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PERLAS Y ERRORES EN EL DIAGNÓSTICO POR ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO DEL FORAMEN OVAL PERMEABLE

Actualizado: 25 sept 2023

Pearls and Pitfalls in the Transesophageal Echocardiographic Diagnosis of Patent Foramen Ovale. J Am Soc Echocardiogr 2023;36:895-905.

Doi: https://doi.org/10.1016/j.echo.2023.05.004


Ecocardiografía transtorácica

En algunos casos se puede detectar una pequeño cortocircuito con flujo de derecha a izquierda a través de un foramen oval permeable (FOP) al valorar con flujo Doppler color (Figuras 1 A y B). A diferencia de una comunicación interauricular, que es una abertura fija en el tabique interauricular que permite el paso bidireccional de sangre entre las aurículas, el flujo a través de un FOP suele ser funcional y depende de la presión relativa entre las dos aurículas. Por lo tanto, la mayoría de los casos requieren una inyección intravenosa de solución salina agitada manualmente con una maniobra de Valsalva para el diagnóstico de FOP.


La agitación vigorosa de la solución salina con una pequeña cantidad de sangre del paciente es el método más comúnmente utilizado para el estudio de contraste para demostrar la derivación de derecha a izquierda a través del FOP. El cumplimiento del paciente con la maniobra y liberación adecuadas de Valsalva es otro factor importante para el diagnóstico de FOP, ya que la opacificación adecuada de la aurícula derecha es fundamental (Figura 1 C y D). Se recomiendan realizar múltiples inyecciones de contraste para determinar el mejor momento para la liberación de la maniobra de Valsalva. En algunos casos, incluso cambios leves en la posición del paciente pueden producir resultados marcadamente diferentes (Figura 1 E y F, Videos 1 y 2).


Figura 1.


Video 1

Video 2


Dado que el estudio con contraste salino agitado durante la ETT es seguro, simple y no invasivo, se recomienda la ETT con contraste como prueba de detección de primera línea para el FOP. Sin embargo, demostrar burbujas de contraste en el corazón izquierdo mediante un estudio ETT con contraste es evidencia indirecta de FOP, y un metanálisis mostró que la ETT tiene una sensibilidad relativamente baja en comparación con la ETE o la ecografía Doppler transcraneal.


En una era en la que se espera una aplicación más frecuente y amplia del cierre percutáneo con dispositivo, se deben reconsiderar las pautas actuales que limitan el examen de ETE a pacientes que muestran una cortocircuito significativa de ETT y se supone que deben someterse a un cierre percutáneo transcatéter del FOP.


Ecocardiografía transesofágica

La principal ventaja de la ETE es su alta resolución, que contribuye a un diagnóstico mejor y más directo del FOP. Durante la ETT, el paso de burbujas de contraste hacia la aurícula izquierda se utiliza como evidencia indirecta de FOP. Por el contrario, la ETE permite la visualización directa del FOP con una separación del septum primum y el secundum. Por lo general, se realizan estudios de contraste que utilizan solución salina agitada manualmente con la maniobra de Valsalva para detectar cortocircuitos dinámicos de derecha a izquierda. Una opacificación adecuada de la aurícula derecha incluye la presencia simultánea de una curvatura del tabique interauricular hacia la izquierda y un relleno denso de contraste de la región de la aurícula derecha adyacente al tabique interauricular, que es un requisito previo para la detección del FOP.


Con una opacificación adecuada de la aurícula derecha y un buen momento de la liberación de Valsalva, se puede documentar fácilmente la separación del septum primum y el secundum con el paso de las burbujas hacia la aurícula izquierda a través del FOP (Figura 2G y 2H, Video 3). En casos raros con un FOP ampliamente abierto en el estado basal (Figura 2C y 2D), el diagnóstico del FOP es sencillo; sin embargo, el FOP se caracteriza por una apertura localizada y dinámica sensible a cambios en la presión auricular derecha con la maniobra de Valsalva, lo que requiere un alto nivel de habilidad del operador.


