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Impacto de las arritmias cardiacas más comunes en las mediciones ecocardiográficas y su interpretación

Impact of common rhythm disturbances on echocardiographic

measurements and interpretation. Clinical Research in Cardiology (2022) 111:1301–1312


Cualquier arritmia, incluso las que se consideran triviales, sin enfermedad estructural del corazón asociada y sin relevancia clínica, puede afectar la mecánica cardíaca y la hemodinámica, impidiendo una evaluación confiable y válida por ecocardiografía (Figura 1). Por lo tanto, los médicos que reportamos dichos estudios debemos ser capaces de integrar los hallazgos ecocardiográficos y el ritmo cardiaco del paciente para evitar interpretaciones erróneas y proporcionar el diagnóstico más preciso posible.



TAQUICARDIA SINUSAL

En pacientes con taquicardia sinusal (> 100 latidos por minuto), el intervalo R-R se acorta principalmente a expensas de un tiempo de llenado diastólico reducido, mientras que el tiempo de eyección sistólico se ve menos afectado. En consecuencia, puede ocurrir una fusión al menos parcial de las ondas E y A del flujo Doppler transmitral, y su relación puede alterarse. La fusión significativa está presente cuando la onda A comienza en la pendiente de desaceleración de la onda E a una velocidad E superior a 20 cm/s. En este contexto, el tiempo de desaceleración de la onda E y la relación E/A son ambos inexactos, ya que probablemente están disminuidos y, por lo tanto, no deben ser reportados. Pueden ocurrir grados inadecuados de llenado ventricular dependiendo del grado de taquicardia, lo que lleva a volúmenes ventriculares izquierdos disminuidos, volumen sistólico y fracción de eyección de latido a latido, a pesar de la afectación variable del gasto cardíaco. De la misma manera, el tiempo de relajación isovolumétrica (IVRT), un parámetro utilizado para evaluar la función diastólica del VI, se ve afectado por la frecuencia cardíaca y la presión arterial, y su interpretación puede ser desafiante en el contexto de la taquicardia.


La evaluación de la enfermedad valvular también es un desafío en el contexto de la taquicardia. La gravedad de las lesiones estenóticas, particularmente las que involucran las válvulas mitral y tricúspide, puede ser sobreestimada, ya que las velocidades del Doppler y los gradientes de presión media están aumentados. Al evaluar el grado de insuficiencia aórtica (AR), el tiempo de hemipresión no se puede medir con precisión en pacientes taquicárdicos y no debe ser reportado. Además, la velocidad de inversión del flujo holodiastólico en la aorta torácica descendente puede aumentar significativamente, y se recomienda precaución al interpretar estos resultados. Durante el examen de pacientes con taquicardia sinusal, las maniobras vagales (como la maniobra de Valsalva o el masaje del seno carotídeo) para disminuir la frecuencia cardíaca pueden ser útiles (Figura 2).


BRADICARDIA SINUSAL

La bradicardia sinusal (< 60 latidos por minuto) lleva a un tiempo prolongado de llenado diastólico ventricular, lo que potencialmente incrementa los volúmenes del ventrículo izquierdo (VI) y el volumen sistólico. La aurícula izquierda (AI) también puede agrandarse en el contexto de la bradicardia, estados de alto gasto y en atletas bien entrenados. En el registro Doppler transmitral, puede estar presente la onda L, atribuible al flujo continuo de la vena pulmonar a través de la AI y hacia el VI después del llenado diastólico temprano. Aunque es altamente específica para presiones de llenado del VI elevadas en sujetos con enfermedad cardíaca conocida, a veces también puede observarse en sujetos bradicárdicos con función diastólica del VI normal (Figura 3). En estas circunstancias, la velocidad L es usualmente < 20 cm/s. En atletas bradicárdicos bien entrenados con relajación supernormal del VI, una relación E/A incrementada > 2 es una característica esperada y normal.




La estenosis de las válvulas auriculoventriculares puede ser subestimada al evaluar la gravedad a través de los gradientes de presión derivados del Doppler. Las lesiones valvulares regurgitantes pueden ser sobreestimadas por el Doppler color, aunque métodos como PISA y el ancho de la vena contracta no se ven afectados. En casos de bradicardia severa, así como en la AR aguda, la inversión del flujo holodiastólico en la aorta torácica descendente puede no observarse a pesar de una regurgitación severa.


