Recommendations for Multimodality Imaging of Patients With Left Ventricular Assist Devices and Temporary Mechanical Support: Updated Recommendations from the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2024 Sep;37(9):820-871.
1. Introducción
El avance de los dispositivos de asistencia ventricular izquierda (LVADs) y los dispositivos temporales de soporte mecánico circulatorio (TMCS) ha llevado a una actualización en las recomendaciones sobre el uso de la ecocardiografía y otras modalidades de imagen no invasiva en el manejo de estos pacientes. Estos dispositivos son esenciales en el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada, tanto en aquellos que esperan un trasplante de corazón como en aquellos que dependen de estos dispositivos a largo plazo (terapia de destino).
En los últimos años, ha habido importantes innovaciones en los LVADs, en particular con la introducción del HeartMate 3 (HM3), que utiliza tecnología de levitación magnética. Este avance ha reducido significativamente el riesgo de trombosis y complicaciones relacionadas con los LVADs, lo que hace necesario un enfoque actualizado en la forma en que se emplean las imágenes no invasivas, como la ecocardiografía, para evaluar y monitorear a estos pacientes.
Los dispositivos TMCS también han avanzado, mejorando las opciones para el soporte temporal en pacientes con shock cardiogénico o que requieren soporte durante procedimientos de alto riesgo. Entre los dispositivos temporales destacan la bomba de balón de contrapulsación intraaórtico (IABP), los dispositivos Impella, TandemHeart y el uso de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO).
El documento original es una guía que actualiza las recomendaciones publicadas en 2015 por la Sociedad Americana de Ecocardiografía, donde se aborda principalmente el uso de LVADs de flujo continuo y dispositivos TMCS. A través de la colaboración de expertos en ecocardiografía, cirugía cardiotorácica, medicina de cuidados críticos, cardiología intervencionista y radiología, se han establecido nuevas recomendaciones basadas en la experiencia clínica y la evidencia científica.
2. Tipos de Dispositivos de Asistencia Ventricular Izquierda
Los LVADs son dispositivos que ayudan al corazón a bombear sangre desde el ventrículo izquierdo hacia la circulación sistémica en pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada que no responden a la terapia médica estándar. Estos dispositivos se han convertido en una opción segura y eficaz para tratar a pacientes en estado crítico.
HeartMate 3 (HM3)
El HeartMate 3 (HM3) es el único LVAD duradero aprobado por la FDA para su uso en adultos en los Estados Unidos. Este dispositivo fue aprobado para proporcionar soporte hemodinámico a corto plazo como puente al trasplante en 2017, y para terapia de destino en 2018. El estudio MOMENTUM 3 demostró que el HM3 era superior a su predecesor, el HeartMate II (HM-II), en términos de supervivencia libre de eventos como accidentes cerebrovasculares incapacitantes y la necesidad de reoperaciones para reemplazar o retirar un dispositivo disfuncional.
El HM3 se basa en una tecnología de flujo centrífugo que utiliza un impulsor magnéticamente levitado, lo que minimiza el contacto entre las partes mecánicas y la sangre. Esto reduce el riesgo de trombosis y mejora la compatibilidad hemodinámica. El dispositivo consta de tres componentes principales: una cánula de entrada colocada en el ventrículo izquierdo, un impulsor mecánico y un injerto de salida conectado a la aorta ascendente. A diferencia del HM-II, el HM3 se implanta en el saco pericárdico, lo que facilita la colocación y reduce el riesgo de complicaciones postoperatorias.
El documento enfatiza que la ecocardiografía es la herramienta clave para visualizar y evaluar estos componentes durante la implantación y el seguimiento del dispositivo. Aunque el impulsor mecánico no es visible mediante ecocardiografía, sí lo son la cánula de entrada y partes del injerto de salida.
3. Dispositivos de Soporte Circulatorio Mecánico Temporal (TMCS)
Los dispositivos TMCS son utilizados en pacientes con shock cardiogénico (CS), una condición crítica en la que el corazón no puede bombear suficiente sangre para satisfacer las necesidades del cuerpo. El CS puede ser el resultado de eventos agudos, como un infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca aguda o complicaciones postquirúrgicas. Estos dispositivos temporales ofrecen soporte circulatorio a corto plazo, permitiendo que los médicos estabilicen a los pacientes y promuevan la recuperación miocárdica o brinden soporte durante procedimientos complejos.
