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VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN DE LA OREJUELA IZQUIERDA POR ECOCARDIOGRAFÍA



Ito T, Suwa M. Assesment of left atrial appendage function by echocardiography. Heart Fail Rev. 2023 Sep;28(5):1177-1187. doi: 10.1007/s10741-023-10298-2


La orejuela auricular izquierda (OI) es una estructura de extremo ciego, típicamente multilobulada, conectada anterolateralmente al cuerpo de la aurícula izquierda (AI). Esta característica particular hace que la OI sea el sitio más frecuente de formación de trombos en el corazón. Además la OI se ha considerado de gran importancia para mantener una hemodinámica normal en la AI. En modelos experimentales, por ejemplo, se ha demostrado que la presión de la AI aumenta después de la escisión de la OI, lo que indica que la OI actúa como un amortiguador contra la elevación de las presiones intracardíacas.


En sujetos con ritmo sinusal normal y sin anomalías cardíacas conocidas, el patrón del espectro Doppler pulsado de la OI muestra un patrón tetrafásico o trifásico (Fig. 1). Consiste en dos conjuntos de ondas de vaciado-llenado que se producen durante la diástole ventricular temprana y tardía, respectivamente. Aparte de la onda de vaciado-llenado diastólica tardía (LDE/LDF; late diastolic emptying/ late diastolic filling), los mecanismos detrás de la aparición de la onda de vaciado-llenado diastólica temprana (EDE/EDF; early diastolic emptying/ early diastolic filling) no se han entendido claramente. Algunos investigadores sostienen que, como se observa coincidiendo con la onda de llenado temprano (E) del flujo transmitral, la onda de vaciado-llenado diastólica temprana (EDE/EDF) ocurre debido a la relajación ventricular y el retroceso elástico de la OI, respectivamente. La aparición de la onda de vaciado-llenado diastólica temprana puede depender de la frecuencia cardíaca, superponiéndose a la onda de vaciado diastólica tardía en caso de taquicardia. Sin embargo, la onda de vaciado-llenado diastólica temprana (EDE/EDF) tiende a ignorarse clínicamente porque tiene una amplitud muy pequeña o incluso está ausente en la mayoría de los casos y, lo que es más importante, porque la onda de vaciado-llenado diastólica tardía atrae mucho más interés clínico como índice para evaluar la función auricular y las consiguientes complicaciones tromboembólicas en pacientes con FA. La onda de vaciado-llenado diastólica tardía (LDE/LDF) se produce claramente debido a la contracción y relajación de la OI, respectivamente. Normalmente, la velocidad del flujo de vaciado diastólico tardío (LDE) varía de 50 ± 6 a 64 ± 19 cm/s, con la velocidad de llenado (LDF) de 46 ± 12 a 58 ± 18 cm/s.


Figura 1. Comparación del flujo de la OI con el flujo venoso pulmonar y el flujo transmitral.


Es de destacar que las velocidades del flujo de OI disminuyen con el envejecimiento. Esto podría estar relacionado con el ligero deterioro de la función auricular y ventricular debido al proceso de envejecimiento. Dado que la onda de llenado auricular (A) en el flujo de entrada mitral aumenta con la edad, la relación inversa en amplitud entre la velocidad A y la velocidad del flujo de vaciado de la OI con el envejecimiento indica que la velocidad del flujo de vaciado de la OI difícilmente debe usarse como sustituto de la función sistólica de la AI.


Se debe tener cuidado ya que las velocidades del flujo de vaciado de la OI se alteran dependiendo de la profundidad del volumen de muestra dentro de la OI. Goldberg et al. demostraron que en sujetos normales, la velocidad del flujo de vaciado de la OI era aproximadamente un 45% mayor en el orificio de la OI en comparación con el ápex de la OI, lo cual fue consistente cuando se corrigió por el diámetro del orificio o por la longitud de la OI.


Algunos puntos importantes descritos por Ito y Suwa en esta revisión son los siguientes:

  • En presencia de fibrilación auricular (FA), el patrón Doppler del flujo de la OI muestra un patrón en dientes de sierra (Fig. 2A). Su amplitud varía a lo largo de los ciclos cardíacos, tendiendo a ser menor durante la sístole ventricular. Generalmente las velocidades de flujo de la OI son mayores en pacientes con FA paroxística que en aquellos con FA crónica. Cuando la velocidad es de 40 cm/s y menos, puede haber riesgo de formación de trombos en la OI y eventos embólicos posteriores, y cuando es de 20 cm/s y menos, es común el desarrollo de ecocontraste espontáneo en la AI/OI. En la FA, las velocidades de flujo de OI disminuyen con el tiempo. Entre los pacientes con FA no valvular, las velocidades de flujo de la OI fueron menores en aquellos con una duración de la FA >1 año que en aquellos con una duración ≤1 año.

  • La amplitud de la velocidad del flujo de la OI en el flutter auricular o en la taquicardia auricular tiende a ser menor en comparación con el ritmo sinusal y mayor que la FA. Sin embargo, cuando se observa de cerca el patrón Doppler del flujo de la OI en ambas arritmias (Fig. 2C, D respectivamente), es más probable que tenga señales de velocidad regulares en comparación con la FA.

  • Con ecocardiografía transesofágica (ETE), se ha demostrado que las velocidades de flujo de la OI se deprimen inmediatamente después de la cardioversión eléctrica para FA y se recuperan con el tiempo, coincidiendo con una mejoria gradual de la función mecánica auricular expresada por aumentos en la velocidad de flujo A mitral y la contribución auricular porcentual.

  • La evidencia en la recuperación de las velocidades de la OI después de una ablación de venas pulmonares es contradictoria, algunos estudios han demostrado mejoría y otros no.

  • La disfunción de la OI durante la estimulación artificial con marcapasos se asocia con una mayor incidencia de FA y episodios tromboembólicos. Por otro lado, la terapia de resincronización cardíaca puede tener un efecto beneficioso sobre la OI.

  • Independientemente del tamaño de la AI, el tamaño de la AI influye en las velocidades del flujo de la AI. Se observa una relación inversa entre el área del orificio de la AI y la velocidad del flujo de la OI, y esta asociación es independiente de la patología subyacente. La OI con morfología de "ala de pollo" demostró velocidades de flujo de OI más altas en comparación con los subtipos que no son de "ala de pollo".

  • Se ha demostró además que las velocidades de la pared de la OI por TDI se correlacionan negativamente con las dimensiones de la AI y positivamente con las velocidades de la onda e' del anillo mitral, lo que respalda la plausibilidad teórica de que la disfunción diastólica del VI y la presión elevada de la AI pueden contribuir al estancamiento de la sangre intraauricular que conduce a la formación de trombos en pacientes con FA.

  • Para evaluar el riesgo de trombosis auricular con TDI, se ha demostrado que una velocidad de la pared de la OI <10 cm/s es muy específica para la asociación espontánea de ecocontraste en la AI entre pacientes con FA, incluso con puntuaciones bajas de CHADS2. Sin embargo, a diferencia del método Doppler convencional, no existen estándares para evaluar las velocidades de la pared de la OI, incluido dónde colocar el volumen de muestra sobre la pared de la OI y qué ventana cardíaca seleccionar.


Figura 2. Flujos de la OI en pacientes con FA (A y B); flutter auricular (C) y taquicardia atrial (D).


Dr. Benigno Valderrábano Salas Cardiólogo/Ecocardiografista Coordinador del Laboratorio de Ecocardiografía del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias "Ismael Cosío Villegas" Mail: mdvalderrabano@gmail.com Twitter: @MDBeni



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