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Precisión y confiabilidad de la evaluación de la morfología de la OAI mediante ETE 3D "Glass view".

Accuracy and Reliability of Left Atrial Appendage Morphology Assessment by Three-Dimensional Transesophageal Echocardiographic Glass Rendering Modality: A Comparative Study With Computed Tomography.

https://doi. org/10.1016/j.echo.2023.05.013.

Antecedentes: La tomografía computarizada con contraste es la técnica de imagen estándar de referencia para evaluar la morfología de la orejuela auricular izquierda (OAI). El objetivo de este estudio fue evaluar la precisión y confiabilidad de las nuevas modalidades de representación ecocardiográfica transesofágica bidimensional y tridimensional (3D) para evaluar la morfología de la OI.

Métodos: Se incluyeron retrospectivamente setenta pacientes consecutivos que se sometieron a tomografía computarizada y ecocardiografía transesofágica (ETE). Para el análisis se utilizó el sistema tradicional de clasificación de morfología de OAI (sistema de clasificación de morfología de OAI: ala de pollo, coliflor, cactus y manga de viento) y un nuevo sistema de clasificación de morfología de OAI simplificado basado en el ángulo de curvatura de OAI. La morfología de la OAI fue evaluada de forma independiente por dos lectores capacitados utilizando tres modalidades diferentes: ETE bidimensional, ETE 3D con reconstrucción multiplanar y una nueva modalidad de representación ecocardiográfica transesofágica 3D con transparencia mejorada (Glass). Se compararon los nuevos sistemas de clasificación y los tradicionales en términos de confiabilidad intraevaluador e interevaluador.

Resultados: Con los nuevos sistemas de clasificación de morfología de OAI, la ETE bidimensional fue bastante precisa a la hora de identificar la morfología de la OAI (k = 0,43, p < 0,05), con una evaluación moderada entre evaluadores (k = 0,50, p < 0,05) y una sustancial correlación entre evaluadores (k = 0,65, p < .005). La ETE tridimensional mostró mayor precisión y confiabilidad: la ETE 3D con reconstrucción multiplanar tuvo una precisión casi perfecta (k = 0,85, P < 0,001) y una confiabilidad sustancial (k = 0,79, P < 0,001) entre evaluadores, mientras que la ETE 3D mostró mayor precisión y confiabilidad. La ETE con Glass view tuvo una precisión sustancial (k = 0,70, p < 0,001) y una confiabilidad entre evaluadores casi perfecta (k = 0,84, p < 0,001). La concordancia intraevaluador fue casi perfecta para ambas modalidades de ecocardiografía transesofágica 3D (k = 0,85, P < 0,001). La precisión fue considerablemente menor cuando se utilizaron las clasificaciones tradicionales, siendo la ETE 3D con Glass la técnica más confiable (k = 0,75, p < 0,05). Los nuevos sistemas de clasificación mostraron una mayor confiabilidad entre evaluadores e intraevaluadores en comparación con los sistemas de clasificación tradicionales (entre evaluadores, k = 0,85 frente a k = 0,49; intraevaluadores, k = 0,94 frente a k = 0,68; P < 0,05).

Conclusiones: La ETE tridimensional es una alternativa precisa, confiable y factible a la tomografía computarizada para evaluar la morfología de la OAI con los nuevos sistemas de clasificación. El nuevo sistemas de clasificación muestra índices de confiabilidad más altos que el tradicional.