Figura 2.

Video 3


La demostración directa del septum primum y el secundum durante la ETE es importante y crítica para el diagnóstico del FOP, ya que el FOP no es la única causa de cortocircuito patológico de derecha a izquierda asociado con el desarrollo de accidente cerebrovascular u otras embolias sistémicas. La malformación arteriovenosa pulmonar (MAVP) es una causa rara de embolia paradójica y el diagnóstico diferencial es mucho más fácil durante la ETE. Tradicionalmente, el punto diferencial entre FOP y PAVM durante la ETT con estudio de contraste es observar el momento de la opacificación de la aurícula izquierda tras la liberación de Valsalva, para lo que generalmente se aplica la regla de los 3 latidos. Si se demuestra el paso de burbujas dentro de los 3 latidos posteriores a la opacificación de la aurícula derecha, es muy probable que haya FOP (Figura 3A-D, Video 4); por el contrario, si el paso de burbujas ocurre más tarde, es más probable que sea una PAVM (Figura 3 E-H, Video 5).


Figura 3

Video 4


Video 5



La atención a los patrones de flujo de burbujas en el corazón izquierdo (de forma súbita y explosiva del FOP frente a aumento progresivo de la PAVM) con una observación cautelosa de la apertura de la vena pulmonar hacia la aurícula izquierda también es beneficiosa para el diagnóstico diferencial, pero también sufre de baja viabilidad y falta de visualización directa. Aunque la ecografía Doppler transcraneal se utiliza habitualmente para la detección del FOP, no puede diferenciar entre cortocircuitos de derecha a izquierda intra y extracardíacos (Figura 4). Si se observa un número significativo de burbujas en la aurícula izquierda sin separación del septum primum y secundum durante la ETE ( FIgura 4A; Video 6) y no existe una una correcta visualización de las venas pulmonares con inyección de solución agitada se debe descartar la posibilidad de PAVM (Figura 4C y D; Video 7 y 8).


Figura 4.


Video 6



Video 7



Video 8


Además del diagnóstico directo y preciso del FOP al demostrar la separación del septum primum y el secundum con mejor resolución, la ETE tiene otra ventaja en términos de proporcionar información detallada sobre las características anatómicas o morfológicas del FOP y el tabique auricular adyacente que se puede utilizar para la estratificación del riesgo. Estas características anatómicas incluyen la altura o el tamaño del FOP (Figura 5A), la longitud del túnel (Figura 5B), la presencia de aneurisma del septum interatrial (ASA) (Figura 5C), la movilidad del tabique auricular (Figura 5D) y el ángulo entre la vena cava inferior y el FOP, como así como el número máximo de microburbujas en la aurícula izquierda.


Figura 5

Algunos criterios para considerarse un FOP de alto riesgo es la presencia de un corto circuito grande definido por el paso de > 20 burbujas o un tamaño o altura del FOP > 2 mm o 3 mm. También se ha descrito la asociación con una ASA como factor de riesgo.


La guías actuales recomiendan que la ETT debe ser la prueba de detección de primera línea para el FOP y que la ETE debe considerarse para los pacientes programados para someterse a un cierre del FOP. Se ha demostrado que la incapacidad para realizar una maniobra de Valsalva adecuada durante la ETE es un factor importante asociado con la sensibilidad relativamente baja de la ETE, lo que contribuyó a la recomendación actual para aplicar la ETE en un grupo seleccionado de pacientes con FOP confirmado. Como la ETE ofrece información anatómica incremental significativa sobre la ETT, se recomienda la ETE si se está considerando el cierre transcatéter.



Dr. Benigno Valderrábano Salas Cardiólogo/Ecocardiografista Coordinador del Laboratorio de Ecocardiografía del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias "Ismael Cosío Villegas" Mail: mdvalderrabano@gmail.com Twitter: @MDBeni

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