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Respuesta a la trivia de la semana.

La respuesta correcta es B)Cierre de ruptura del septum interventricular post-IAM.


Les compartimos el caso completo publicado en la revista RETIC: https://doi.org/10.37615/retic.v6n2a11


Cierre percutaneo de ruptura del septum interventricular postinfarto


Presentamos el caso de hombre de 68 años, con antecedentes de Diabetes Mellitus (DM) tipo 2, hipertensión arterial sistémica y enfermedad renal crónica en terapia de sustitución renal con diálisis peritoneal. Inició padecimiento dos días previos a su ingreso, con epigastralgia, la cual se manejó de manera sinto-mática sin mejoría, agregándose datos de falla cardiaca por lo cual fue referido a nuestro hospital; a su ingreso presentó síncope y datos de choque cardio-génico SCAI C. A la exploración física con TA 90-60 mm hg, FC 100 lpm, con soplo sistólico en barra grado III paraesternal izquierdo, electrocardiograma de ingreso con cambios evolutivos de infarto agudo del miocardio anterior (IAM) extenso. El ecocardiograma reporto ápex aneurismático, con comunicación in-terventricular post-infarto (CIV ) de 18 mm de diámetro, localizada en la unión del tercio medio con segmento apical del septum, con cortocircuito de izquier-da a derecha (figura 1. A-C,vídeo 1), además de trombo apical de 23 mm (figura 1. D), la CIV con características favorables para cierre percutáneo (figu-ra 1. E). La coronariografía mostró lesión en segmento medio y oclusión total trombótica en descendente anterior (DA), así como lesión de 70 % al inicio de descendente posterior de coronaria derecha; se decidió no realizar angioplastia por el tiempo de evolución del infarto y presencia de complicaciones mecáni-cas. Presentó evolución clínica a la mejoría durante su estancia en Unidad de Cuidados Coronarios (UCC), requiriendo el apoyo de aminas durante 3 días.Se decidió tratamiento de cierre percutáneo una vez resuelto el trombo apical, guiado con ecocardiograma transtorácico debido a buena ventana ecocardiográfica del paciente. Por acceso femoral arterial derecho se colocó introductor 6 FR. Se puncionó también la vena yugular interna y se colocó introductor 7 FR. Se avanzó catéter pigtail al ventrículo izquierdo (VI) y se realizó ventriculografía (figura 2A, vídeo 2), observándose la localización de defecto. Se corroboraron mediciones mediante ecocardiograma y se cruzó el defecto del ventrículo iz- quierdo al derecho con catéter JR4 6fr llevando la guía a la vena cava superior. (figura 2B-C, vídeo 3). Por el acceso yugular se introdujo snare y se exteriorizó la guía hidrofílica hacia acceso yugular. Se retira introductor y se avanzó el sis- tema de liberación del dispositivo oclusor Amplatzer de CIA 32 mm, logrando una adecuada posición y se procede a liberarlo, sin complicaciones (figura 2 D-F, vídeo 4 y 5). El paciente presentó mejoría hemodinámica inmediata, se supendieron aminas. Permaneció 24 horas en vigilancia en unidad UCC y se trasladó a piso de cardiología; tras 72 horas es egresado, sin complicaciones.