La orejuela auricular izquierda es la fuente principal de formación de trombos cardíacos

en pacientes afectados por fibrilación auricular no valvular. La asociación de las características anatómicas y el riesgo de stroke cardioembolico han sido cuestion de investigación activa en los últimos años. En 2012, Di Biase et al. clasificaron la morfología del LAA en cuatro categorías: ala de pollo, manga de viento, cactus y coliflor. Esta es considerada como la clasificación tradicional. Estos investigadores demostraron que las morfológias diferentes a "ala de pollo" son factores independientes de accidente cerebrovascular en pacientes con FA no valvular. Por lo cual sugirieron considerar la morfología cuando se planee la anticoagulación en estos pacientes. en el 2020, Yaghi et al propusieron una nueva clasificación simple de la morfología de la OAI basado en medición del ángulo de curvatura de la OAI (<90 para OAI de bajo riesgo y

>=90 para OAI de alto riesgo), que parecía tener mejores resultados entre evaluadores confiabilidad y estimación del riesgo de accidente cerebrovascular que los sistemas de clasificación tradicionales. La TAC fue el método de imagen de referencia para las clasificaciones tradicionales, pero esta tiene desventajas en términos de costo, exposición a radiación, disponibilidad, uso de contraste, dificultad para la visualización de la orejuela en caso de flujo lento o trombosis.

El objetivo principal de este estudio retrospectivo fue comparar la ETE bidimensional (2D), la reconstrucción multiplanar (MPR) con ETE 3D y una nueva modalidad de representación ecocardiográfica transesofágica 3D con transparencia mejorada (Glass; Philips Medical Systems) en la evaluación de la morfología de la OAI en términos de precisión, confiabilidad entre evaluadores e intraevaluadores y tiempo de evaluación, utilizando la TC como estándar de referencia. El objetivo secundario fue comparar la confiabilidad entre evaluadores e intraevaluadores de los nuevos sistemas de clasificación y los sistemas de clasificación tradicionales.


METODOS.

Se incluyeron retrospectivamente a 70 pacientes consecutivos en nuestro hospital entre el 1 de diciembre de 2020 y el 28 de febrero de 2023. Todos los pacientes se sometieron a ETE 3D y TC multicorte como parte de nuestro protocolo de detección de reemplazo de válvula aórtica transcatéter o antes de la oclusión de la OAI o Cardioversión eléctrica. Este protocolo incluyó evaluaciones integrales mediante ecocardiografía transtorácica y ETE, incluida ETE 3D y TC multicorte. Todos los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito para los procedimientos diagnósticos y terapéuticos.

-Tomografia computarizada. La TC con contraste se realizó mediante un escáner de TC de 128 cortes. Se dispusieron planos MPR frontal y sagital a lo largo del eje longitudinal del lóbulo principal de la OAI. Luego se alineó el plano horizontal para representar una sección transversal del ostium de la OAI. Luego se rotaron dos planos ortogonales centrados en el ostium de la OAI para exponer toda la OAI y determinar su morfología. Como la morfología de la OAI puede variar mucho de un paciente a otro, en la modalidad MPR, cada plano podría desplazarse y rotarse por separado alrededor de su propio eje para evaluar toda la anatomía de la OAI y aclarar si hay curvaturas adicionales presentes en el lóbulo dominante proximal (Figura 1).


-Ecocardiograma Transesofagico.

Las imágenes ecocardiográficas transesofágicas (Figura 2) se obtuvieron utilizando un sistema de ultrasonido EPIQ 7 equipado con un transductor X8-2t (Philips Medical Systems). Se utilizó una adquisición de imágenes 3D de múltiples latidos, ampliada y activada electrocardiográficamente, incluida la OAI en el conjunto de datos 3D, para maximizar la resolución espacial, con una resolución temporal mínima de 12 Hz. El conjunto de datos piramidales ampliados en 3D se almacenó digitalmente, se convirtió en el renderizado 3D TrueVue Glass (Philips Medical Systems) y se analizó fuera de línea (QLAB versión 15; Philips Medical Systems).


La morfología de la OAI fue clasificada utilizando la clasificación clásica y la nueva clasificación. (figura 2 y 3).