Tipos de dispositivos TMCS
1. Bomba de contrapulsación intraaórtico (IABP): Es uno de los dispositivos de soporte circulatorio más antiguos. Funciona mediante la inflación y desinflación de un balón en la aorta durante los ciclos cardíacos, lo que mejora la perfusión coronaria durante la diástole y reduce la poscarga ventricular durante la sístole. El IABP es relativamente sencillo de colocar y ha demostrado ser eficaz en el soporte hemodinámico transitorio.
2. Dispositivos Impella: Los dispositivos Impella (Abiomed) utilizan un impulsor axial que succiona sangre desde el ventrículo izquierdo y la bombea hacia la aorta. Estos dispositivos pueden implantarse por vía percutánea y se utilizan para proporcionar soporte circulatorio durante procedimientos de alto riesgo o en situaciones de insuficiencia cardíaca aguda. Los modelos más utilizados incluyen el Impella CP y el Impella 5.5, que proporcionan diferentes niveles de soporte según las necesidades del paciente.
3. TandemHeart: Utiliza una bomba centrífuga extracorpórea para proporcionar soporte al ventrículo izquierdo mediante la extracción de sangre de la aurícula izquierda y su retorno a la circulación sistémica a través de la arteria femoral o axilar. Este dispositivo requiere una punción transeptal para su colocación y ofrece una capacidad de soporte superior al IABP, pero con un mayor riesgo de complicaciones.
4. Oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO): El ECMO es un dispositivo utilizado para brindar soporte tanto al ventrículo derecho como al izquierdo, así como soporte respiratorio mediante un oxigenador extracorpóreo. Existen dos tipos principales de ECMO: el ECMO venoarterial (VA), que proporciona soporte circulatorio y respiratorio, y el ECMO venovenoso (VV), que solo proporciona soporte respiratorio.
Estos dispositivos han mejorado las opciones para el manejo del shock cardiogénico, y la elección del dispositivo depende de la condición clínica del paciente, la anatomía del corazón y los vasos sanguíneos, y las necesidades específicas de soporte circulatorio y/o respiratorio.
4. El Papel de la Ecocardiografía en la Selección de Candidatos para LVAD
La ecocardiografía es la principal modalidad de imagen utilizada para seleccionar candidatos adecuados para la implantación de LVAD. El examen ecocardiográfico proporciona información crucial sobre la anatomía y la función cardíaca, lo que ayuda a identificar posibles problemas que podrían interferir con la función del dispositivo o aumentar el riesgo de complicaciones postoperatorias.
Criterios ecocardiográficos para la selección de candidatos
1. Fracción de eyección del ventrículo izquierdo (LVEF): Un criterio básico para la implantación de LVAD es una LVEF inferior al 25%. Este valor indica una disfunción severa del ventrículo izquierdo, lo que justifica el uso de un dispositivo de asistencia para mejorar la función circulatoria.
2. Tamaño del ventrículo izquierdo: Un ventrículo izquierdo pequeño (<5.5 cm en diástole) es un factor de riesgo, ya que puede aumentar las dificultades técnicas durante la implantación del dispositivo y el riesgo de desarrollar insuficiencia ventricular derecha postoperatoria o eventos de succión. Estos problemas se asocian con peores resultados y una mayor mortalidad.
3. Evaluación del ventrículo derecho: La función del ventrículo derecho es uno de los factores más importantes a considerar antes de la implantación de LVAD, ya que la insuficiencia del ventrículo derecho (RVF) es una complicación frecuente tras la cirugía. La ecocardiografía se utiliza para medir el tamaño y la función del ventrículo derecho, y se ha demostrado que una relación entre los diámetros del ventrículo derecho e izquierdo (RV/LV ratio) mayor a 0.75 es un fuerte predictor de RVF.
4. Presencia de trombos intracardiacos: La ecocardiografía también es útil para identificar trombos en el ventrículo izquierdo, la aurícula izquierda o la orejuela izquierda, lo que puede aumentar el riesgo de embolización durante la implantación del dispositivo. La presencia de estos trombos es una contraindicación relativa para el uso de LVAD y puede requerir tratamiento previo antes de la cirugía.