BLOQUEO A-V DE PRIMER GRADO

Un bloqueo AV de primer grado con intervalo PR de 200-280 mseg generalmente es bien tolerado por la mayoría de los pacientes y, en general, no se esperan características ecocardiográficas particulares. Sin embargo, en sujetos con PR > 280 mseg, y especialmente en aquellos con tiempos de llenado diastólico acortados concomitantes (por ejemplo, disfunción diastólica del VI, taquicardia), puede resultar en la fusión de las ondas E y A . La fusión de las ondas E y A acorta el tiempo de llenado diastólico del VI, lo que lleva a un menor gasto cardíaco. Siempre que la onda A comience en la pendiente de desaceleración de la onda E a una velocidad E superior a 20 cm/s, la relación E/A se reduce debido a la mayor velocidad de la onda A. Bajo estas circunstancias, se debe evitar la interpretación convencional de la relación E/A, ya que E/A < 1 puede interpretarse erróneamente como un patrón de llenado con relajación deteriorada.


El patrón de flujo de la vena pulmonar (PV) también puede alterarse en el contexto de una conducción AV retrasada. En individuos normales, la velocidad sistólica de la PV (S) suele ser mayor que la velocidad diastólica (D) . Sin embargo, los sujetos sanos en ritmo sinusal y bloqueo AV de primer grado pueden tener D > S, imitando a aquellos con disfunción diastólica avanzada del VI. Además, incluso en el contexto de presiones de llenado del VI aumentadas, la inversión habitual del flujo de la PV (onda Ar) podría estar ausente en aquellos con intervalo PR prolongado, de modo que la contracción auricular se produce durante la onda D. En valores de intervalo PR > 320 mses, se observa una fusión marcada de las ondas E y A, a veces siendo imposible identificar la onda E (onda A unifásica). En estas circunstancias, puede observarse regurgitación mitral diastólica (DMR). Puede observarse en cualquier grado de bloqueo AV, siempre que la contracción de la AI no sea seguida inmediatamente por la contracción del VI (Figura 4). La asincronía AV genera un gradiente de presión AV invertido durante la diástole y un cierre incompleto de la válvula mitral, resultando en una DMR que aparece inmediatamente después de la contracción de la AI. Generalmente es un fenómeno benigno sin aparente significancia hemodinámica, mejorado o eliminado en su mayoría después de restaurar la sincronía AV.


Sin embargo, la DMR no es un signo específico de la conducción AV retrasada, ya que puede observarse junto con presiones de llenado del VI aumentadas, especialmente en la AR aguda, en la cual indica gravedad. Aunque la evidencia es bastante inconsistente, algunos autores sugieren que la sincronización AV guiada por eco podría mejorar la hemodinámica en pacientes con insuficiencia cardíaca sometidos a terapia de resincronización cardíaca. Según la declaración de consenso de la Sociedad Americana de Ecocardiografía, se recomienda la optimización AV si la onda A no está identificada, las ondas E y A están fusionadas o si la onda A es truncada por el cierre de la válvula mitral.


BLOQUEO A-V DE SEGUNDO Y TERCER GRADO

El bloqueo AV de segundo y tercer grado conduce a un patrón particularmente variable del flujo de entrada mitral en Doppler, ya que depende en gran medida de la relación temporal entre la contracción auricular y ventricular. Las velocidades de entrada mitral E/A no deben ser reportadas, ya que no pueden medirse con precisión (Figura 5 y 6). En cualquier caso, puede observarse DMR en aquellos ciclos cardíacos donde la contracción auricular no es seguida prontamente por la contracción ventricular. Reducir la velocidad de barrido horizontal para mostrar una tira de ritmo más larga puede ayudar a identificar un ritmo regularmente irregular. Si persisten dudas sobre el ritmo durante el examen, se recomienda un electrocardiograma de 12 derivaciones.




EXTRASISTOLES

Las extrasistoles son extremadamente comunes y, la mayoría de las veces, no tienen significancia patológica. No obstante, una carga arritmica elevada puede estar asociada con cardiomiopatía. El volumen sistólico de latido a latido se correlaciona estrechamente con las variaciones del volumen diastólico final del VI (LVEDV). En comparación con los latidos sinusales, las extrasistoles ventriculares generan volúmenes sistólicos más bajos, debido a su impacto en el llenado diastólico. Por el contrario, los tiempos de llenado diastólico aumentados que preceden al latido postextrasistólico permiten un mayor LVEDV y, por lo tanto, un mayor volumen sistólico y fracción de eyección.


