Non-invasive imaging in acute decompensated heart failure with preserved ejection fraction. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2024 Apr 29:zuae041.
La insuficiencia cardíaca (HF, por sus siglas en inglés) sigue siendo la principal causa de hospitalización en personas mayores de 65 años. La proporción de HF con fracción de eyección preservada (HFpEF) ha superado el 50%. La HFpEF se caracteriza por la edad avanzada y múltiples comorbilidades, lo que contribuye a desafíos diagnósticos en entornos de emergencia. Los síntomas van desde disnea al esfuerzo hasta edema bimaleolar leve o incluso edema pulmonar agudo. Es crucial un enfoque diagnóstico preciso y oportuno, especialmente con los avances en el tratamiento personalizado. Las sociedades europeas y americanas recomiendan evaluar rápidamente la probabilidad de HFpEF mediante sistemas de puntuación, utilizando respectivamente el HFA-PEF y el H2FPEF, con la ecocardiografía cardíaca ocupando un papel central en ambos puntajes. Las evaluaciones por ultrasonido deben integrarse en la evaluación clínica para desarrollar estrategias diagnósticas y terapéuticas. Este artículo se centra en el enfoque no invasivo en pacientes con HFpEF sospechada, con énfasis en ultrasonido pulmonar, vascular y cardíaco.
CUADRO CLÍNICO
El diagnóstico de HF requiere la presencia de síntomas y/o signos de HF y evidencia objetiva de disfunción cardíaca. Utilizar solo los síntomas y signos para diagnosticar HF se ve obstaculizado por su sensibilidad y especificidad limitadas. Reconocer que no todos los casos de dificultad respiratoria aguda o edema indican HF es crucial. Otras condiciones no cardíacas, como insuficiencia renal y hepática, anemia y enfermedad pulmonar, pueden imitar los síntomas y son comorbilidades características en pacientes mayores con HFpEF. La congestión continúa siendo la principal causa que motiva a los pacientes con HF (independientemente de la FEVI) a buscar atención de emergencia. Esto puede variar desde una sobrecarga aguda de volumen (por ejemplo, edema pulmonar agudo) hasta la acumulación gradual de de líquidos en escenarios subagudos. Las imágenes no invasivas pueden ayudar a identificar la congestión y aclarar su causa subyacente, teniendo un valor particular en casos de incertidumbre. Un diagnóstico rápido y adecuado de la congestión reduce significativamente el tiempo hasta el inicio de diuréticos, mientras que la etiología también determina el manejo a corto y largo plazo. Sin embargo, la importancia de la historia clínica y el examen físico, incluido un electrocardiograma, sigue siendo fundamental. La Figura 1 muestra un diagrama de flujo propuesto para abordar a pacientes con sospecha de HFpEF descompensada .
Figura 1. Algoritmo para el diagnóstico y abordaje de la HFpEF
ECOCARDIOGRAFÍA
-Evaluación estructural
El ecocardiograma cardíaco focalizado en situaciones potencialmente mortales está principalmente dirigido a identificar condiciones específicas como el taponada cardiaco, el aplanamiento septal interventricular, la patología valvular aguda y/o la función sistólica ventricular izquierda severamente comprometida. Sin embargo, en este contexto, la HFpEF puede pasarse por alto fácilmente, y es importante destacar la importancia de datos adicionales por imagen para su detección (Figura 2). El paso inicial estándar con el ecocardiograma involucra la evaluación de la fracción de eyección del VI como un marcador indirecto de la contractilidad. A pesar de la división arbitraria y debatida dentro del espectro de la insuficiencia cardíaca impuesta por la FEVI, su importancia sigue siendo reconocida como un determinante crucial para lograr un manejo óptimo a largo plazo. En entornos agudos, la presencia de una FEVI preservada puede desviar inadvertidamente a los médicos de hacer un diagnóstico oportuno y preciso de la insuficiencia cardíaca. Sin embargo, es importante darse cuenta de que muchos pacientes con HFpEF muestran anormalidades más sutiles en la función sistólica, especialmente en el acortamiento longitudinal, a pesar de la FEVI preservada, y esto está claramente relacionado con un peor resultado a largo plazo. Aunque se emplea con menos frecuencia en entornos agudos, el strain por speckle tracking ha evolucionado como una herramienta