RESPUESTA CORRECTA: Letra C
Estenosis mitral moderada y obstrucción del tracto de salida del VI por calcificación anular mitral (MAC) grave.
La ecocardiografía transesofágica (ETE) del paciente mostró una regurgitación mitral holosistólica moderada (área del orificio regurgitante de 0.20 cm²) y una estenosis mitral moderada con gradientes máximo y medio de 9 y 3 mm Hg, respectivamente, y un área de la válvula mitral de 1.4 cm², medida mediante planimetría tridimensional. Se evidenció una obstrucción dinámica del tracto de salida del ventrículo izquierdo (LVOTO) secundaria a un aparato subvalvular calcificado, con un gradiente máximo de 55 mm Hg (Figura 1, Videos 1 y 2). No hubo hipertrofia septal significativa ni movimiento anterior sistólico (SAM) de la válvula mitral. Aunque se pensó que el gradiente medido por ecocardiografía transtorácica (ETT) era intracavitario, la ETE demostró con mayor claridad la ubicación de este gradiente en el tracto de salida del ventrículo izquierdo (LVOT). Aunque la hemodinámica suele evaluarse adecuadamente mediante ETT, la ETE en este paciente permitió una comprensión más precisa del mecanismo de la obstrucción. Además, el gradiente pudo haberse empeorado durante la ETE debido a la hipotensión relativa e hipovolemia asociadas con la sedación del procedimiento y el ayuno nocturno.
La tomografía computarizada sin contraste del tórax, realizada para la planificación quirúrgica, confirmó una calcificación anular mitral (MAC) severa con extensión a la pared miocárdica y al aparato subvalvular (Figura 2). No hubo calcificación significativa de la continuidad mitro-aórtica.
El cateterismo del corazón izquierdo reveló stents permeables en la arteria coronaria derecha, sin enfermedad obstructiva significativa en otros lugares. Hubo un gradiente de 7 mm Hg a través de la válvula aórtica en reposo. En el cateterismo del corazón derecho, la presión media de la aurícula derecha fue de 13 mm Hg, la presión de la arteria pulmonar fue de 46/12 mm Hg con una presión media de la arteria pulmonar de 20 mm Hg, y la presión media de enclavamiento capilar pulmonar fue de 20 mmHg. El gasto cardíaco según el método de Fick fue de 3.74 L/min, con un índice cardíaco de Fick de 2.04 L/min/m².
La paciente fue tratada con diuréticos y betabloqueadores, pero sus síntomas no mejoraron. Su estado funcional seguía estando gravemente limitado por disnea y malestar torácico con esfuerzo mínimo. Ante la falta de respuesta a la terapia médica, se realizó una cirugía a corazón abierto. Se realizó el desbridamiento de la MAC difusa con resección del aparato subvalvular, incluido un músculo papilar calcificado. La válvula mitral fue reemplazada con una prótesis Biocor No. 31 St. Jude Medical, y el anillo posterior fue reparado con un parche de pericardio bovino.
El examen histopatológico del velo anterior de la válvula mitral mostró calcificación leve y fibrosis leve. El examen del músculo papilar demostró una calcificación nodular extensa. La ETE intraoperatoria mostró una bioprótesis bien posicionada con un gradiente medio de 3 mm Hg a través de la válvula, sin regurgitación mitral periprotésica y sin LVOTO residual (Figura 3).
En el postoperatorio, la paciente desarrolló disfunción del nodo sinusal que requirió un marcapasos doble cámara. La recuperación fue, por lo demás, sin complicaciones, y fue dada de alta a su hogar en el día 14 después de la operación. En el seguimiento dos meses después de la cirugía, se refirió con resolución completa de los síntomas de esfuerzo.
Caso tomado de:
Symptomatic Left Ventricular Outflow Tract Obstruction Caused by Mitral Annular Calcification. CASE (Phila). 2020 Dec; 4(6): 490–493. https://doi.org/10.1016/j.case.2020.07.009
Dr. Benigno Valderrábano Salas
Cardiólogo/Ecocardiografista
Coordinador del Laboratorio de Ecocardiografía del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias "Ismael Cosío Villegas"
Mail: mdvalderrabano@gmail.com
Twitter: @MDBeni
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