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RESPUESTA A LA TRIVIA DE LA SEMANA



RESPUESTA CORRECTA: Letra B Fistula atrioesofágica


Durante el estudio ecocardiográfico, se observaron burbujas de forma intermitente principalmente en el ventrículo izquierdo, y en menor número en la aurícula izquierda; las burbujas se notaban particularmente cada vez que el paciente tosía.



Este hallazgo, que sugiere la presencia de aire dentro del corazón, planteó la posibilidad de una comunicación con el esófago o el árbol bronquial. Antes de dar el siguiente paso para determinar el diagnóstico, la situación clínica del paciente comenzó a deteriorarse rápidamente, con un notable descenso de su nivel de conciencia, presumiblemente secundario a una embolia aérea cerebral. Esto requirió ventilación mecánica, en la que el tubo endotraqueal se colocó deliberadamente en el bronquio principal derecho para evitar daños mayores en caso de que existiera una fístula entre la aurícula izquierda y las vías respiratorias. Teniendo en cuenta la reciente ablación por radiofrecuencia en auricula izquierda del paciente y debido a su rápido deterioro clínico, se tomó la decisión de proceder con la endoscopia superior, una opción potencialmente diagnóstica y terapéutica. Con la insuflación apagada para evitar una posible entrada de aire perjudicial al corazón, la endoscopia se realizó mostrando un gran coágulo adherido a la cara anterior de la pared esofágica distal, hallazgo altamente sugestivo de fistula atrioesofágica. Inmediatamente se colocó un stent cubierto sobre el punto de entrada de la fístula. A pesar de todos estos esfuerzos, el estado del paciente empeoró aún más, hasta que finalmente sufrió un paro cardíaco, como un probable resultado de una embolización aérea de la arteria coronaria. Desafortunadamente, los intentos de reanimación fueron inútiles y fue declarado muerto. Posteriormente, la autopsia delineó claramente una fístula de 3 mm de diámetro que conecta el esófago y la aurícula izquierda.




La fistula atrioesofágica (FAE) es una de las complicaciones más graves de la ablación de aurícula izquierda. Fue reportada por primera vez en la literatura quirúrgica en 2001, ha sido ampliamente reconocida desde entonces. Aunque es posible que su verdadera incidencia no se haya notificado, sigue siendo muy baja, oscilando entre el 0.015% y el 1.5%. La mayoría de los casos de FAE ocurren en hombres, con un rango de 2 a 60 días entre el procedimiento y la presentación. La FAE tiene una tasa de mortalidad muy alta que oscila entre el 40% y el 80%, y es probable que los supervivientes tengan déficits neurológicos permanentes. A pesar de los esfuerzos por determinar el mecanismo de desarrollo de esta complicación, su patogénesis aún no se comprende completamente. Se conocen algunos factores anatómicos que contribuyen, en particular la proximidad del esófago a la pared posterior de la aurícula izquierda. Curiosamente, se ha propuesto que la ausencia de una capa de grasa entre el esófago y la aurícula izquierda puede ser útil para identificar a los pacientes con mayor riesgo de desarrollar FAE. Debido a que las lesiones térmicas esofágicas se producen con frecuencia durante la ablación de FA, el riesgo de desarrollar una FAE aumenta con la duración y la magnitud del calentamiento local.


La presentación clínica es variable, pero los signos y síntomas más reportados incluyen fiebre, déficits neurológicos, hematemesis, dolor torácico y odinofagia. Aunque la fiebre es el síntoma más común, no es específica porque puede ser el resultado de una inflamación del tejido relacionada con el procedimiento. Las manifestaciones neurológicas varían desde alteración del estado mental hasta accidente cerebrovascular o convulsiones, y tienden a ocurrir de 2 a 3 semanas después del procedimiento. Debido a que la FAE es una complicación poco común con síntomas inespecíficos, a menudo resulta difícil hacer el diagnóstico. Se requiere un alto índice de sospecha en pacientes con antecedentes de ablación reciente que presentan fiebre, déficits neurológicos, tos o sepsis. Como se mencionó anteriormente, un análisis de sangre puede revelar leucocitosis, que es común en estos pacientes. La literatura respalda la tomografía computarizada de tórax con contraste intravenoso como la prueba más útil para realizar el diagnóstico. Se considera diagnóstico si el contraste intravenoso ingresa al esófago o al mediastino desde la aurícula izquierda. La tomografía computarizada torácica también puede revelar neumomediastino.


Bibliografía:

Angulo CI, EL Tallawi KC, Avenatti E, et al. Detection of an atrioesophageal fistula on a trasthoracic echocardiograma. CASE (Phila). 2017 Aug; 1(4): 128–30. https://doi.org/10.1016%2Fj.case.2017.06.006


Dr. Benigno Valderrábano Salas

Cardiólogo/Ecocardiografista

Coordinador del Laboratorio de Ecocardiografía del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias "Ismael Cosío Villegas"

Twitter: @MDBeni


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