confiable para evaluar la deformación longitudinal global (GLS, por sus siglas en inglés). Este método ofrece información pronóstica, indica posibles etiologías y se realiza fácilmente en máquinas contemporáneas. El GLS reducido se encuentra en el 50-60% de los casos de HFpEF, y los valores absolutos por debajo del 16% sirven como un indicador predictivo de un peor pronóstico. Alternativamente, la función longitudinal del VI se puede evaluar a través de medidas como la velocidad sistólica pico del anillo mitral (S′) utilizando Doppler tisular y la excursión sistólica del plano del anillo mitral (MAPSE) utilizando el modo M. Más allá de la FEVI, se recomienda una evaluación del grosor de las paredes del VI global y regional, teniendo en cuenta el diámetro diastólico final del VI. Los pacientes con HFpEF comúnmente muestran hipertrofia leve a moderada dentro del rango de 11-16 mm, acompañada de remodelación concéntrica, típicamente atribuible a un aumento de la postcarga. Es importante destacar que esto no es un criterio obligatorio para el diagnóstico, ya que se encontró que la pared del VI era normal en el 46% de los pacientes con HFpEF en el ensayo PARAGON-HF. Además, es esencial excluir la enfermedad cardíaca valvular severa, inicialmente mediante Doppler en color e imágenes estructurales en 2D. Es importante tener en cuenta que la FEVI puede (falsamente) estar preservada en el contexto de una regurgitación mitral significativa debido a la reducción de la postcarga. Además, la estructura y función de la aurícula izquierda (AI) deben evaluarse durante el ecocardiograma inicial. Las anormalidades en la función de la AI dentro de la HFpEF son más predictivas de resultados adversos que las del VI. La dilatación de la aurícula izquierda es indicativo de una interacción multifacética que involucra una relajación diastólica prolongada acompañada de presiones elevadas en el VI, comúnmente asociada con fibrilación auricular como comorbilidad, y enfermedad valvular mitral coexistente, con uno de cada cuatro pacientes con HFpEF presentando regurgitación mitral (funcional atrial). Se debe calcular el volumen de la aurícula izquierda en biplano a partir de vistas apicales de cuatro y dos cámaras e indexarlo a la superficie corporal [volumen indexado de la aurícula izquierda (LAVI)]. Los pacientes con HFpEF generalmente presentan LAVI que excede los 34 mL/m2, atribuido a factores como disfunción diastólica, fibrilación auricular y miopatía auricular intrínseca.
Figura 2. Datos ecocardiográficos importantes en la evaluación de la HFpEF
-Evaluación funcional:
La gran mayoría de pacientes con HFpEF descompensada tienen hipertensión pulmonar, que comienza como un resultado pasivo de la elevación de la presión auricular izquierda pero, en muchos pacientes, finalmente conduce a enfermedad vascular pulmonar (EVP), caracterizada por una combinación de remodelación vascular y vasoconstricción que afecta a las venas pulmonares, capilares y arterias pequeñas. La estimación de la presión sistólica pulmonar a través de la ecocardiografía Doppler y la aplicación de la fórmula de Bernoulli son cruciales para el cribado inicial. El desarrollo de EVP se asocia con un mayor riesgo de dilatación y disfunción del ventrículo derecho, regurgitación secundaria de la válvula tricúspide y congestión venosa derecha exagerada. El notch mesosistólico en el espectro Doppler del tracto de salida del ventrículo derecho puede ser valioso para diagnosticar una resistencia pulmonar alta en el contexto de EVP.
Utilizar la ecografía para medir el diámetro del tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI) y su integral de velocidad-tiempo (IVT) facilita cálculos precisos de volumen sistólico y gasto cardíaco. El estado de flujo bajo en el contexto de HFpEF puede surgir una combinación de factores, incluyendo función sistólica longitudinal disminuida, frecuencia cardíaca elevada e impedimento al llenado ventricular. Además, en un ventrículo izquierdo no dilatado, disminuciones sutiles en la FEVI pueden llevar a un gasto cardíaco significativamente deprimido. Un valor de corte propuesto para la IVT del TSVI en HFpEF es de 15.8 cm, sirviendo para identificar pacientes con un mayor riesgo de resultados adversos durante la hospitalización posterior.