En la era de la intervención coronaria percutánea, la ruptura del septum inter- ventricular posterior a un IAM se ha convertido en una rara complicación; no obstante, todavía se asocia con una alta mortalidad que alcanza el 94 % en pacientes tratados de forma conservadora y el 47 % en pacientes sometidos a procedimientos de cirugía cardíaca (mortalidad a los 30 días). La edad avanzada, sexo femenino, el accidente cerebrovascular previo, la eleva- ción del segmento ST, los marcadores cardíacos elevados, frecuencia cardíaca más alta, presión arterial más baja, clase Killip más alta y la reperfusión tardía o falta de ella están todos asociados con una mayor probabilidad de desarrollar ruptura del septum interventricular posterior al infarto. La arteria descendente anterior y la coronaria derecha son las arterias más comunes relacionadas que conducen a la ruptura del tabique (42 y 46 %, respectivamente). La ruptura septal interventricular produce un cortocircuito de izquierda a derecha, sobrecarga de volumen y presión del ventrículo derecho, aumento del retorno venoso pulmonar y sobrecarga secundaria de volumen del lado izquierdo. El cortocircuito de izquierda a derecha da como resultado un soplo sistólico áspero que se escucha en todo el precordio, a menudo más fuerte en el borde esternal izquierdo, asociado con un frémito palpable. Los signos de aumento del flujo del lado derecho pueden incluir un componente pulmo- nar acentuado del segundo ruido cardíaco, galope S3 izquierdo y/o derecho, regurgitación tricuspídea y un retumbo mesodiastólico por aumento del flu- jo transmitral. El manejo quirúrgico es el tratamiento de elección, aunque también se asocia a una alta mortalidad e incidencia de defectos residuales. El cierre percutáneo con dispositivos de cierre es una opción para aquellos pacientes a los que se desestima de cirugía por alto riesgo quirúrgico, si bien no todos los pacientes son candidatos ya que los defectos suelen ser irregulares, con bordes friables que se asocian a fracaso del cierre e incluso complicaciones asociadas al mis- mo. Aunque las pautas del American College of Cardiology y la American Heart Association de 2013 recomendaron la reparación quirúrgica de emergencia independientemente del estado hemodinámico, el momento de la cirugía en el contexto de la ruptura septal sigue siendo controvertido y debe individua- lizarse. En pacientes hemodinámicamente estables con función multiorgánica conservada y anatomía favorable, se debe considerar la cirugía correctiva temprana porque a menudo se observa un compromiso hemodinámico re- pentino e impredecible. Se puede considerar la cirugía diferida en pacientes hemodinámicamente estables cuando la anatomía quirúrgica es compleja y existe preocupación sobre la fragilidad del tejido y la capacidad de realizar una reparación definitiva(3). Después del infarto, la actividad de las metaloproteinasas y la degradación tisular alcanzan su punto máximo el día 7, mientras que el depósito de colágeno nuevo comienza entre los días 2 y 4; los miocitos necróticos se reemplazan completamente por colágeno a los 28 días. Por lo tanto, la demora podría faci- litar la reparación exitosa al permitir que el tejido friable se organice, fortalezca y se diferencie bien del tejido sano circundante(4). En este escenario, se puede considerar un seguimiento cercano en la unidad de cuidados intensivos para permitir la cicatrización del tejido y promover las posibilidades de reparación definitiva. En reconocimiento de los posibles beneficios de la reparación tar- día, las directrices de la Sociedad Europea de Cardiología de 2017 promueven la reparación electiva tardía en pacientes que respondieron inicialmente a un manejo conservador agresivo(5). En el tratamiento percutáneo se consideran varios factores en la selección del paciente y el tamaño del dispositivo, principalmente en función de la morfología del defecto y la relación con las estructuras cercanas. Los defectos <15 mm se consideran óptimos para cierre percutáneo, pero se ha informado un cierre exitoso con defectos más grandes. El sobre dimensionamiento del disco puede mejorar el éxito del procedimiento al tener en cuenta el agrandamiento del defecto debido a la necrosis tisular(6,7). La ecocardiografía transesofágica es la modalidad mas utilizada para guiar los procedimientos percutáneos, sin em- bargo, en este paciente se decidió guiarlo con ecocardiograma transtorácico por tener una adecuada ventana ecocardiográfica y hacer el procedimiento menos invasivo. En el caso de nuestro paciente, el cual sufrió un IAM anterior no reperfundido, presenta múltiples comorbilidades y alto riesgo quirúrgico, presentó un defecto septal con características y localización favorables para cierre percutáneo y por la presencia del trombo apical, el cierre se llevó a cabo 8 semanas posteriores al evento agudo, lo que favoreció el éxito del procedimiento.


Cyntia Zulema Machain Leyva

Francisco Martínez Hernández

Oscar Ortiz Melendrez

Eduardo Salomón Angulo

Viridiana Alderete Aguilar Unidad Médica de Alta Especialidad Numero 2, Instituto Mexicano del Seguro Social, Sonora, México.


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