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MEDICIÓN PRECISA DEL DIÁMETRO DEL TRACTO DE SALIDA DEL VENTRICULO IZQUIERDO

Actualizado: hace 3 días

Accurate Measurement of Left Ventricular Outflow Tract Diameter: Comment on the Updated Recommendations for the Echocardiographic Assessment of Aortic Valve Stenosis. J Am Soc Echocardiogr. 2017 Oct;30(10):1038-1041.


El articulo de esta semana es una carta al editor que realizó la Dra. Rebecca Hahn en 2017 y publicada en JASE sobre las recomendaciones para la evaluación ecocardiográfica de la estenosis de la válvula aórtica publicadas en dicho año. En dicha carta se revisan varios puntos a tomar en cuenta para la correcta medición del tracto de salida del ventrículo izquierdo (LVOT, por sus siglas en ingles) que siguen vigentes.


El cálculo ecocardiográfico preciso del área de la válvula aórtica (AVA) es fundamental para el manejo adecuado de pacientes con estenosis aórtica. El mayor potencial de error en el cálculo del AVA mediante la ecuación de continuidad es el diámetro del LVOT, que debe elevarse al cuadrado para calcular el área del LVOT. En la actualización de las recomendaciones de la Asociación Europea de Imagen Cardiovascular y la Sociedad Americana de Ecocardiografía para la evaluación de la gravedad de la estenosis aórtica, la discusión y las ilustraciones de la medición del LVOT plantean preguntas que merecen atención. Estas incluyen: 1) la ubicación de la medición para el cálculo del volumen sistólico del ventricular izquierdo y 2) el plano en la imagen que proporciona el diámetro correcto del LVOT en el contexto de la calcificación ectópica.


En cuanto al primer problema, Baumgartner et al. afirman que puede ser necesario mover el volumen de muestra apicalmente 0.5 a 1.0 cm para obtener una curva de flujo laminar sin dispersión espectral, y por lo tanto, en esta situación, el diámetro del LVOT se puede medir a la misma distancia de la válvula que la posición del volumen de muestra Doppler. Históricamente, sin embargo, la medición del LVOT se ha realizado en el anillo. Además, el LVOT debajo del anillo está compuesto en gran parte por el septo muscular basal y, como tal, es más elíptico e irregular y dinámico, especialmente en el contexto de una protuberancia septal ("septal bulge") que es altamente prevalente en pacientes con estenosis aórtica. Dado que el anillo aórtico medido está compuesto principalmente por los trigonos fibrosos intervalvulares, esta medición, por otro lado, varía menos con el ciclo cardíaco y es más precisa y reproducible. En el pie de pagina de la Figura 5 de la guías para evaluar estenosis aortica, los autores afirman que "en muchos pacientes, como en este caso, el tracto de salida del ventrículo izquierdo es relativamente rectangular dentro de 1 cm del anillo aórtico", de modo que el diámetro del LVOT es aproximadamente el mismo tanto en el anillo como a 1 cm debajo. En la experiencia de la autora y según la literatura, este caso es en realidad poco frecuente, y la mayoría de los pacientes con estenosis aórtica, especialmente aquellos con estenosis grave, tienen una protuberancia septal y, por lo tanto, un flujo de entrada al LVOT en forma de reloj de arena. Mehrotra et al. mostraron que el LVOT también es menos distensible en pacientes con estenosis aórtica grave con mayor elipticidad sistólica pico (plano sagital más pequeño y plano coronal más grande) y mayor subestimación del área transversal del LVOT (en relación con sujetos de control normales) si se utiliza una medición de un solo eje largo (plano sagital). El anillo, por otro lado, es más fibroso, exhibe cambios menos dinámicos y, por lo tanto, un área circular más estable, ya sea por medición de un solo plano o planimetría directa. La elipticidad del LVOT también puede explicar hallazgos recientes de un área del LVOT planimetrado más grande en comparación con el área del anillo planimetrado. De hecho, Caballero et al. encontraron que las mediciones en el nivel del anillo dieron la mejor correlación entre las dimensiones ecocardiográficas transesofágicas bidimensionales y tridimensionales. Numerosos autores han mostrado que el cálculo del AVA utilizando planimetría directa del LVOT o anillo resulta en áreas valvulares más grandes utilizando la ecuación de continuidad. Una comparación directa de la medición tomográfica multidetector del área del LVOT (AVACT) y los métodos ecocardiográficos tradicionales (medición de un solo diámetro sagital) (AVAeco) mostró que aunque la AVACT híbrida era más grande que la AVAeco, no mejoró la correlación con el gradiente transvalvular, la concordancia del gradiente-AVA o la predicción de mortalidad en comparación con AVAeco. De hecho, la supervivencia a largo plazo fue predicha por valores de punto de corte más grandes para estenosis aórtica grave si se usa AVACT (<1.2 cm2) en lugar de AVAeco (<1.0 cm2).