Más allá del LAVI, hay un énfasis creciente en la función de la aurícula izquierda. Es importante destacar que esto está intrínsecamente relacionado con la función diastólica y sistólica del VI. La función de la aurícula izquierda se puede evaluar a través de la onda A transmitral o la relación de la onda sistólica/onda diastólica en las venas pulmonares (atenuación sistólica indica sobrecarga de presión en la AI), pero esto no se puede separar de la disfunción diastólica. Un enfoque más completo implica calcular volúmenes a lo largo del ciclo cardíaco, para determinar la FE de la AI o utilizando el strain de la AI. Este último también se recomienda para obtener información sobre las presiones de llenado del VI pero a menudo requiere trabajo adicional de postprocesamiento y es menos aplicable en entornos agudos. En un estudio multicéntrico donde se utilizó la presión de llenado del VI invasiva como referencia, una strain de reservorio de la AI < 18% fue consistente con una presión de llenado del VI elevada con una excelente factibilidad.
Se ha dedicado una gran cantidad de investigación a la cuantificación de la función diastólica del VI, específicamente la rigidez y la complianza ventricular. Sin embargo, la presencia de disfunción diastólica no es específica ni suficiente para diagnosticar HFpEF, lo que resulta en el abandono del término HF diastólica. La evaluación funcional de la función diastólica requiere la integración de múltiples parámetros, el Doppler pulsado transmitral (ondas E y A, tiempo de desaceleración), el movimiento miocárdico a través del Doppler tisular (ondas e′-, s′-, a′-), así como el impacto en la AI, la circulación pulmonar y el corazón derecho. Este enfoque bayesiano es complejo y no se emplea con frecuencia en entornos de emergencia. En escenarios agudos, se pueden priorizar la evaluación de las presiones de llenado del VI sobre la función diastólica (aunque interconectados), ya que lo primero puede afectar significativamente las estrategias de tratamiento agudo. Con este propósito, se compila un resumen de todos los signos ecográficos indicativos de presiones de llenado elevadas en la Tabla 1. Sin embargo, es imperativo contextualizar estos hallazgos dentro de la presentación clínica del paciente, y la probabilidad de presiones de llenado elevadas aumenta proporcionalmente con el número de parámetros anormales presentes. La confiabilidad y utilidad clínica de la ecografía cardíaca para evaluar de manera no invasiva presiones elevadas son notablemente altas, pero no igualan la precisión de los métodos invasivos.
Tabla 1. Datos ecográficos de sobrecarga de presión y/o volumen.
ULTRASONIDO PULMONAR
La aplicación de la ecografía pulmonar a pie de cama del paciente es práctica, rápida y fácil de aprender. Además, los pacientes disneicos pueden someterse a un escaneo en una posición cómoda en 1-5 minutos. Si bien el protocolo principal implica una evaluación de 6-8 regiones, un escaneo rápido de 4 regiones puede ser adecuado en entornos de emergencia (Figura 3). Entre los pacientes con disnea aguda, la ecografía pulmonar ha demostrado una excelente precisión diagnóstica para la insuficiencia cardíaca descompensada, con una sensibilidad del 94-97% y una especificidad del 97%, lo cual se ha mostrado superior tanto a la evaluación clínica como a la radiografía de tórax, incluso cuando hay neumonía superpuesta.
La ecografía pulmonar se basa principalmente en artefactos, con un enfoque central en la pleura. La pleura altamente reflectante que se mueve sincrónicamente con la respiración (deslizamiento pulmonar) da lugar a reverberaciones en espejo, conocidas como líneas A. Estas líneas A se manifiestan como líneas horizontales y paralelas equidistantes entre sí en pulmones aerados normales. Por el contrario, las líneas B muestran alineación vertical y representan artefactos de cola de cometa que surgen de la línea pleural y se extienden hacia el fondo del sector ecográfico. Estos hallazgos sugieren una densidad pulmonar aumentada, es decir, edema y/o acumulación de células inflamatorias, y pueden ocurrir junto con la presencia de líneas A. Una región patológica se identifica por la presencia de tres o más líneas B, y se establece un examen positivo para síndromes intersticiales cuando se observan dos o más áreas positivas de este tipo. El número de líneas B aumenta con la gravedad de la congestión y facilita el seguimiento de la respuesta al tratamiento. Cuando son confluentes, su densidad numérica se puede aproximar evaluando la proporción (%) de espacio que abarcan en la pantalla debajo de la línea pleural, dividido por 10. Por ejemplo, si el 80% del sector debajo de la línea pleural está lleno de líneas B, se cuantificaría convencionalmente como 8 líneas B, hasta un máximo de 10 por zona.