5. Anomalías valvulares: Las enfermedades valvulares, como la regurgitación mitral severa o la estenosis aórtica, pueden influir en el éxito del implante de LVAD. Se recomienda una evaluación detallada de las válvulas antes de la cirugía, ya que algunas anomalías deben corregirse para optimizar los resultados del dispositivo.
En resumen, la ecocardiografía desempeña un papel crucial en la evaluación pre operatoria de los candidatos a LVAD, ayudando a identificar los factores de riesgo y guiar las decisiones quirúrgicas.
5. Función del Ventrículo Derecho
La insuficiencia del ventrículo derecho (RVF) es una complicación común y grave después de la implantación de LVAD, y está asociada con una peor calidad de vida, mayores tasas de hospitalización y una menor supervivencia a largo plazo. Esta complicación puede ocurrir de manera temprana, dentro de los primeros 30 días postoperatorios, o de manera tardía, más de 30 días después de la cirugía.
Predicción de la insuficiencia del ventrículo derecho (RVF)
La evaluación ecocardiográfica del ventrículo derecho es crucial antes de la implantación de LVAD, ya que permite predecir el riesgo de RVF. Los factores ecocardiográficos más importantes para predecir esta complicación incluyen:
1. Relación RV/LV: Una relación entre los diámetros del ventrículo derecho e izquierdo mayor a 0.75 es uno de los mejores predictores de RVF. Esta medición se realiza utilizando la vista apical de cuatro cámaras y la vista parasternal, y es un indicador del remodelado ventricular que precede a la insuficiencia del ventrículo derecho.
2. Función sistólica del ventrículo derecho: La disfunción sistólica moderada a severa del ventrículo derecho, evaluada de manera cualitativa o cuantitativa mediante ecocardiografía tridimensional (3D), también es un fuerte predictor de RVF. La ecocardiografía 3D permite medir con precisión los volúmenes telediastólico y telesistólico del ventrículo derecho, lo que mejora la capacidad de predecir la disfunción ventricular derecha.
3. Remodelado del ventrículo derecho: El agrandamiento del ventrículo derecho y la dilatación del anillo tricuspídeo también son indicadores de un mayor riesgo de RVF después de la implantación del LVAD.
6. Enfermedad Valvular y Criterios de Selección para LVAD
La evaluación de las válvulas cardíacas es fundamental antes de la implantación de un LVAD, ya que las enfermedades valvulares pueden influir significativamente en el éxito de la cirugía y en los resultados postoperatorios. El documento detalla las principales consideraciones en relación con las patologías valvulares más comunes que deben ser evaluadas antes de la implantación del dispositivo, tales como la insuficiencia mitral, la estenosis aórtica y la regurgitación tricuspídea.
Regurgitación Aórtica (AR)
- La regurgitación aórtica es una condición que puede afectar negativamente la eficacia de un LVAD. Cuando el LVAD asiste en la función de bombeo del corazón, si existe regurgitación aórtica significativa, parte de la sangre que se bombea por el LVAD puede regresar al ventrículo izquierdo, reduciendo la eficiencia del dispositivo. La AR moderada o severa requiere tratamiento quirúrgico antes o durante la implantación del LVAD.
- Las guías recomiendan que la AR mayor que leve se trate durante la implantación del LVAD, generalmente con una reparación valvular o reemplazo de la válvula aórtica por una prótesis biológica. El uso de válvulas mecánicas no es recomendado debido al riesgo de complicaciones tromboembólicas, especialmente en pacientes que ya están bajo soporte de LVAD.
Estenosis Aórtica (AS)
- A diferencia de la regurgitación, la estenosis aórtica generalmente es bien tolerada durante el soporte del LVAD, ya que el flujo generado por el dispositivo bypassea el tracto de salida del ventrículo izquierdo y la válvula aórtica. Por lo tanto, la estenosis aórtica no suele requerir intervención, a menos que esté asociada con regurgitación aórtica significativa o condiciones adicionales que comprometan la función de la válvula.
Regurgitación Mitral (MR)
- La regurgitación mitral severa es una condición de alto riesgo cuando se implanta un LVAD. Aunque la guía anterior de 2015 consideraba que cualquier grado de regurgitación mitral era aceptable para la implantación de LVAD, los estudios más recientes sugieren que la MR severa debe ser tratada antes o durante la implantación.