Con respecto a la medición correcta de la medición anular en el contexto de la calcificación ectópica dentro del LVOT, las recomendaciones actualizadas sugieren una imagen fuera de eje para evitar la calcificación ectópica en la valva anterior de la válvula mitral. Se deben considerar dos hechos anatómicos importantes. Primero, el anillo aórtico que se mide en la ecocardiografía es un plano virtual definido por los puntos más bajos de las cúspides aórticas, con más de la mitad del anillo compuesto entonces por los trigonos intervalvulares. Para la medición más precisa del LVOT, siempre se debe apuntar a la imagen que biseca la dimensión más grande del anillo aórtico, que, desde el plano de eje largo o sagital, biseca el punto que corresponde a la base de la cúspide coronaria derecha anteriormente y el trigono intervanvular entre las cúspides izquierda y no coronaria posteriormente (Figura 1). Segundo, estudios tomográficos han mostrado que en el contexto de la estenosis aórtica grave, la protrusión de calcio en el LVOT se ve con mayor frecuencia desde las regiones de los senos coronarios izquierdo o no coronario. Debido a que el velo mitral-aórtico está en continuidad fibrosa con toda la valva no coronaria, la parte posterior de la valva coronaria izquierda y el triángulo intervalvular entre ambos, una ubicación común para el calcio ectópico es la cara ventricular de la valva en el segmento A2. Por lo tanto, ver el calcio que sobresale puede ser en realidad una indicación de que se está en eje para la medición sagital más grande del anillo. Cuando dos cúspides de la válvula aórtica aparecen centradas dentro de la raíz aórtica, como en la Figura 7B de la guia antes mencionada, la imagen puede ser tangencial al diámetro anular más grande. En la Figura 1, se muestra las mediciones de diámetro que deben realizarse en el contexto de la calcificación ectópica utilizando la Figura 7 de la guía. Las Figuras 1A y 1C se han ajustado para que las escalas sean exactamente las mismas (flecha roja a lo largo del borde del sector), con la flecha amarilla mostrando la medición correcta del diámetro del anillo superpuesta en la imagen del LVOT en eje (Figura 1A) y la imagen del LVOT fuera de eje (Figura 1C). La medición correcta debe excluir el calcio ectópico (Figura 1A) y medir sobre el velo mitral-aórtico en el plano que biseca el punto donde se observa la base de la cúspide coronaria derecha anteriormente y el triángulo intervalvular entre las cúspides izquierda y no coronaria posteriormente (Figura 1B). Debido a que el plano de la imagen en la Figura 1C muestra dos cúspides abriéndose en el centro de la aorta, la imagen es tangencial al diámetro sagital más grande real (Figura 1D) y, por lo tanto, medirá incorrectamente un anillo más pequeño.



Las futuras recomendaciones para la evaluación de la gravedad de la estenosis aórtica deben desaconsejar el uso de una medición del LVOT 0.5 a 1.0 cm apical al anillo. En su lugar, la medición anular debe usarse en el contexto de valvas no calcificadas o calcificadas. Desde vistas de eje largo, se requiere el diámetro más grande del LVOT y del anillo para una medición precisa, ya sea que haya calcificación ectópica en esta vista o no. La Tabla 1 proporciona una lista de acciones que se pueden implementar fácilmente para verificar la precisión de las mediciones ecocardiográficas del diámetro del LVOT y el consiguiente cálculo del volumen sistólico y AVA.




Dr. Benigno Valderrábano Salas

Cardiólogo/Ecocardiografista

Coordinador del Laboratorio de Ecocardiografía del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias "Ismael Cosío Villegas"

Twitter: @MDBeni

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