Figura 3 Ultrasonido pulmonar.
Es importante mencionar que los síndromes intersticiales (es decir, líneas B) también pueden resultar de neumonía intersticial, enfermedad pulmonar parenquimatosa difusa y síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) y no indican específicamente insuficiencia cardíaca. Ciertas características ecográficas pueden ayudar a distinguir entre estas diversas causas. Una línea pleural groseramente irregular con distribución parcheada no relacionada con la gravedad de líneas B sugiere SDRA o enfermedad pulmonar intrínseca, mientras que una línea pleural delgada y regular con distribución homogénea de líneas B relacionadas con la gravedad es indicativa de edema pulmonar cardiogénico. Además, el derrame pleural en las zonas dependientes, es decir, la pared lateral y posterior del tórax (por ejemplo, la línea axilar posterior), en el nivel de los ángulos costo-frenicos apoya aún más a la insuficiencia cardíaca como causa de las líneas B.
ULTRASONIDO VASCULAR
En el sistema circulatorio normal, la pulsación en los vasos sanguíneos aumenta a medida que uno se acerca al corazón. El flujo pulsátil dentro de la aorta se amortigua, lo que resulta en un flujo continuo a través de los capilares, facilitando así el intercambio de gases. El retorno venoso en las venas complacientes es inicialmente continuo, pero la pulsación aumenta a medida que uno se acerca a la aurícula derecha debido al impacto de la sístole y la diástole, así como a los cambios respiratorios. Sin embargo, en el contexto de la congestión venosa, los mecanismos reguladores y la complacencia venosa están comprometidos en gran medida, lo que lleva a un aumento de la pulsación venosa. La presión venosa, incluso más que la disminución del gasto cardíaco, es un parámetro hemodinámico crítico que afecta la perfusión de los órganos. Esto ha llevado a la utilización del mapeo del retorno venoso para la clasificación de la congestión mediante imágenes Doppler en la insuficiencia cardíaca (HFpEF y HFrEF). Como guía general, una mayor pulsación en las venas periféricas se correlaciona con una mayor congestión. Se propuso el puntaje Venous Excess UtraSound (VExUS), que puede servir para ayudar tanto en el diagnóstico como en el monitoreo de la insuficiencia cardíaca descompensada. El sistema VExUS tiene cuatro grados basados en los índices de flujo Doppler de las venas hepáticas, renales y porta, además de la evaluación de la vena cava inferior (IVC). Se puede utilizar un transductor convexo o sectorial.
La ecografía de la IVC se utiliza comúnmente para estimar la presión atrial derecha (PAD), aunque la correlación con la cateterización invasiva es modesta y hay limitaciones, por ejemplo, en atletas y pacientes con ventilación mecánica. Un diámetro de la IVC mayor de 21 mm con variación respiratoria reducida (<50%) sugiere una PAD aumentada. Examinar el flujo venoso en las venas hepáticas (HV), junto con la evaluación más estática de la IVC, ofrece información sobre la mecánica de los patrones de llenado del corazón derecho. Además, el patrón de flujo en las venas porta e intra-renales proporciona información sobre la extensión de la transmisión de presión a los órganos periféricos.
Las HV se pueden visualizar fácilmente desde la posición subxifoidea, ya que drenan en la IVC. El flujo normal de las HV es pulsátil debido a su proximidad a la RA y consiste en dos ondas anterógradas (por debajo de la línea base) (S y D) y una onda retrógrada A (por encima de la línea base) debido a la contracción auricular. Al igual que en las venas pulmonares, la onda S normalmente es más grande que la onda D. Con el aumento de la PAD, la onda S se atenúa y se vuelve más pequeña que la onda D a medida que el gradiente de presión entre las HV y la RA se reduce. Un aumento adicional de la PAD puede llevar a la desaparición o inversión de la onda S. Se recomienda registrar simultáneamente un trazo de electrocardiograma junto con la forma de onda de las HV para mejorar la identificación precisa de las ondas.