1. Clasificación tradicional con cuatro morfologías: morfología ala de pollo

se definió como un lóbulo dominante con una curvatura obvia en su parte proximal o media. Se definió la morfología de la manga de viento como un lóbulo dominante largo y liso. Morfología del cactus se definió como un lóbulo central dominante con lóbulos irregulares que se extienden desde él. Se definió la morfología de la coliflor como una estructura más compleja con varios lóbulos irregulares,

2.- Nueva clasificación: OAI de bajo riesgo fue definida como la presencia de un lóbulo dominante con un ángulo <90 grados en su parte media independientemente del numero de lóbulos que se originan de ella y el resto de morfologías fueron definidas como de alto riesgo.


RESULTADOS.

El análisis de imágenes por tomografía computarizada y ecocardiografía transesofágica fue factible en todos los pacientes analizados. Las características clínicas y ecocardiográficas de los pacientes se presentan en la Tabla 1. Cincuenta pacientes (71%) se sometieron a ETE para la planificación del procedimiento de reemplazo valvular aórtico transcatéter, 16 (23%) para la oclusión de la OAI y cuatro (6%) para cardioversión eléctrica únicamente. . Veinticuatro pacientes (40%) tenían FA. No se encontraron diferencias clínicas y ecocardiográficas entre las morfologías de bajo y alto riesgo (Tabla 1).


La prevalencia de la morfología de la OAI según las diferentes técnicas de imagen y sistemas de clasificación se informa en la Tabla 2. Es de destacar que los nuevos sistemas de clasificación por TC reclasificaron 15 (45%) morfologías de la OAI que cumplían con los criterios de ala de pollo según la clasificación tradicional como OAI de alto riesgo, ya que la curvatura no formaba un ángulo agudo.


ETE bidimensional y 3D en la evaluación de la morfología de la OAI.

Exactitud. Al utilizar los nuevos sistemas de clasificación, la ETE 2D solo fue bastante precisa para identificar la morfología del OAI (k = 0,43, P = 0,002). De lo contrario, las nuevas modalidades de ecocardiografía transesofágica 3D mostraron una precisión casi perfecta (k = 0,85, p < 0,001) y sustancial (k = 0,70, p < 0,001) para la ETE 3D con MPR y la ETE 3D con Glass, respectivamente. Se observaron diferencias significativas en la precisión tanto para el ETE 3D con MPR como para el ETE 3D con Glass frente al ETE 2D (P < 0,05), mientras que no hubo diferencias en la precisión entre el ETE 3D con MPR y el ETE 3D con Glass (P = 0,42). ). La precisión fue considerablemente menor cuando se consideraron los sistemasde clasificacion tradicionales con cuatro morfologías (Tabla 3), y no se encontraron diferencias significativas entre las tres modalidades de imágenes transesofágicas (2D, 3D con MPR y 3D con Glass) (P > 0,05) . No se observaron diferencias en la precisión y confiabilidad entre pacientes con y sin FA, así como entre aquellos que se sometieron a reemplazo valvular aórtico transcatéter y cardioversión eléctrica u oclusión de la OAI (P > 0,05).


Fiabilidad. Al utilizar los nuevos sistemas de clasificación, el ETE 2d reveló solo tasas de confiabilidad moderadas entre evaluadores (k = 0,50, P > 0,05) y sustanciales entre evaluadores (k = 0,65, P > 0,05). En cambio, la confiabilidad entre evaluadores de la ETE 3D con MPR y de la ETE 3D con Glass fue sustancial (k = 0,79, p < 0,001) y casi perfecta (k = 0,84, p < 0,001), respectivamente, mientras que la concordancia intraevaluador fue casi perfecta para ambas modalidades.


DISCUSION.

Los principales resultados del presente estudio son los siguientes: (1) la ETE 3D es una modalidad de imagen precisa y confiable para evaluar la morfología de la OAI, y (2) los nuevos sistemas de clasificación son más reproducibles que los sistemas tradicionales.

Papel de la ETE 3D en la evaluación de la morfología de la LAA

La ecocardiografía 2D convencional sólo permite imágenes transversales de estructuras cardíacas complejas, como válvulas, el tabique interauricular y la OAI. La ecocardiografía tridimensional fue introducida así para superar estas limitaciones.