- Esto se debe a que la persistencia de MR severa después de la implantación del LVAD está asociada con un peor resultado clínico, incluidas complicaciones como hipertensión pulmonar, insuficiencia ventricular derecha y reingresos hospitalarios. Se ha observado que la reparación o reemplazo de la válvula mitral, cuando se realiza de manera concomitante con la implantación del LVAD, puede mejorar la calidad de vida y reducir el riesgo de insuficiencia ventricular derecha a largo plazo.
- La MR puede resolverse en algunos pacientes tras la implantación del LVAD, ya que la descompresión del ventrículo izquierdo puede aliviar la tensión sobre la válvula mitral. Sin embargo, en aquellos casos en los que la MR persiste, se recomienda un seguimiento estrecho y, en casos severos, la reparación o el reemplazo valvular.
Regurgitación Tricuspídea (TR)
- La regurgitación tricuspídea moderada o severa también es un factor de riesgo antes de la implantación del LVAD. Aunque no existe un consenso claro sobre el manejo de la TR durante la implantación del LVAD, las guías actuales sugieren que los pacientes con TR significativa pueden beneficiarse de una reparación valvular tricuspídea simultánea para evitar un deterioro adicional de la función del ventrículo derecho.
- Al igual que en el caso de la válvula mitral, las intervenciones en la válvula tricúspide pueden mejorar los resultados postoperatorios, especialmente en pacientes con remodelado ventricular derecho significativo o insuficiencia ventricular derecha preexistente.
7. Soporte Ventricular Derecho Temporal
El soporte ventricular derecho temporal es necesario en pacientes que desarrollan insuficiencia ventricular derecha severa, que puede ocurrir de forma aislada o en combinación con la insuficiencia ventricular izquierda. La evaluación ecocardiográfica es fundamental para la selección de pacientes y la colocación adecuada de dispositivos de soporte temporales.
Dispositivos de Soporte Ventricular Derecho (RV)
1. Impella RP: Este dispositivo se coloca a través de la vena femoral y utiliza un impulsor axial que impulsa la sangre desde la aurícula derecha hacia la arteria pulmonar, proporcionando soporte al ventrículo derecho. La ecocardiografía es crucial para garantizar una colocación adecuada del dispositivo y monitorear su función durante el soporte.
2. ProtekDuo: Este dispositivo consta de una cánula coaxial de doble lumen que se inserta a través de la vena yugular interna y es capaz de proporcionar soporte tanto al ventrículo derecho como a la función respiratoria cuando se combina con un oxigenador extracorpóreo.
Criterios Ecocardiográficos Preimplantación
Antes de la implantación de un dispositivo de soporte ventricular derecho, es esencial excluir trombos o masas intracardiacas que puedan interferir con el flujo sanguíneo. Además, la evaluación de la función de la válvula tricúspide y pulmonar es clave, ya que las prótesis valvulares o la estenosis severa pueden contraindicar el uso de algunos dispositivos.
La ecocardiografía también ayuda a detectar la presencia de cortocircuitos intracardiacos, como foramen oval permeable (PFO) o defectos del septo auricular, que pueden agravar la shunt izquierda-derecha cuando se implementa el soporte del ventrículo derecho. Estos cortocircuitos pueden requerir cierre antes de la implantación del dispositivo para evitar complicaciones adicionales.
8. Ecocardiografía Transesofágica Perioperatoria
La ecocardiografía transesofágica (TEE) juega un papel fundamental durante la implantación de LVADs y dispositivos de soporte temporal. La TEE se utiliza para evaluar la anatomía cardíaca en tiempo real, asegurando la correcta colocación de los dispositivos y detectando posibles complicaciones inmediatas.
Evaluación preimplantación
Antes de la colocación del LVAD, la TEE es fundamental para evaluar el sitio de canulación en el ápex del ventrículo izquierdo y en la aorta, además de excluir cualquier lesión hemodinámicamente significativa en las válvulas. También se busca la presencia de trombos en el ventrículo izquierdo o en la orejuela auricular izquierda, que podrían aumentar el riesgo de embolización.
La TEE también permite una evaluación precisa de la función del ventrículo derecho y puede ayudar a identificar posibles anomalías en la posición del septo interventricular que podrían interferir con la función del LVAD.
Detección de embolia aérea
Durante la implantación del LVAD, puede ocurrir la embolización de aire hacia el corazón, lo que puede llevar a complicaciones hemodinámicas graves, como la disfunción del ventrículo derecho. La TEE es crucial para detectar y guiar las maniobras de desaireación intraoperatoria, lo que minimiza el riesgo de embolización aérea hacia las arterias coronarias.