La visualización de los vasos renales requiere una posición específica, retención de la respiración y, preferiblemente, un transductor de baja frecuencia, lo que lo hace menos práctico en un entorno agudo. Las venas porta (PV) se visualizan posicionando el transductor a lo largo de la línea axilar anterior, inclinando ligeramente el transductor hacia anterior. Son fácilmente distinguibles de las HV debido a la naturaleza ecogénica de las paredes de las PV, el color rojo del flujo (en oposición al color azul en las HV) y su trayectoria de cruce de la IVC. El flujo normal de la vena porta y renal es continuo. El empeoramiento de la congestión venosa resulta en un flujo pulsátil. Estas alteraciones se pueden cuantificar utilizando la fracción de pulsátilidad de la vena porta (PVPF): [(Vmax - Vmin) / Vmax] × 100. Se considera que una fracción de pulsátilidad de la vena porta > 30% es ligeramente anormal, mientras que una PVPF > 50% se considera indicativa de una congestión severa. En pacientes poscirugía cardíaca, un aumento de la PVPF ha demostrado ser el predictor más importante del desarrollo de lesión renal aguda.
La comprensión de las formas de onda venosas es crucial, sin embargo, ciertas condiciones pueden alterarlas de manera independiente, lo que introduce limitaciones en la interpretación. Un aumento de la PVPF puede observarse en individuos delgados y saludables. La cirrosis puede modificar el flujo tanto en las HV como en las PV. La obstrucción uropática y la enfermedad renal crónica pueden afectar el flujo intra-renal. Además, la presencia de enfermedad valvular en cavidades cardiacas derechas y arritmias como la fibrilación auricular complican la interpretación. Es importante destacar que la congestión venosa indicada por el puntaje VExUS puede surgir no solo por sobrecarga de volumen sino también por sobrecarga de presión (por ejemplo, hipertensión pulmonar) o insuficiencia cardíaca derecha (por ejemplo, infarto ventricular derecho). Además del puntaje VExUS, evaluar la vena yugular interna, por ejemplo, durante la inserción de una línea central, puede ser útil. La relación de distensibilidad de la vena yugular (JVD) se define como el diámetro máximo durante la maniobra de Valsalva respecto a su diámetro en reposo (fase de espiración), con valores <4 que indican anormalidad y una congestión severa que potencialmente reduce la relación a <2.
Figura 4. Examen con Doppler de los flujos venosos sistémicos.
IMITADORES DE LA HFpEF
La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada se reconoce como un término general caracterizado por una heterogeneidad significativa en las enfermedades subyacentes, lo que enfatiza la creciente importancia de la fenotipificación meticulosa. Varias enfermedades cardíacas distintas imitan de cerca la fisiología de la HFpEF y requieren intervenciones específicas en cuanto a signos y síntomas. Esto es particularmente pertinente en pacientes más jóvenes (<55 años) sin factores de riesgo como obesidad, diabetes, hipertensión y enfermedades. Se proporciona una visión general de posibles imitadores de la HFpEF en la Tabla 2, acompañada de pistas pertinentes para facilitar el diagnóstico. Esto tiene importancia en entornos agudos, considerando las implicaciones terapéuticas involucradas. Por ejemplo, la identificación de la miocardiopatía hipertrófica requiere vigilancia en el manejo de la obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo, involucrando estrategias como evitar la deshidratación, abstenerse de usar inotrópicos positivos o abstenerse de usar un balón de contrapulsación aórtico en condiciones de deterioro. De manera similar, la sospecha de hipertensión pulmonar precapilar justifica considerar el impacto de los medicamentos administrados en la circulación pulmonar, lo que influye en la selección de vasopresores e inotrópicos. Si bien el enfoque terapéutico va más allá de esta revisión, es crucial tener en cuenta que la imagenología se extiende más allá del diagnóstico, abarcando el tratamiento y la pronosticación a lo largo del continuo de atención al paciente.
Tabla 2. Imitadores de la HFpEF y algunos datos clínicos/ecocardiográficos para distinguirlos de la HFpEF
Dr. Benigno Valderrábano Salas
Cardiólogo/Ecocardiografista
Coordinador del Laboratorio de Ecocardiografía del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias "Ismael Cosío Villegas"
Mail: mdvalderrabano@gmail.com
Twitter: @MDBeni