En el presente estudio, se probaron estos aspectos innovadores de la ETE 3D, aplicando dos métodos de análisis diferentes: (1) ETE 3D con MPR, con mayor resolución espacial, que sigue siendo la mejor modalidad para mediciones precisas (p. ej., ángulo de curvatura de la LAA, área de orificio, volumen, longitud) incluso cuando la calidad de la imagen solo es suficiente, y (2) ETE 3D con Glass, que ofrece herramientas de edición únicas como transparencia y manipulación de fuentes de luz. La transparencia, que conserva los puntos de referencia anatómicos y los tejidos superpuestos, permite al lector navegar a través de las estructuras cardíacas y detectar fácilmente los lóbulos o curvaturas accesorios de la OAI. La manipulación de la fuente de luz permite al lector retroiluminar la estructura anatómica de interés para mejorar el contraste y refinar los bordes (Figura 4).


En el presente estudio evaluamos el valor de la representación de volumen de ETE 3D como una alternativa a la TC en la evaluación de la morfología de la OAI. Nuestro análisis reveló que la ETE 3D es una técnica precisa y confiable para evaluar la morfología de la OAI. De hecho, la ETE 3D con MPR permite mediciones precisas de las estructuras anatómicas de interés, incluida la zona de aterrizaje de la OAI, la profundidad, el ángulo de curvatura y otros. Es de destacar que cuando se utilizó el nuevo sistema de clasificación, la ETE 3D con MPR fue la modalidad más precisa, seguido del ETE 3D con Glass. Esto no se reproduce con los sistemas de clasificación tradicionales, ya que no se necesitan variables mensurables para evaluar la morfología. Por otro lado, la ETE 3D con Glass fue la modalidad más confiable para definir la morfología de la OAI, con ambos sistemas de clasificación. Estos hallazgos pueden interpretarse de la siguiente manera: (1) MPR es la mejor modalidad de posprocesamiento para medir el ángulo de curvatura de OAI, lo que explicaría la mayor precisión obtenida con el nuevo sistema de clasificación, o (2) ETE 3D con Glass es un volumen automático que requiere poca o ninguna posedición por parte del operador, lo que aumenta la correlación entre diferentes evaluadores y funciona mejor cuando se debe proporcionar una interpretación cualitativa en lugar de cuantitativa, como para el sistema de clasificación tradicional. Además, la ETE 3D con Glass y con MPR se pueden utilizar de forma complementaria en la práctica clínica para mejorar aún más la precisión y confiabilidad de la clasificación de la morfología de la OAI. Además, no sorprende que la precisión de la ETE 2D fuera pobre y que la ETE 2D no mostrara una confiabilidad adecuada en nuestro análisis. Sin duda, las curvaturas "ocultas" que surgen de diferentes puntos del lóbulo dominante y se extienden en diferentes planos podrían pasar desapercibidas en una imagen de un solo plano.


Implicaciones clínicas de la evaluación de la morfología de OAI mediante ETE 3D.

Demostrar el valor diagnóstico de la ETE 3D en la evaluación de la morfología de la OAI podría ser un logro clínico crucial, ya que la TC no se realiza de forma rutinaria en pacientes con FA, que suelen ser evaluados con ETE antes de la cardioversión o ablación con catéter o en la planificación del cierre percutáneo de la OAI. Además, en el caso

de flujo lento o bajo hacia la OAI, su evaluación morfológica podría verse afectado, ya que es posible que el medio de contraste no la llene por completo.


CONCLUSION: La ETE tridimensional (en particular la MPR y una nueva modalidad de representación basada en transparencia) es una modalidad de imagen alternativa precisa, confiable y factible a la TC para evaluar la morfología de la OAI y podría implementarse de manera rutinaria en la práctica clínica para la evaluación de la morfología de la OAI . Los sistemas de clasificación de la morfología de la OAI tradicionales tienen poca confiabilidad y pueden ser reemplazados por los nuevos sistemas de clasificación en la práctica clínica habitual.

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