Los criterios ecocardiográficos contemporáneos para clasificar la gravedad de la estenosis aórtica se han mantenido relativamente sin cambios, a pesar de los avances significativos en las técnicas de imágenes no invasivas durante las últimas 2 décadas.
Recientemente, la atención se ha desplazado a la respuesta ventricular a la estenosis aórtica y cómo esto podría cuantificarse. La deformación longitudinal global, calculada semiautomáticamente a partir de imágenes ecocardiográficas bidimensionales estándar, ha sido el foco de una amplia investigación.
La deformación longitudinal global es un marcador sensible de deterioro sutil relacionado con la hipertrofia en la función ventricular izquierda y ha demostrado ser prometedor como un marcador pronóstico relativamente sólido, tanto de forma independiente como cuando se agrega a los sistemas de clasificación de gravedad. En este artículo revisamos la base fisiopatológica que sustenta la utilidad potencial de la deformación longitudinal global en la evaluación de la estenosis aórtica, así como su papel potencial en la cuantificación de la recuperación miocárdica y la discriminación pronóstica después del reemplazo de la válvula aórtica.
La estenosis valvular aórtica reduce progresivamente el área funcional del orificio valvular aórtico, lo que obstruye el flujo de salida del ventrículo izquierdo (VI) y, por lo tanto, aumenta la poscarga. Este estrés biomecánico induce daño miocárdico cascadas de señalización intracelular que conducen a la disminución de señalización de proteínas, generando hipertrofia concentrica.
La evaluación de la deformación del ventrículo izquierdo se emplea normalmente en tres vectores (longitudinal, radial y circunferencial) relacionados con la disposición de las fibras miocárdicas. Las fibras miocárdicas están orientadas longitudinalmente en el subepicardio y el subendocardio; sin embargo, este último es particularmente vulnerable a las enfermedades coronarias y a la isquemia generada por hipertensiòn, generando fibrosis. Por esto la evaluación de la reducción del SLG es una de teoricas ventajas, principalmente cuando existe FEVI conservada.
La utilidad del GLS, depende de su capacidad para predecir eventos clínicamente significativos, como la muerte o la hospitalización por insuficiencia cardíaca, en pacientes con EA grave. De esta manera, podría funcionar como un discriminador viable para determinar la elegibilidad adecuada para la intervención.
Un GLS basal deteriorado se correlacionó con una peor capacidad funcional, incidencia de fibrilación auricular, enfermedad coronaria revascularizada, mayor índice de masa del VI y EA más grave. Se demostró que el GLS deteriorado era un predictor independiente de muerte por cualquier causa (cociente de riesgos = 2,26, P = 0,025), con una peor supervivencia a 5 años en aquellos con GLS deteriorado en comparación con aquellos con GLS normal.
EA asintomática. Según una importante investigación de Pellikka et al., el riesgo de muerte súbita durante la fase asintomática de. EA es bajo (<1%). Sin embargo, el inicio de los síntomas es estereotípicamente inidioso, y a menudo requiere provocación con ejercicio objetivo.
Se ha demostrado que el uso de un umbral convencionalmente aceptado para
deterioro en una población sana (16%) fue un discriminador pronóstico adecuado que superó a la FEVI cuando se agregó a pruebas múltiples.
Identificación del mejor umbral GLS. Para simplificar la integración del GLS en los algoritmos de diagnóstico es fundamental la identificación de un umbral diagnóstico confiable y de importancia pronóstica. La determinación de este valor a partir de la literatura existente es complicada debido a la heterogeneidad en la selección de la población de estudio, la variabilidad de los intervinientes en la medición del GLS y el enfoque metodológico para la determinación del umbral. Por ejemplo, muchos estudios dicotomizan el GLS por debajo o por encima de la mediana del estudio para definir el estado de “deterioro”.
En resumen:
La GLS es un marcador sensible de disfunción del VI mediada por hipertrofia subclínica.
La GLS cuantifica la recuperación funcional del VI después de una intervención.
La GLS supera a la FEVI en la predicción de supervivencia.
La GLS debe tenerse en cuenta en los algoritmos de diagnóstico de la EA.
La remodelación ventricular y el daño cardíaco están actualmente subrepresentados en las pautas actuales para el diagnóstico y tratamiento de la EA, así como en los modelos de riesgo como el Riesgo Predicho de Mortalidad de la Sociedad de Cirujanos Torácicos y los modelos logísticos del Sistema Europeo para la Evaluación del Riesgo Operativo Cardíaco. El sistema de estadificación del daño cardíaco ecocardiográfico descrito recientemente para estratificar el riesgo de los pacientes con EA es un paso importante hacia la inclusión de información funcional significativa dentro de los algoritmos de tratamiento.
El sistema de estadificación del daño cardíaco por ecocardiografía descrito recientemente para estratificar el riesgo de los pacientes con EA es un paso importante hacia la inclusión de información funcional significativa.
La deformación longitudinal global tiene una utilidad específica para cuantificar la función sistólica del VI en pacientes con EA e hipertrofia del VI. Proporciona información pronóstica adicional y puede revelar un deterioro sutil de la función sistólica sin un deterioro evidente de la FEVI por debajo de lo normal. A pesar de esto, la GLS tiene varias limitaciones inherentes que han dificultado su incorporación generalizada en los criterios de diagnóstico y las pautas de tratamiento hasta la fecha. Con un mayor enfoque de investigación en la respuesta del VI a la EA en los últimos tiempos, esta modalidad ecocardiográfica promete ser una herramienta auxiliar para mejorar la fenotipificación del paciente y la predicción de riesgo personalizada.
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