocárdica debido a sus cortos tiempos de examen. Además, la capacidad de combinar la anatomía coronaria y la evaluación de la viabilidad miocárdica en el mismo examen es una ventaja importante de esta técnica. La principal limitación del uso de la TCC en el estudio de la viabilidad miocárdica es el menor contraste entre el miocardio sano e infartado en comparación con la RMC. Además, la TCC es menos precisa para cuantificar el tamaño del infarto en el IM agudo transmural, ya que delimitar los bordes del miocardio es más difícil.



 

IMPACTO CLÍNICO

Según las guías sobre revascularización miocárdica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC), se pueden considerar pruebas no invasivas para estudiar la viabilidad miocárdica en pacientes con insuficiencia cardíaca y EAC antes de decidir sobre la revascularización (recomendación clase IIb, nivel de evidencia B).100

La decisión de no realizar de forma rutinaria pruebas de evaluación de la viabilidad miocárdica, a pesar de numerosos estudios que demuestran su utilidad, surge de la falta de beneficios significativos observados en los principales ECA. El ensayo de mayor impacto es el ensayo STICH, que no logró mostrar una correlación entre la evaluación de la viabilidad miocárdica y el beneficio de la revascularización quirúrgica mediante injerto de derivación de arteria coronaria (CABG).101

Sin embargo, es importante señalar que se observó una mejora en la FEVI sólo en pacientes con viabilidad miocárdica documentada en ecocardiografía de estrés y/o SPECT, independientemente de si fueron tratados con terapia médica o revascularización coronaria.2Cabe señalar que los pacientes del ensayo STICH no fueron aleatorizados según la presencia o ausencia de viabilidad miocárdica.

Además, los métodos de diagnóstico utilizados para evaluar la viabilidad miocárdica se limitaron a la ecocardiografía de estrés y la SPECT. Estas técnicas se consideran menos precisas que las disponibles en la actualidad, especialmente la RMC. El ensayo más reciente REVIVED-BCIS2 no ha logrado demostrar la superioridad de la revascularización percutánea sobre el tratamiento médico optimizado solo para determinar una mejora en la FEVI en pacientes con disfunción ventricular izquierda grave y viabilidad miocárdica demostrable.102Sin embargo, es importante señalar que el estudio no evaluó la concordancia entre segmentos de miocardio viables y vasos coronarios tratados. Además, los autores de REVIVED-BCIS2 no especificaron la presencia o extensión de la necrosis miocárdica. Esta es una limitación porque una cicatriz generalizada podría haber resultado en remodelación y dilatación ventricular, lo que puede haber causado la falta de recuperación funcional en muchos casos.

Estudios observacionales anteriores han investigado el papel de la viabilidad miocárdica, evaluada mediante técnicas de medicina nuclear, en la predicción de los resultados clínicos después de la revascularización. Un metanálisis de pacientes con enfermedad coronaria y disfunción ventricular izquierda demostró una fuerte asociación entre la viabilidad miocárdica no invasiva y una mejor supervivencia después de la revascularización. Sin embargo, la ausencia de viabilidad no mostró una diferencia significativa en los resultados.103Sin embargo, en un subestudio del ensayo PARR-2, los pacientes con miocardiopatía isquémica con niveles más altos de falta de coincidencia en la PET tuvieron mejores resultados después de la revascularización. Además, la PET pudo definir a los pacientes de alto riesgo que se beneficiarían de la restauración del flujo sanguíneo.104

A pesar de la falta de evidencia sólida, la evaluación de la viabilidad miocárdica sigue siendo justificable en cohortes de pacientes específicas. Por ejemplo, las personas con CTO y circulación colateral inadecuada pueden beneficiarse ajuste a partir de la evaluación de la viabilidad miocárdica. La identificación de miocardio viable en pacientes con OTC ayuda a identificar candidatos óptimos para la revascularización percutánea.105

Además, los individuos que presentan un infarto de miocardio subagudo con elevación del segmento ST y evidencia de ondas Q en el ECG pueden ser candidatos para una evaluación de la viabilidad miocárdica, con el objetivo de identificar a aquellos que potencialmente podrían beneficiarse de una revascularización tardía. El ensayo VIAMI destacó mejores resultados clínicos con una estrategia invasiva en pacientes con IM reciente, incluidos casos subagudos, siempre que se confirme la viabilidad miocárdica en la región infartada.106

En pacientes con miocardiopatía isquémica crónica, la documentación de estenosis significativa en 1 o 2 vasos y disfunción ventricular izquierda grave (FEVI<35%), se debe considerar la evaluación de la viabilidad miocárdica. La evaluación no invasiva de la viabilidad debe informar la decisión de revascularizar o no. Además, proporciona información sobre los vasos coronarios que deben ser revascularizados. Estos datos pueden potencialmente permitir una reducción de la duración de la circulación extracorpórea en el contexto de la revascularización quirúrgica y una reducción de la cantidad de contraste en el caso del procedimiento percutáneo. Además, si se descubre recientemente una disfunción ventricular izquierda grave, la evaluación de la viabilidad miocárdica puede predecir la recuperación funcional después del inicio del tratamiento médico. Esta información también podría influir la decisión y el momento de la implantación de un desfibrilador automático implantable (DAI) para la prevención primaria.

Seleccionar el método de imagen más adecuado entre las opciones validadas actualmente es de suma importancia, y esta decisión debe guiarse por el contexto clínico específico y las características del paciente.

CONCLUSIÓN

La evaluación de la viabilidad miocárdica sigue siendo una evaluación útil y relevante en muchos entornos clínicos. La documentación del miocardio viable se correlaciona con los resultados clínicos y debe ser parte de la toma de decisiones en pacientes con EAC y disfunción sistólica del ventrículo izquierdo.

El desarrollo y validación de nuevos parámetros de imagen podría mejorar potencialmente la precisión de la identificación y cuantificación del miocardio viable. Esta mejora podría conducir a una mejor discriminación de los pacientes que tienen más probabilidades de experimentar una recuperación contráctil después de la revascularización.

 

Dr. Tomás Miranda Aquino

Medicina Interna / Cardiología / Ecocardiografía adultos

Hospital Civil de Guadalajara "Fray Antonio Alcalde"

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