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RESPUESTA TRIVIA DE LA SEMANA



La respuesta correcta es: letra E tamponade cardiaco.


Debido a que se observo un derrame pericardico severo (Video 1) y un flujo de vena cava superior (VCS) con solo flujo sistólico y ausencia de flujo diastólico, se considero un tamponade cardiaco. Se realizo pericardiocentesis drenando 600 mls.




Imagen 1. Doppler de VCS previo de pericardiocentesis



Posterior a drenarlo se realizo ecocardiograma de control observando ausencia de derrame residual (video 2) y el espectro Doppler de VCS con presencia de onda S y D, con una relacion S>D conservada (Imagen 2).


Video 2. Eje corto posterior a pericardiocentesis



Imagen 2. Doppler de VS posterior a pericardiocentesis



La acumulación de líquido en el pericardio provoca una disminución gradual del flujo diastólico en la vena cava superior (VCS). El taponamiento cardíaco se asocia con disminución en la velocidad de la onda D (velocidad máxima promedio, 9 cm/seg), típicamente en el primer ciclo cardíaco espiratorio (Figura 1E).


Figura 1. Cambios en el Doppler de VCS en pericarditis constrictiva (A-D) y tamponade (E).


En una etapa más avanzada, la onda D ya no es evidente, lo que corresponde a una ausencia del descenso Y en la aurícula derecha, como el caso clínico de esta trivia de la semana.


El desarrollo de un patrón S<D en el Doppler de la VCS después de una pericardiocentesis exitosa debe hacer sospechar de una pericarditis efusiva-constrictiva.

En la constricción pericárdica, el llenado ventricular temprano se conserva y es rápido, pero termina abruptamente tan pronto como se alcanza la presión intrapericárdica máxima, lo que da como resultado que se observan ondas sistólica (S) y diastólica (D), aunque la onda D tiene una pendiente de desaceleración pronunciada, que refleja el rápido descenso Y observado en el registro del pulso venosos yugular (Imagen 3). En el caso de este paciente al drenar el derrame pericardico no se observaron estos cambios y se conservo una relación S>D normal (imagen 2).


Imagen 3.


En el caso de una obstrucción del flujo en la VCS se manifiesta en los casos leves como un aumento en las velocidades máximas de las ondas S y D, en caso de una obstrucción severa se observa una muesca mesosistólica de la onda S proximal al sitio de la obstrucción y/o un flujo anterogrado monofásico (onda S aislada con muesca) (Figura 3).


En una insuficiencia tricuspidea severa se observa inversión del flujo sistólico (Figura 3).


En el caso de una miocardiopatia restrictiva un hallazgo común en el Doppler de la VCS es una onda S reducida o ausente, probablemente una manifestación de una función longitudinal del VD reducida y/o coexistencia de fibrilación auricular. Un ventrículo derecho con mala distensibilidad no puede acomodar el retorno venoso aumentado asociado con la inspiración sin un aumento en la presión de llenado. Este fenómeno conduce a ondas diastólicas reversas exageradas en la VCS que se desarrollan o se vuelven más prominentes durante la inspiración o comienzan antes durante la inspiración (Figura 2).


Figura 2. Doppler de VCS en miocardiopatia restrictiva.


Y por ultimo en caso de disfunción sistólica del VD se observa una inversión de la onda sistólica y diastólica, con un patrón S<D o en casos severo un onda S reversa, ya que como recordamos la onda S de la VCS se origina tanto por la relajación auricular como por el desplazamiento longitudinal del anillo tricuspideo, este ultimo reducido por la disfunción sistólica (Figura 3).


Se recomienda revisar el articulo previamente publicado en este blog sobre la revisión de los cambios en el Doppler de la VCS en las diferentes enfermedades (Imagen 3) en el siguiente link: https://www.sonecom.net/post/imagen-por-usg-de-la-vena-cava-


Figura 3. Patrón Doppler de la vena cava superior en diferentes enfermedades.



Caso tomado de:

1.Shah BN, Rakhit DJ Changes in the venous pulse waveform in pericardial effusion revealed by Doppler echocardiography of the superior vena cava. Echo Res Pract. 2017 Dec; 4(4): I17–I18. https://echo.biomedcentral.com/articles/10.1530/ERP-17-0025


Dr. Benigno Valderrábano Salas

Cardiólogo/Ecocardiografista

Coordinador del Laboratorio de Ecocardiografía del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias "Ismael Cosío Villegas"

Twitter: @MDBeni

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