Colocación de la cánula
La TEE proporciona imágenes detalladas de la posición de las cánulas de entrada y salida del LVAD. Es fundamental que la cánula de entrada esté alineada adecuadamente con la apertura de la válvula mitral y lejos de la pared septal y lateral del ventrículo izquierdo para evitar complicaciones como el succionado de la pared ventricular.
La TEE también se utiliza para verificar la posición y el flujo a través del injerto de salida, asegurando que no haya obstrucciones en el sitio de la anastomosis con la aorta.
9. Optimización de la Velocidad del LVAD
La optimización de la velocidad del LVAD es uno de los pasos más importantes inmediatamente después de la implantación del dispositivo. El ajuste correcto de la velocidad del impulsor es crucial para mantener un balance hemodinámico adecuado y prevenir complicaciones.
Evaluación ecocardiográfica post-implantación
Una vez activado el LVAD, la ecocardiografía transesofágica (TEE) o transtorácica (TTE) se utiliza para evaluar varios parámetros hemodinámicos clave:
1. Apertura de la válvula aórtica: La apertura regular de la válvula aórtica es un indicador de que el LVAD está funcionando correctamente, permitiendo que parte del volumen sistólico salga a través de la válvula aórtica, evitando la estasis sanguínea y reduciendo el riesgo de trombosis.
2. Tamaño ventricular: El tamaño y la forma del ventrículo izquierdo deben evaluarse para detectar signos de sobrecarga de volumen o eventos de succión. Un ventrículo izquierdo colapsado puede indicar que el LVAD está extrayendo demasiado volumen del corazón, lo que podría llevar a complicaciones como el colapso ventricular.
3. Velocidades de flujo en la cánula de entrada: Se utiliza la ecocardiografía Doppler para medir la velocidad de flujo en la cánula de entrada del LVAD, asegurando que el flujo sea laminar y continuo. Las velocidades superiores a 2 m/s pueden ser indicativas de obstrucción o mal posicionamiento de la cánula.
Pulso artificial del HeartMate 3
El HeartMate 3 tiene una característica única que lo diferencia de otros dispositivos LVAD: su pulso artificial. Este pulso es generado por una variación cíclica en la velocidad del rotor, que cambia cada 2 segundos. Esta variación simula un pulso, lo que reduce la estasis sanguínea y el riesgo de formación de trombos en el dispositivo. La ecocardiografía Doppler puede detectar este patrón de flujo característico, lo que ayuda a los médicos a monitorear el correcto funcionamiento del dispositivo.
10. Evaluación de la Recuperación Miocárdica
En algunos casos, el soporte con LVAD puede permitir la recuperación miocárdica, lo que podría hacer posible la retirada del dispositivo en el futuro. La ecocardiografía es la herramienta clave para evaluar la recuperación de la función ventricular y determinar si el corazón ha recuperado la suficiente capacidad para mantener la circulación sin el apoyo del LVAD.
Criterios de recuperación miocárdica
La evaluación ecocardiográfica de la recuperación miocárdica incluye:
1. Reducción del tamaño ventricular: Un ventrículo izquierdo que ha reducido su tamaño después de la implantación del LVAD sugiere una mejoría en la función de bomba del corazón.
2. Mejora en la fracción de eyección (LVEF): Un aumento en la LVEF es uno de los indicadores más directos de la recuperación de la función cardíaca.
3. Reducción de las presiones de llenado: La ecocardiografía Doppler se utiliza para evaluar las presiones de llenado del ventrículo izquierdo y la aurícula izquierda. Una disminución en estas presiones puede indicar que el corazón es capaz de manejar mejor el volumen sanguíneo sin el apoyo mecánico del LVAD.
En los pacientes que muestran signos de recuperación miocárdica, el equipo médico puede considerar la posibilidad de retirar el dispositivo, siempre que se realicen pruebas exhaustivas para confirmar que el corazón es capaz de funcionar adecuadamente sin asistencia.
Dr. Benigno Valderrábano Salas
Cardiólogo/Ecocardiografista
Coordinador del Laboratorio de Ecocardiografía del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias "Ismael Cosío Villegas"
Mail: mdvalderrabano@gmail.com
Twitter: @MDBeni
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