Tricuspid valve disease and cardiac implantable
electronic devices
En este artículo de revisión desarrollado por electrofisiologos, cardiólogos intervencionistas, especialistas en imagen cardiovascular y cirujanos cardiovasculares se abordan los mecanismos de la insuficiencia tricuspídea asociada/relacionada a dispositivos electrónicos implantables cardiacos (CIED). Además se brindan algoritmos diagnósticos y de tratamiento.
Definiciones:
Insuficiencia tricuspídea asociada a dispositivos electrónicos implantables cardiacos: coexistencia de insuficiencia tricuspídea y un CIED sin mostrar una relación causal con el electrodo de marcapasos o desfibrilador.
Insuficiencia tricuspídea relacionada a dispositivos electrónicos implantables cardiacos: la insuficiencia tricuspídea es ocasionada por la interacción de la válvula tricuspídea con el electrodo de marcapasos o desfibrilador (perforación, adhesión, pinzamiento, laceración, electrodo enredado en aparato subvalvular, etc).
Mecanismos:
Relacionados al implante: Electrodos "enredados" en aparato subvalvular, perforación/laceración de las valvas, pinzamiento o adhesión del electrodo con las valvas.
Relacionados a la estimulación: remodelado ventricular derecho por estimulación apical.
Relacionados al dispositivo: endocarditis/trombosis de electrodos, avulsión de las valvas durante la extracción transvenosa de electrodos, fibrosis de las valvas y aparato subvalvular.
En la figura 3C se ilustra la adhesión de un electrodo de marcapasos con la válvula tricuspídea y el aparato subvalvular.
En la tabla 2 se define y se ejemplifican las diferentes etiologías de la insuficiencia tricuspídea relacionada a CIED. Nótese la importancia del ecocardiograma 3D para su identificación.
Diagnóstico
Ecocardiografía: se recomienda tener un ecocardiograma basal previo al implante de dispositivos con especial enfoque en la función del ventriculo derecho y de la válvula tricuspídea. Se recomienda además dentro de las primeras semanas del implante tener un ecocardiograma completo. En caso de documentar empeoramiento de una insuficiencia tricuspídea el estudio de elección a seguir es el ecocardiograma transesogágico 3D y como alternativa el ecocardiograma transtorácico 3D.
Tomografía: un análisis detallado del anillo tricuspídeo y su relación con los electrodos de marcapasos, así como la identificación de potenciales interacciones de electrodos con valvas es util para determinar el mecanismo de insuficiencia tricuspídea realacionada a CIED. Sin embargo, los electrodos de marcapasos pueden generar artefactos que pueden limitar este método de estudio.
Resonancia magnética: Debe de asegurarse de ser un dispositivo compatible con resonancia. Los artefactos por los electrodos de marcapasos suelen ser problematicos, sin embargo la cuantificación de la insuficiencia tricuspídea, los volúmentes y función del ventrículo derecho son posibles y se indica por este método de estudio cuando la información por ecocardiografía es no concluyente.
Los factores de riesgo para desarrollar insuficiencia tricuspídea relacionada a CIED se ejemplifican en la figura 4
En el documento se proponen como alternativas para respetar la válvula tricúspide en el implante de dispositivos de estimulación el uso de electrodos epicárdicos, la estimulación en el seno coronario o en la cara auricular del haz de His y el uso de marcapasos sin electrodos. En la figura 6 se propone el algoritmo diagnóstico
En las figuras 8 y 9 se presentan las algoritmos de tratamiento
En conclusión, los pacientes con dispositivos electroticos implantables cardiacos tienen mayor riesgo de desarrollar enfermedad valvular tricúspidea, en especial insfuciencia tricuspídea. Por tal motivo se requiere seguimiento con ecocardiografía de manera regular. En caso de que se resarrolle una enfermedad valvular significativa se recomienda referir a un centro con expertos en el tema y que se se realice un abordaje multidisciplinario. La cirugía y las novedosas terapias transcateter trabajan en sinergia para prevenir el daño irreversible al corazón y otros órganos y puede mejorar la calidad de vida y pronóstico de los pacientes.
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