Dado que las extrasistoles ventriculares reducen el volumen sistólico en mayor medida que los latidos postextrasistólicos lo aumentan, pueden reducir el gasto cardíaco de manera significativa, dependiendo de su frecuencia de ocurrencia y grado de prematuridad. En consecuencia, el ecocardiografista debe evitar registrar ciclos cardíacos que incluyan o sigan inmediatamente a un latido ectópico, ya que la evaluación de la función sistólica y diastólica, así como del gasto cardíaco, puede ser inexacta. Esto puede ser particularmente desafiante durante ritmos bigeminados y trigeminados, ya que el patrón de llenado del VI y el volumen sistólico de latido a latido varían considerablemente.


Por otro lado, las extrasistoles pueden, en contextos clínicos específicos, proporcionar información adicional importante que de otra manera no se obtendría durante un ecocardiograma transtorácico estándar. Uno de estos escenarios es la evaluación de la gravedad de la estenosis aórtica (EA) y la reserva contráctil. La ecocardiografía de estrés con dobutamina (DSE) es actualmente el estándar recomendado para la discriminación entre EA verdaderamente grave y pseudo-grave en pacientes con EA de bajo flujo y bajo gradiente con LVEF reducida. No obstante, un aumento significativo del gradiente de presión aórtica media postextrasistólico durante la ecocardiografía en reposo (≥ 40 mmHg) también puede considerarse un índice de gravedad de la estenosis (Figura 7). De hecho, estudios previos han mostrado una excelente correlación entre los gradientes transaórticos postextrasistólicos y los inducidos por dobutamina .

Con respecto al flujo Doppler transmitral, en presencia de un bloqueo auriculoventricular, el intervalo prolongado después de un latido ectópico puede llevar a la separación de las ondas E y A, permitiendo una evaluación más precisa del patrón de llenado del VI y de la función diastólica.


FIBRILACION AURICULAR/FLUTTER AURICULAR

La ecocardiografía juega un papel fundamental en la evaluación de pacientes con fibrilación auricular (FA). La FA no solo promueve la remodelación estructural y la dilatación de la AI, sino que también puede ser una consecuencia, y ambos están relacionados con eventos cardiovasculares adversos. En estos pacientes, el análisis ecográfico debe considerar el promedio de al menos 5-10 ciclos consecutivos para las mediciones en 2D y Doppler. Algunos autores sugieren que medir las velocidades y los intervalos de tiempo promediados de tres latidos no consecutivos con longitudes de ciclo dentro del 10-20% de la frecuencia cardíaca promedio, o usar el ciclo cardíaco correspondiente a una frecuencia cardíaca óptima (60-80 bpm), puede ser útil. Informar la frecuencia ventricular en la que se realizan las mediciones puede ser particularmente relevante para los pacientes con FA. En pacientes con taquicardia severa, los gradientes de presión y otros parámetros derivados de la velocidad son inexactos y realizar maniobras vagales durante el examen podría ser útil.


La variabilidad en la longitud del ciclo y la frecuente ocurrencia de la dilatación de la AI independientemente de las presiones de llenado del VI limita notablemente la precisión de la evaluación de la función sistólica y diastólica del VI. De hecho, los volúmenes del VI y la fracción de eyección varían según los intervalos R-R. La evaluación precisa de los volúmenes y la función del VI es crítica en la FA, ya que estos pacientes tienen un mayor riesgo de desarrollar taquimiocardiopatía. Siempre que se seleccione un intervalo R-R óptimo, realizar una fracción de eyección del VI en tres planos podría ser de interés (particularmente en aquellos con miocardiopatía isquémica), ya que los volúmenes pueden medirse en el mismo latido para las tres proyecciones apicales. La fracción de eyección del VI en 3D es otra opción interesante, aunque puede ser difícil obtener una buena calidad de imagen debido a los artefactos de unión en pacientes con ritmos irregulares. A pesar del valor clínico de ambos métodos, debe notarse que los resultados aún están influenciados por la longitud del ciclo y la variabilidad entre latidos. Se recomienda la adquisición de un latido representativo a una longitud de ciclo normal. El strain longitudinal global del VI (GLS), un método semi-automático adicional para el estudio de la función sistólica del VI, se correlaciona fuertemente con los resultados cardiovasculares y muestra un buen acuerdo entre observadores en pacientes con FA. Los clips de las tres vistas apicales con longitudes de ciclo similares y buena calidad de la tira de ritmo son esenciales para un adecuado sincronismo y procesamiento. Sin embargo, en muchos casos, los intervalos R-R altamente variables limitan su aplicación clínica. El triplano y el GLS 3D son técnicas de imagen de valor adicional y pueden proporcionar algunas ventajas en pacientes con FA, ya que permiten la adquisición multiplano simultánea. Seleccionar ciclos representativos es una vez más esencial para obtener mediciones confiables. Al igual que con la fracción de eyección del VI en 3D, las mismas limitaciones de adquisición de imagen en pacientes con ritmos irregulares se aplican al GLS 3D.


La falta de una contracción auricular organizada en la FA lleva a la ausencia de la onda A en el flujo Doppler transmitral. En general, el tiempo de desaceleración de la onda E (< 160 ms) tiene una precisión razonable para la predicción de presiones diastólicas del VI elevadas y resultados clínicos adversos en pacientes con FA y LVEF reducida. Otros parámetros sugestivos de presiones de llenado del VI aumentadas son la tasa de aceleración máxima de la velocidad E mitral ≥ 1.90 cm/s², IVRT ≤ 65 ms, tiempo de desaceleración de la velocidad diastólica de la PV ≤ 220 ms, la relación de la velocidad de propagación del flujo (E/Vp) ≥ 1.4 y la relación E/e' > 11. Nuevamente, es crucial promediar varios ciclos cardíacos y usar intervalos R-R coincidentes para las velocidades E y e', y examinar la variabilidad de la velocidad de entrada mitral, ya que los pacientes con presiones de llenado del VI aumentadas tienen menos variación entre latidos. La onda sistólica atenuada o ausente en el trazado de la PV también se ha descrito en pacientes con FA, posiblemente relacionada con factores hemodinámicos, incluida la presión alta en la AI.


Las enfermedades valvulares cardíacas se evalúan mejor a frecuencias cardíacas < 100 bpm, y preferiblemente entre 70 y 80 bpm. En pacientes con FA y estenosis de la válvula auriculoventricular, el gradiente de presión promedio debe calcularse como el promedio de al menos cinco ciclos con la menor variación de intervalo R-R posible, y lo más cerca posible de la frecuencia cardíaca normal. La ecuación de continuidad para evaluar la estenosis mitral es imprecisa (como en pacientes con regurgitación mitral o aórtica significativa asociada) y estimar el área de la válvula mitral mediante el tiempo de semipresión (fórmula de Hatle) con frecuencias cardíacas rápidas no es preciso y no debe reportarse. Curiosamente, trabajos recientes han mostrado que, en pacientes con FA y estenosis aórtica, usar la señal Doppler más alta (durante un ciclo de longitud larga de R-R) para estimar el área de la válvula aórtica podría ser una alternativa efectiva o incluso tener una mejor correlación con la gravedad de la estenosis que promediar múltiples ciclos. No obstante, siempre se recomienda un enfoque multiparamétrico para calificar correctamente la gravedad de las lesiones valvulares.


En el flutter auricular, los movimientos de oscilación diastólica gruesa de ambas valvas de la válvula mitral, así como de la pared auricular, están frecuentemente presentes y se representan mejor usando el modo M (Figura 8). Las ondas F y la DMR se observan comúnmente en el trazado del flujo transmitral y dependen parcialmente de la magnitud del bloqueo AV. En este contexto, la onda A está ausente y el tiempo de desaceleración de la onda E no se correlaciona de manera confiable con la función diastólica del VI y no debe reportarse. Los métodos para la evaluación de las lesiones valvulares deben seguir los mismos principios que en la FA.



Dr. Benigno Valderrábano Salas

Cardiólogo/Ecocardiografista

Coordinador del Laboratorio de Ecocardiografía del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias "Ismael Cosío Villegas"

Twitter: @MDBeni

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